消化內科(nèikē)病案討論三峽(sānxiá)大學人民醫(yī)院宜昌市第一人民醫(yī)院

陳暢第一頁，共69頁。上消化道出血為急診常見病種,分為急性(jíxìng)非靜脈曲張性上消化道出血(ANVUGH)和急性(jíxìng)靜脈曲張性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治療簡單中包含著復雜,急診的規(guī)范化治療,對病人(bìngrén)的后期治療和預后有著很多的作用,同時減少并發(fā)癥的發(fā)生第二頁，共69頁。考核內容①總結患者病史特點②給出臨床診斷及其依據(jù)③給出鑒別診斷及其依據(jù)④需要做那些進一步檢查⑤給出治療原則、措施及其依據(jù)⑥分析涵蓋解剖、病理、病生等的發(fā)病機制⑦給出治療過程中的醫(yī)患溝通內容(nèiróng)⑧給出該患者的出院指導第三頁，共69頁。病史(bìnɡshǐ)一般情況：患者男性,54歲,務農,湖北當陽人主訴：嘔血伴解柏油樣便1天現(xiàn)病史：患者1天前無明顯誘因出現(xiàn)惡心，嘔吐，嘔吐物為胃內容物合并咖啡樣物，混有少量新鮮血塊，量約500mL,解柏油樣糊狀便1次，量約300-400g,當時無腹脹腹痛(fùtònɡ)，無皮膚發(fā)黃，無畏寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無皮膚瘀點第四頁，共69頁。病史(bìnɡshǐ)瘀斑，無牙齦出血，患者家屬將患者送本院急診，在急診期間，患者又嘔血2次，為鮮紅色，共約1000ml,伴有明顯心慌口干，小便減少，急診給予凝血酶靜注，思他寧收縮血管，洛賽克針減少胃酸分泌及支持治療，為進一步明確診斷，急診以“上消化道出血”收住入院(rùyuàn)。既往史：否認有既往類似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正規(guī)治療，否認其它疾病史。第五頁，共69頁。病史(bìnɡshǐ)個人史：吸煙(xīyān)20余年，每天10支，否認有飲酒史，否認有毒物接觸史，否認有血吸蟲疫水接觸史。婚育史：無特殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否認家族中有傳染病史及遺傳性疾病史。第六頁，共69頁。病史(bìnɡshǐ)有沒有需要補充的病史？如否認有心臟病史，否認有服用藥物史，否認有毒物長期接觸史。還有其他要補充的？如否認有反復上腹疼痛，與進食無關(wúguān)，否認近期有消瘦乏力等情況。第七頁，共69頁。專科(zhuānkē)體格檢查神清，精神差，P85次/分,BP93/39mmHg，皮膚鞏膜無黃染，皮膚蒼白，肝掌蜘蛛痣未見，全身淺表淋巴結未觸及，腹膨隆，未見胃型及腸型，未見曲張腹壁靜脈，全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未觸及包塊，Murphy(-),肝腎區(qū)無叩擊(kòujī)痛，移動性濁音陽性，腸鳴音12次/分。第八頁，共69頁。病史(bìnɡshǐ)特點患者，男性，有乙型肝炎病史(bìnɡshǐ)，家族有類似疾病史(bìnɡshǐ)。因“嘔血伴解柏油樣便1天”而入院。查體：腹部未見曲張靜脈，移動性濁音陽性。輔助檢查：暫缺。第九頁，共69頁。關于(guānyú)診斷初步診斷：上消化道出血失血性休克1.消化性潰瘍？2.乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓性胃病(wèibìnɡ)？食道胃底靜脈曲張破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病變？第十頁，共69頁。鑒別(jiànbié)診斷1.消化性潰瘍(kuìyáng)：多見于中青年，有反復發(fā)作及周期性發(fā)作的特點，多與進食有關，可通過內鏡加以鑒別。2.胃癌：多見于老年人，可有腹痛腹脹，反復黑便等情況，可通過內鏡加以鑒別。3.急性胃黏膜糜爛：多有誘因，如飲酒，進食不當后嘔吐，造成胃黏膜急性損傷，可通過胃鏡進一步證實。第十一頁，共69頁。最有可能(kěnéng)的診斷乙肝后肝硬化（失代償期）門脈高壓食道(shídào)胃底靜脈曲張破裂出血腹水失血性休克第十二頁，共69頁。有關(yǒuguān)肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一種常見的慢性肝病，可由一種或多種原因引起肝臟損害。具體表現(xiàn)為肝細胞彌漫性變性壞死，繼而出現(xiàn)纖維組織增生和肝細胞結節(jié)狀再生，這三種改變反復交錯進行，結果肝小葉結構和血液循環(huán)途徑逐漸被改建，導致肝硬化。該病早期無明顯(míngxiǎn)癥狀，后期則出現(xiàn)一系列不同程度的門靜脈高壓和肝功能障礙，直至出現(xiàn)上消化道出血、肝性腦病等并發(fā)癥死亡。第十三頁，共69頁。肝硬化的病因(bìngyīn)肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天飲含酒精80g的酒即可引起血清谷丙轉氨酶升高，若持續(xù)大量飲酒達15年以上(yǐshàng)，75%可發(fā)生肝硬化。寄生蟲性肝硬化：血吸蟲或肝吸蟲等。4.中毒性肝硬化：包括讀毒物與藥物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。第十四頁，共69頁。肝硬化的病因(bìngyīn)膽汁性肝硬化循環(huán)障礙(淤血)性肝硬化:由于各種心臟病引起(yǐnqǐ)的慢性充血性心力衰竭、縮窄性心包炎等。營養(yǎng)不良性肝硬化隱源性肝硬化第十五頁，共69頁。

