一例心衰患者的麻醉處理病例介紹患者男性，58歲，身高172cm，體重75kg主訴：雙側腹股溝不可復性腫物10年，右側不能回納伴腹痛7小時于2013-04-0622:23入院既往史：既往9年前因腹外傷行“腸修補術”，“冠心病”病史4年，規(guī)律口服藥物治療，否認“高血壓病”、“糖尿病”等病史入院查體T:36.3℃,P:87次/分，Bp:121/86mmHg肺：雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音心臟：叩心界向兩側擴大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及Ⅲ/6級收縮期吹風樣雜音腹：腹部正中可見長約11cm縱行手術瘢痕，下腹壓痛，以左下腹為重四肢：雙下肢未見明顯水腫輔助檢查血常規(guī)：WBC9.30×10?9/LRBC

4.97×10?9/LHGB143.1×10?9/LHct0.432PLT138×10?9/L電解質：Na+131mmol/LK+3.9mmol/L出凝血時間：PT16.1

APTT42.8INR1.6心衰標志物

BNP：848pg/mL心梗三項：未見異常初步診斷1.右側腹股溝嵌頓疝，左側腹股溝斜疝2.冠心病缺血性心肌病全心衰心功能Ⅲ級3.腸破裂修補術后會診意見病情變化患者于2013-04-23晨起大便后自覺左側腹股溝有內(nèi)容物脫出，無劇烈疼痛，未予重視，于18:00訴左側腹股溝區(qū)疼痛，體溫達39.3℃查腹股溝區(qū)超聲示：左側腹股溝不均質回聲包塊（考慮疝，疝內(nèi)容物為腸管？），右側腹股溝區(qū)囊實性包塊伴機化外科會診：左側腹股溝嵌頓疝，且嵌頓時間超過8小時，存在絞窄疝的可能，建議行急診手術治療術前輔助檢查血常規(guī)：WBC14.29×10?9/LRBC4.81×10?9/LHGB144.7×10?9/LHct0.422PLT138×10?9/L尿常規(guī)：GLU-PRO+KET-出凝血時間：PT12.1

APTT31.5INR1.21電解質：Na+139mmol/LK+4.3mmol/L肝腎功能：BUN10.8GLU6.94CT:兩側少量胸腔積液，胸膜增厚心影增大，心包少量積液討論對于此患者如何評估該患者心臟功能？如何制定麻醉計劃？（麻醉方式及藥物的選擇等）心力衰竭心力衰竭是指心臟功能因急性或慢性病變而引起心排出量降低，導致組織灌注不足，不能滿足全身氧代謝需求的臨床綜合征原因:①心梗心肌炎②后負荷↑高血壓二尖瓣與主動脈瓣狹窄③前負荷↑二尖與主動脈瓣關閉不全輸液↑④心包填塞⑤肺部疾病心力衰竭—臨床表現(xiàn)勞力性呼吸困難(體力活動受限)夜間發(fā)作性呼吸困難、端坐呼吸等頸靜脈充盈，發(fā)紺，靜脈壓增高肝臟腫大、腹水、雙下肢水腫X光片顯示右心擴大客觀證據(jù)：EF<0.5orE/A<1心力衰竭—治療糾正基礎病因誘發(fā)因素高濃度吸氧PEEP3－10鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減少氧耗咪唑＋嗎啡減輕心臟負荷利尿擴張血管增加心肌收縮力激素心功能分級Ⅰ級：為體力活動不受限，無癥狀，日?；顒硬灰鹌７?、心悸和呼吸困難等Ⅱ級：為日常活動輕度受限，且可出現(xiàn)疲勞、心悸、呼吸困難或心絞痛，但休息后感舒適Ⅲ級：為體力活動顯著受限，輕度活動即出現(xiàn)癥狀，但休息后尚感舒適Ⅳ級：為休息時也出現(xiàn)心功能不全癥狀或心絞痛綜合征，任何體力活動將會增加不適感體能評估（MET,MetabolicEquivalent）1MET

生活能否自理4METs

爬山，登樓

吃穿、自己上衛(wèi)生間

平地走6.4km/hr

平地走1~2個街區(qū)

短距離跑

每小時走3.2~4.8km

做重家務活，擦地板或搬動重家俱

能否做輕度家庭勞動，如吸塵或清洗工作

參加娛樂活動如打高爾夫、跳舞、打雙人網(wǎng)球、打籃球和踢足球4METs10METs參加劇烈運動如游泳、單打網(wǎng)球、踢足球、籃球、滑雪Goldman多因素心臟危險指數(shù)（1977年）病史心肌梗死<6月10年齡>70歲5體檢第3心音，頸靜脈怒張等心衰表現(xiàn)11主動脈瓣狹窄3ECG非竇性節(jié)律，房性節(jié)律7持續(xù)室早>5次/min7其它一般情況差3腹腔、胸腔和主動脈手術3急診手術4術前評估----心臟危險指數(shù)心功能分級與心臟危險因素記分對圍術期心臟并發(fā)癥及心臟原因死亡的關系

