泌尿外科微創(chuàng)手術(shǒushù)的配合

手術室李柯

2016.10.4第一頁，共35頁。什么(shénme)是微創(chuàng)技術？它被喻為21世紀外科發(fā)展方向之一，是電子顯示系統(tǒng)與高科技手術器械以及(yǐjí)傳統(tǒng)外科手術相結合的前沿技術。微創(chuàng)手術與傳統(tǒng)手術相比，無疑是革命性的進步。

隨著科學技術的發(fā)展進步，“微創(chuàng)”這一概念已深入到外科手術的各種領域，如普外、泌尿外科、骨科，腦外科，手術方式多種多樣。

微創(chuàng)手術器械的應用，改變了傳統(tǒng)手術的方式。給醫(yī)生操作手術帶來便利的同時，帶給患者較小的手術損傷。傳統(tǒng)手術是開放手術，而微創(chuàng)手術操作時在電視屏幕上所看到的影像比實際清晰放大了數(shù)倍，大大地減少了手術的盲目性，可以診斷和治療同時進行。

第二頁，共35頁。第三頁，共35頁。泌尿外科內(nèi)腔(nèiqiānɡ)鏡應用種類膀胱尿道(niàodào)鏡的應用經(jīng)尿道(niàodào)輸尿管鏡的應用經(jīng)皮腎鏡的應用第四頁，共35頁。膀胱尿道(niàodào)鏡的應用膀胱尿道鏡種類硬性膀胱尿道鏡切除鏡，如電切鏡經(jīng)尿道碎石設備，如大力(dàlì)鉗可彎性膀胱尿道鏡活體鉗鏡膀胱尿道鏡運用(yùnyòng)膀胱鏡檢查膀胱鏡下取組織活檢膀胱鏡下異物取出術經(jīng)尿道前列腺電切術經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術經(jīng)尿道膀胱結石大力鉗碎石術第五頁，共35頁。泌尿外科微創(chuàng)手術(shǒushù)常用設備第六頁，共35頁。第七頁，共35頁。第八頁，共35頁。第九頁，共35頁。經(jīng)尿道(niàodào)前列腺電切術（TURP）簡介：經(jīng)尿道電切技術始于20世紀30年代，隨著經(jīng)尿道電切設備的不斷改進及術者技術的進步和經(jīng)驗的積累，經(jīng)尿道前列腺電切術（TURP）逐漸在泌尿外科領域廣泛應用，目前已經(jīng)(yǐjing)成為良性前列腺增生（BPH）手術治療的金標準。TURP由于對患者手術創(chuàng)傷小、術后病人恢復快，已被廣泛應用于臨床，成為治療BPH的首選術式。第十頁，共35頁。經(jīng)尿道(niàodào)前列腺電切術（TURP）適應癥：良性前列腺增生癥保守治療效果不佳，需行外科手術前列腺切除的患者。禁忌癥：1）全身性疾病：嚴重高血壓、心功能不全、肺功能不全、肝腎功能異常、全身出血性疾病、嚴重糖尿病等2）局部病變：急性泌尿系統(tǒng)感染、嚴重尿道狹窄經(jīng)擴張后電切鏡無法(wúfǎ)置入者、合并體積較大呈浸潤性生長的的膀胱腫瘤者、應做根治手術的前列腺癌、無法(wúfǎ)擺截石位的患者。3）前列腺體積較大不是TURP絕對禁忌癥：對80-100g以上的前列腺建議開放手術。方法(fāngfǎ)：1）確定標志點：遠端標志點-精阜；近端標志點-膀胱頸第十一頁，共35頁。2）切除前列腺腺體的主體部分，一般切至前列腺包膜。3）前列腺尖部切除，此部分切除時須格外(géwài)注意，避免損傷尿道外括約肌前列腺體切除(qiēchú)前列腺尖部組織(zǔzhī)4）結束電切，將切除組織沖出，再次止血，留置F20-22三腔尿管。第十二頁，共35頁。術后護理：1）留置F20~22三腔導尿管，氣囊注入30~40mL鹽水，適當牽拉，達到壓迫止血目的。