嗜鉻細胞瘤病人的護理護理業(yè)務查房2011年11月CompanyLogo病情簡介病因病理臨床表現功能性健康型態(tài)治療及用藥指導心理護理及飲食指導一般護理手術護理健康指導CompanyLogo病情簡介基本資料：現病史：既往史：實驗室檢驗，輔助檢查CompanyLogo病理嗜鉻細胞瘤位于腎上腺者約占80%～90%，大多為單側性，少數為雙側性或一側腎上腺瘤與另一側腎上腺外瘤并存。多發(fā)性嗜鉻細胞瘤較多見于兒童和家族性患者，多認為是常染色體顯性遺傳。嗜鉻細胞瘤大多為良性，包膜多較完整。表面光滑，棕紅色。切面呈顆粒狀，瘤中有囊樣變及出血，細胞為多邊形及菱形。惡性嗜鉻細胞瘤占10%，惡性腫瘤的診斷為包膜浸潤，血管內有癌栓，或有遠處轉移。

CompanyLogo臨床表現本病的臨床表現差異甚大：從毫無任何癥狀和體征至突然發(fā)生心衰、腦出血或惡性高血壓等表現。本病的臨床表現主要是由于腫瘤陣發(fā)性或持續(xù)性釋放大量兒茶酚胺于血，作用于腎上腺能受體，出現以心血管癥狀為主的癥狀和體征。CompanyLogo心血管系統(tǒng)表現

高血壓為本病主要和特征性表現，發(fā)生率超過90%，可呈間歇性或持續(xù)性，約各占一半。典型病例常表現為血壓的不穩(wěn)定和陣發(fā)性發(fā)作，常表現為血壓突然升高，（可達200~300/130~180mmHg），伴劇烈頭痛，常呈猛烈的敲打性，全身大汗淋漓，心悸、心動過速、心律失常、心前區(qū)及上腹部緊迫感、疼痛感，焦慮、恐懼或有瀕臨死亡之感，皮膚蒼白，惡心，嘔吐，腹痛或胸痛，視力模糊，復視，嚴重者可致急性左心衰竭或心腦血管意外。CompanyLogo低血壓、休克本病可發(fā)生低血壓甚至休克；或高血壓和低血壓交替出現。血壓的升高、正常甚至降低，心率和交感神經系統(tǒng)活性的改變，可能與腫瘤釋放的縮血管物質和擴血管物質，有效血容量的改變，受體下調等綜合因素所造成。心臟表現大量兒茶酚胺可致兒茶酚胺性心臟病，可出現心律不齊，如過早搏動，陣發(fā)性心動過速，心室纖顫。部分病例可致心肌退行性變、壞死、言行改變等心肌損害而發(fā)生心力衰竭。長期、持續(xù)的高血壓可致左心肥厚，心臟擴大，心力衰竭。CompanyLogo代謝紊亂基礎代謝率增高高水平的腎上腺素作用于中樞神經系統(tǒng)，尤其是交感神經系統(tǒng)而使耗氧量增加，基礎代謝率增高可致發(fā)熱、消瘦。糖代謝紊亂肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量降低，肝糖異生增加，血糖升高及尿糖。脂代謝紊亂大量兒茶酚胺可加速脂肪分解，使血游離脂肪酸增高而致高脂血癥。電解質紊亂少數病例可因大量兒茶酚胺，促使血鉀進入細胞內及腎素和醛固酮分泌增加，排鉀過多而出現低鉀血癥。CompanyLogo其他臨床表現

消化系統(tǒng)可表現為腸壞死，出血或穿孔。泌尿系統(tǒng)病情重而持久者可致腎功能衰退。血液系統(tǒng)在大量腎上腺素的作用下，血細胞發(fā)生重新分布，使外周血中白細胞增多，有時紅細胞也可增多。CompanyLogo角色—關系型態(tài)：性—生殖型態(tài)：應對—應激耐受型態(tài)：價值—信仰型態(tài)：CompanyLogo治療及用藥藥物治療：大多數嗜鉻細胞瘤為良性，手術切除可以得到根治，不能耐受手術才長期應用內科藥物治療。手術前應采用a受體阻滯劑使血壓下降，減輕心臟負擔。手術治療：切除嗜鉻細胞瘤的手術有一定的危險性。在接觸腫瘤時，可出現急驟血壓升高和心律失常。嗜鉻細胞瘤切除后，血壓多能恢復正常，但在手術后第1周，血壓仍可偏高，同時尿、血兒茶酚胺也可偏高。因此在手術后1個月左右，根據血壓狀態(tài)和血、尿兒茶酚胺，方能更準確地判斷治療效果。小部分患者手術后仍有高血壓，可能因合并原發(fā)性高血壓，或兒茶酚胺長期增多損傷血管所致。CompanyLogo并發(fā)癥的治療