心功能分級Goldman’s計分

心因死亡(%)危及生命的并發(fā)癥*(%)Ⅰ0~50.20.7Ⅱ6~122.05.0Ⅲ13~252.011.0Ⅳ≥2656.022.0心臟病人進行非心臟手術圍手術期心血管評估指南麻醉選擇的原則止痛完善不明顯影響心血管系統(tǒng)的代償能力對心肌收縮力無明顯的抑制保持循環(huán)穩(wěn)定不促使心律失常發(fā)生和增加心肌氧耗量麻醉選擇并不影響最終的結局。但是合理的麻醉選擇使麻醉管理簡單和方便Theskill&experienceoftheanesthesiologist,includingtheabilitytomonitorhemodynamics&respondquickly,arefarmoreimportantthanthespecificagentused.麻醉選擇的原則心肌缺血心肌氧供減少心肌氧耗增加冠脈血流減少血液攜氧量減少心動過速舒張壓過低前負荷增加低碳酸血癥冠狀動脈痙攣貧血低碳酸血癥2,3DPG減少心動過速心肌收縮力增強心室壁張力增加心臟后負荷增加心臟前負荷增加吸入麻醉藥與心肌保護——心臟手術meta-analysis1YuCH,BeattieWS:CanJAnaesth2006;53:906-918.

吸入麻醉藥與心肌保護——心臟手術meta-analysis2LandoniG,etal.JCardiothoracVascAnesth2007;21:502-11.2007ACC/AHA指南使用吸入麻醉劑ClassⅡa（建議-canbebeneficial）LevelB對存在心肌缺血風險病人在接受非心臟手術時，如果血流動力學穩(wěn)定，使用吸入麻醉劑維持全身麻醉可能有益。2007ACC/AHA指南圍手術期低體溫300例患者行基本外科手術隨機,雙盲,隨機分為常規(guī)護理或額外保持體溫組FrankSMetal,JAMA1997;227(14)術后監(jiān)測ST段監(jiān)測術后心肌缺血不能被識別多數(shù)AMI是NSTEMI發(fā)生在術后24hr<50%病人主訴胸痛ST段監(jiān)測術后監(jiān)測心肌酶監(jiān)測

cTnI或者cTnT術后監(jiān)測治療貧血術前貧血和并發(fā)癥(心血管并發(fā)癥,感染,死亡率)有直接關系,尤其是已知冠心病患者血紅蛋白降低,死亡率增加,尤其是合并心血管疾病者對于冠心病病人，紅細胞壓積（Hct）應該維持在30%以上術前血紅蛋白與死亡率Carson,etal.Lancet.1996;348:1055-60未治療的貧血麻醉前準備1、術前積極強心、擴管、利尿治療，以及可能改善病人心功能，降低肺血管系統(tǒng)充血，降低肺動脈壓2、注意電解質，特別是血鉀、鎂濃度；血清鉀＞4mmol／L3、術前用藥應在手術室必要的監(jiān)測下給予4麻醉前準備好可能用到的設備和藥物麻醉計劃麻醉方式：氣管內(nèi)插管全麻誘導方式：靜脈誘導，選擇芬太尼、依托咪酯、順式阿曲庫銨麻醉維持：瑞芬太尼，七氟烷監(jiān)測指標：ECG、SpO2、有創(chuàng)BP、CVP、CO、CI、SV、SVV、尿量、血氣分析等麻醉過程血氣分析CO監(jiān)測手術時間2小時20分鐘術中尿量200ml輸液：萬汶500ml，平衡液500ml術后情況――2013-04-24入ICU后HR:96次/分，Bp:116/61mmHg復查心臟超聲示：EF38%，全心增大，合并二、三尖瓣中量返流；左室壁彌漫性運動減低左心收縮、舒張功能中度減低，心包積液（少量）肺動脈壓中度增高，肺動脈瓣少量返流―符合擴張型心肌病樣表現(xiàn)，考慮冠心病，心衰主動脈瓣增厚合并微量返流術后情況2013-04-25復查血氣PH:7.4PO2119.4PCO231.3BE-4.7于16:10拔出氣管導管2013-04-26

13:20患者出現(xiàn)胸悶、胸疼、大汗，給予嗎啡、速尿硝酸甘油對癥處理后癥狀逐漸緩解復查肌紅蛋白65.2ng/mL，心肌鈣蛋白12.82ng/mL術后情況2013-04-27復查心臟超聲示：EF27%，全心增大，左