2）持續(xù)膀胱沖洗：生理鹽水持續(xù)沖洗膀胱，根據(jù)回流液顏顏色調(diào)整沖洗速度至回流液顏色較清。一般沖洗1-2天。3）經(jīng)常行尿道口護理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道口清潔。4）囑咐患者多飲水，術后一周拔除導尿管，如無特殊(tèshū)次日即可出院。出院醫(yī)囑：1）多飲水。2）1~2月內(nèi)避免劇烈體力勞動。3）2個月內(nèi)不要騎自行車，禁忌飲酒。4）加強營養(yǎng)，保持(bǎochí)大便通暢。第十三頁，共35頁。輸尿管鏡的應用(yìngyòng)輸尿管鏡的種類(zhǒnglèi)硬性輸尿管鏡輸尿管軟鏡輸尿管鏡的運用輸尿管鏡探查輸尿管鏡下碎石取石術輸尿管鏡取活檢(huójiǎn)、電灼、腫瘤切除術第十四頁，共35頁。方法：1）經(jīng)尿道置入導絲至患側輸尿管。2）沿著導絲置入輸尿管鏡，找到結石。3）經(jīng)輸尿管鏡工作通道(tōngdào)置入鈥激光光纖。4）光纖對準結石擊碎結石，并取出結石。5）經(jīng)輸尿管鏡置入雙J管一根。6）留置導尿。第十五頁，共35頁。術后護理：1）留置F16導尿管1~2天。2）經(jīng)常行尿道口護理，碘伏清洗尿道口分泌物，保持尿道清潔。3）囑咐患者多飲水，觀察尿色變化，術后1~2天拔除尿管出院醫(yī)囑：1）多飲水。2）1月內(nèi)避免劇烈(jùliè)體力勞動。3）術后一個月來院復診，并拔除雙J管。第十六頁，共35頁。經(jīng)皮腎鏡的應用(yìngyòng)概念：經(jīng)過腰背部皮膚穿刺到達腎盂，再經(jīng)此通道放入腎鏡，進行腎臟和部分(bùfen)上端輸尿管疾病的診斷和治療經(jīng)皮腎鏡運用經(jīng)皮腎鏡檢查經(jīng)皮腎鏡碎石取石術經(jīng)皮腎盂輸尿管連接處狹窄切開術經(jīng)皮腎鏡異物取出術經(jīng)皮腎盂腎盞腫瘤治療第十七頁，共35頁。經(jīng)皮腎鏡碎石(suìshí)取石術（PCNL）簡介：經(jīng)皮腎鏡手開始(kāishǐ)于20世紀40年代，20世紀80年代以來，隨著放射、超聲和CT等技術的廣泛開展，腔內(nèi)設備不斷改進，超聲碎石、氣壓彈道碎石、鈥激光碎石等腔內(nèi)碎石器的應用，建立經(jīng)皮腎通道技術的不斷提升，臨床經(jīng)驗的積累，使治療成功率不斷提升，并發(fā)癥減少，手術范圍不斷擴大，除了簡單的腎及上尿路結石，開放手術難以處理的鹿角狀腎結石、手術后殘留結石均可通過經(jīng)皮腎鏡取石術（PCNL）處理。第十八頁，共35頁。適應癥：1）輸尿管上段結石，經(jīng)體外沖擊波碎石效果不佳。2）腎臟(shènzàng)結石：a）主要適用于取出大于2cm腎結石，尤其是鑄型結石；b）復雜腎結石、有癥狀的腎盞憩室結石、腎內(nèi)型腎盂合并連接部狹窄的結石等；c）胱氨酸結石等；禁忌癥：1）全身性疾病：嚴重高血壓、心功能不全、肺功能不全、肝腎功能異常、全身出血性疾病、嚴重糖尿病等。2）局部病變：急性泌尿系統(tǒng)感染。第十九頁，共35頁。方法：1）取截石位，經(jīng)尿道患側輸尿管置入輸尿管導管至腎盂并固定。2）留置導尿，開放尿袋。3）取俯臥位，B超引導下穿刺、擴張，建立經(jīng)皮腎通道。4）置入輸尿管腎鏡，直視(zhíshì)下激光擊碎結石，并沖出。5）檢查各個腎盞，防止結石殘留。6）經(jīng)輸尿管鏡輸尿管內(nèi)置入雙J管一根。7）留置腎造瘺管并固定。