當病人發(fā)生高血壓危象時，應立即予以搶救，主要措施有：吸氧；立即給予酚妥拉明靜脈滴注，同時嚴密觀察血壓變化；有心律失常、心力衰竭者應作相應處理。CompanyLogo硝苯地平屬于鈣拮抗劑,主要通過擴張動脈降低血壓。此類藥物分為短效(如心痛定)、中效(如尼群地平)、長效(如氨氯地平,左旋氨氯地平即施慧達)。目前認為短效鈣拮抗劑不宜多用于高血壓病人,因為可能造成血壓波動過大,引起心臟血管損害。禁忌癥:心臟傳導阻滯和心力衰竭者非二氫吡碇類鈣拮抗劑禁用。常見副作用:頭昏頭脹,頭痛,面部潮紅,下肢水腫等。特點：降壓作用強,長效制劑及其他藥物的控釋片或緩釋片作用持久?？梢悦咳辗靡淮?維持24小時以上。CompanyLogo倍他洛克

此類藥物可以阻滯腎上腺素受體,減少交感神經興奮,減慢心率。不僅可以降低血壓,還可改善心慌、頭痛等癥狀。最常用的有倍他洛克(美托洛爾)、心得安(普萘洛爾)。心得安目前已很少用于治療高血壓。禁忌證:哮喘,Ⅱ-Ⅲ度房室傳導阻滯,周圍血管病。常見副作用:引起支氣管痙攣,心率過慢(<50次/分),心功能抑制,乏力等。高甘油三脂血癥及Ⅰ型糖尿病慎用。CompanyLogo心理護理嗜鉻細胞瘤由于自身的病理生理特點，腫瘤組織分泌大量的去甲腺上腺素和腎上腺素，在這些物資作用下病人經常處于精神緊張，煩躁不安，易激動的狀態(tài)，再加上對自身疾病缺乏了解，對手術的恐懼更加容易產生緊張、易激動等情緒變化，而導致血壓升高病情加重，甚至誘發(fā)高血壓危象大大增加了手術的危險性，因此必須加強心理護理。CompanyLogo生活飲食護理病人因長期代謝紊亂、體質虛弱應根據病人不同的身體狀況制定合理的飲食計劃。給予高蛋白、高熱量、高維生素的營養(yǎng)飲食，糾正水電解質紊亂，增加機體抵抗力，提高手術耐受力。在生活中避免一切可能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生的因素和不良刺激，如情緒激動、過飽、勞累、飲酒、用力排便等，囑咐病人勿觸及腫瘤部位以減少血壓波動，三餐不易過飽，要保持大便通暢，必要時使用大便軟化劑并預防墜床跌傷。CompanyLogo一般護理病情觀察密切觀察血壓變化，注意陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、或高血壓和低血壓交替出現，或陣發(fā)性低血壓、休克等病情變化，定時量血壓并做好記錄，測量時應固定使用同一血壓計，矚病人采用病人體位，并盡可能做到同一人進行測量。觀察有無頭痛及頭痛的程度、持續(xù)時間，是否有其他伴隨癥狀。觀察病人發(fā)病是否有誘發(fā)因數有關。記錄液體出入量，監(jiān)測病人水、電解質變化

CompanyLogo高血壓的護理膀胱排空時刺激兒茶酚胺大量分泌，使血壓急劇上升，因此患者排尿時要有專人陪護，經常巡視病房，密切注意患者的血壓變化，確定患者的血壓類型，有助于掌握病情。為了克服動脈擴充血容量的方法，使血壓保持在穩(wěn)定狀態(tài)，減少了術后并發(fā)癥的發(fā)生。加強巡視，及時發(fā)現血壓變化情況，無發(fā)生高血壓危象及高血壓腦病。

CompanyLogo潛在并發(fā)癥高血壓危象

病情監(jiān)測：評估病人有無劇烈頭痛、面色蒼白、大汗淋漓、惡心、嘔吐、視力模糊、復視等高血壓危象表現，是否出現心力衰竭和高血壓腦病的癥狀和體征。CompanyLogo急救配合與護理主要措施臥床休息，吸氧，抬高床頭以減輕腦水腫，加用床欄以防病人因躁動而墜床。按醫(yī)囑給與快速降壓藥物如酚妥拉明等。持續(xù)心電、血壓監(jiān)測，每15分鐘記錄1次測量結果。因情緒激動、焦慮不安可加劇血壓的升高，應專人護理。及時安撫病人，告知頭痛及其他不適癥狀可隨藥物的起效而得到控制，使病人安靜。若有心律失常、心力衰竭、高血壓病和肺部感染者，協(xié)助醫(yī)生處理并給予相應的護理。

CompanyLogo感染的觀察和護理術后3d內體溫在38.0℃以下,常是吸收熱所致。當>38.0℃并逐漸升高時,要注意尋找病因。如傷口紅腫可給予對癥治療,有波動感或有膿液溢出時,可拆除部分縫線進行引流?；颊呖人钥忍?出現肺部感染時,要根據痰液細菌培養(yǎng)及藥敏試驗結果,選擇敏感抗生素,同時給予祛痰藥或進行霧化液吸入,鼓勵咳痰并協(xié)助排痰。臥床期間注意檢查骶尾部和骨隆突處有無紅腫,勤按摩,勤翻身,以防褥瘡發(fā)生。CompanyLogo腹脹的預防和護理患者術后臥床時間長,胃腸蠕動慢及禁食水引起的低鉀性腸麻痹,患者容易出現腹脹。腹脹可以使患者情緒低落,使傷口張力增高,影響傷口愈合。鼓勵患者在床上活動,促進排氣、排便,防治腹脹。嚴密觀察胃引流管是否通暢,引流液的量及性質,防止出現上消化道出血。CompanyLogo健康指導一護理評估根據病人的癥狀和體征評估病人嗜鉻細胞瘤疾病情況；根據高血壓程度評估心腦肺受累的情況，出現異常即為病人測血壓并記錄；根據全身狀況評估耐受手術的程度；根據病人陣發(fā)性高血壓發(fā)作的誘因，評估發(fā)作的強度及頻率；評估病人情緒，判斷有無興奮、激動的心理因素及焦慮程度；評估病人出汗情況，判斷基礎代謝情況。CompanyLogo

健康教育計劃表

時間宣教內容入院當天入院介紹，環(huán)境作息時間，有關制度，主管醫(yī)師責任護士，注意事項各種檢查前檢查的目的，注意事項入院第一天有關疾病的教育，用藥知識術前第一天術前宣教術中配合，術后注意事項術后遵醫(yī)囑用藥，用藥注意事項，各種管道的管理出院指導飲食要求，服藥指導，隨診時間注意事項CompanyLogo疾病知識教育告知患者情緒變化，過度疲勞，腹壓增高，刺激擠壓瘤體，體位改變，持重物，咳嗽，饑餓，排尿，降壓藥物服用不當，都是高血壓危象發(fā)生的誘因。平時細心觀察高血壓危象的發(fā)作特點和癥狀，協(xié)助病人尋找誘因，并制訂預防護理對策。囑病人在服用降壓藥后1h內應臥床休息。告訴病人腫瘤所在部位，對腫瘤較大的病人避免劇烈運動或較大幅度的體位改變，一旦在起床和站立時出現頭暈，應緩慢坐下或躺下休息，以減少血壓驟升。對夜間血壓仍偏高或血壓控制效果欠佳的病人，囑其在床邊小便，以防止排尿中血壓突然加劇上升導致暈厥。CompanyLogo幫助患者提高自我保護意識，減少意外和并發(fā)癥的發(fā)生，防止外傷，注意衛(wèi)生，預防感染。避免不良機械刺激，對瘤體較大的患者，尤其腹主動脈分叉處及膀胱等處的嗜鉻細胞瘤進行體檢護理操作時，避免刺激腫瘤區(qū)。對膀胱嗜鉻細胞瘤患者要求不憋尿，排尿時有家屬或護士陪伴，防止排尿過程中突發(fā)高血壓危象。便秘患者及時給予治療，避免腹壓增加誘發(fā)高血壓發(fā)作。CompanyLogo血壓監(jiān)測的指導

告知患者或家屬正確測量血壓的方法，講解測血壓的注意事項如定時間定體位定部位定血壓計。根據血壓情況作為選擇藥物和增減藥物劑量的參考依據。陣發(fā)性高血壓患者血壓變化很快，隨時監(jiān)測血壓情況對患者的病情觀察尤為重要。患者因體位變化而出現血壓急劇波動時，要積極處理并告知患者相關知識及預防辦法從而消除或減輕危險因素。CompanyLogo出院指導

保持生活規(guī)律，情緒樂觀，睡眠充足和適宜的體育鍛煉，提供良好的休養(yǎng)環(huán)境。囑病人隨身攜帶識別卡，以便發(fā)生緊急情況時能得到及時處理。告知病人當雙側腎上腺切除后，需終身應用激素替代治療，說明藥物的作用，服藥時間劑量過量或不足的征象，常見的不良反應。