B超引導(yǐndǎo)下穿刺擴張(kuòzhāng)通道經(jīng)皮腎通道建立第二十頁，共35頁。術后護理：1）留置F16導尿管1~2天，腎臟造瘺管7天。2）行尿道口護理，保持腎臟造瘺管通暢，造瘺口輔料干燥。3）囑咐患者多飲水，觀察尿色情況，術后2~3天拔除導尿管，術后一周拔除腎臟造瘺管，并予凡士林紗布填塞瘺道，防止(fángzhǐ)尿液外滲，次日即可拔除。如無特殊，即可出院。找到結石(jiéshí)并擊碎、沖出留置(liúzhì)腎臟造瘺管術前、術后對比第二十一頁，共35頁。

出院醫(yī)囑(yīzhǔ)：1）多飲水。2）1月內(nèi)避免劇烈體力勞動。3）術后一個月來院復診，并拔除雙J管。第二十二頁，共35頁。輸尿管鏡下鈥激光(jīguāng)碎石術第二十三頁，共35頁。泌尿外科腹腔鏡的應用(yìngyòng)泌尿外科腹腔鏡的歷史1910年開始在人體行腹腔鏡診斷(zhěnduàn)疾病。20世紀八十年代腹腔鏡飛速發(fā)展，于八十年代末九十年代初開始在泌尿外科運用。3.我國最早于1992年開始運用腹腔鏡診斷(zhěnduàn)和治療泌尿外科疾病。第二十四頁，共35頁。腹腔鏡手術(shǒushù)主要特點：對患者(huànzhě)創(chuàng)傷?。粶p少了開放手術的并發(fā)癥，如切口疝；術后痛苦少，切口疼痛較開放手術明顯減少；術后康復快，次日即可下床活動；明顯縮短住院日期。第二十五頁，共35頁。泌尿外科常見(chánɡjiàn)腹腔鏡手術腹腔鏡下精索靜脈高位結扎術腹腔鏡下輸尿管切開取石術腹膜(fùmó)后腎切除術經(jīng)腹膜(fùmó)腔腎切除術腎囊腫去頂減壓術腎上腺腫瘤切除術腹腔鏡下前列腺癌根治術第二十六頁，共35頁。麻醉(mázuì)及體位患者采用全身麻醉,體位(tǐwèi)為側臥位，頭下墊軟枕與頭圈，腋下距腋窩10cm處墊軟枕，防止壓迫臂叢神經(jīng)，骨盆前后各置一軟枕并用四頭帶固定，患側下肢彎曲60°，覆蓋中單固定。腎囊腫去頂減壓(jiǎnyā)術第二十七頁，共35頁。簡要手術(shǒushù)步驟1.常規(guī)消毒鋪巾后，在腰部取三個穿刺點，A、B、C三點(sāndiǎn)構成一個等腰三角形。A點C點B點第二十八頁，共35頁。2.先在A點取2cm縱行切口，在切口置入自制(zìzhì)水囊擴張器，建立腹腔空間，壓迫5min后取出水囊。第二十九頁，共35頁。3.C點連接氣腹機充入二氧化碳氣體(qìtǐ)，壓力維持在1.33～2.0kPa，以充分擴張腹膜腔間隙。第三十頁，共35頁。簡要(jiǎnyào)手術步驟4.①氣腹(qìfù)建立之后先用電鉤或超聲刀打開筋膜，分離腎周脂肪，充分顯露囊腫部位。②提起囊壁剪開，吸盡囊汁。③觀察囊壁無異常后距實質(zhì)0.5cm處環(huán)行剪除大部分囊壁，殘緣用電凝止血。④檢查無活動性出血后，由C點放置引流管，排盡二氧化碳氣體，縫合關閉穿刺孔并包扎口。第三十一頁，共35頁。護理配合(pèihé)要點器械護士的配合：（1）提前15分鐘洗手(xǐshǒu)鋪無菌臺，安裝并檢查腔鏡器械的完整性，發(fā)現(xiàn)密封帽，螺絲等缺少或器械絕緣部分損壞及時報告給巡回護士。第三十二頁，共35頁。（2）協(xié)助醫(yī)生鋪無菌單。（3）注意力高度集中，緊跟術者操作步伐，及時準確(zhǔnquè)傳遞其