肝硬化的癥狀(zhèngzhuàng)

早期肝硬化在臨床上無任何特異性的癥狀體征，肝硬化晚期癥狀可有，1.食欲下降。2.門靜脈高壓，表現(xiàn)為食道靜脈曲張，脾大和腹水，尤以食道靜脈曲張最危險。由于曲張靜脈的血管壁薄，很易破裂導致消化道大出血。3.出血傾向及貧血(pínxuè)。4.內分泌失調。第十六頁，共69頁。補充(bǔchōng)輔助檢查血常規(guī)：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常規(guī)：PT：21.8s，INR:1.74腹部(fùbù)B超：肝硬化，脾腫大，腹腔積液肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L第十七頁，共69頁。進一步的輔助(fǔzhù)檢查1.胃鏡：急診胃鏡要求在出血72小時內完成，可在內鏡下給予治療。2.監(jiān)測血常規(guī)及凝血指標的變化(biànhuà)。3.必要時血氨檢查。4.做一些術前的相關準備，如乙肝三系及輸血四項。第十八頁，共69頁。初步治療(zhìliáo)措施禁食水，平臥去枕，防誤吸，吸氧心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈搏、氧分壓等、上胃管引流、必要時深靜脈置管快速補液、擴充血容量（晶體+膠體）：葡萄糖、氯化鈉、電解質、平衡液、低分子右旋糖酐、羥乙基淀粉（強調的是速度）抑酸（奧美拉唑針、泮托拉唑針）、止血（止血敏、止血芳酸、維生素K1、去甲腎上腺素、凝血酶）、收縮血管（垂體后葉素、去氨加壓素、生長抑素、奧曲肽）輸血(shūxuè)（懸浮紅細胞、血漿、冷沉淀等）第十九頁，共69頁。該病人(bìngrén)是否需要上胃管？不用(bùyòng)胃管理由用胃管理(guǎnlǐ)由增加病人不適，惡心嘔吐上胃管中可能損傷曲張靜脈長時間留置胃管引起黏膜損傷診斷：有利于診斷上消化道出血有利于判斷出血的活動度有利于清晰胃鏡下的視野治療：胃內冰鹽水沖洗胃內噴灑去甲腎上腺素胃內噴灑凝血酶≠第二十頁，共69頁。病情(bìngqíng)進展患者入院后在上述治療下，又嘔鮮紅色血約2000mL,伴有神志淡漠，血壓(xuèyā)下降，血壓(xuèyā)降至至70/32mmHg，請問下一步治療措施？第二十一頁，共69頁。下一步治療(zhìliáo)方法三腔二囊管：壓迫胃底部黏膜下靜脈,使血液不流向破裂的食管靜脈,而達到止血(zhǐxuè)目的。壓迫12h后口服20～30mL石蠟油,30min后,將食管囊(自然)放氣、松解牽引(胃囊不要放氣)觀察,定時抽吸胃管有無血液,如有出血繼續(xù)牽引;觀察24h如無再出血,口服20～30mL石蠟油30min后,抽吸食管囊和胃囊第二十二頁，共69頁。下一步(yībù)治療方法于負壓狀態(tài)后再拔管,放置時間不宜超過3天。此法操作簡易,可達到暫時止血的效果,但局部偶可發(fā)生壓迫性壞死。一般情況，可只打胃囊200-400ml，若仍有出血，可打開食道(shídào)囊，約100-150ml，但大部分患者在食道(shídào)囊注氣后會有明顯胸悶等情況。第二十三頁，共69頁。下一步治療(zhìliáo)方法內鏡止血：有條件的醫(yī)院,在糾正休克的同時,內鏡止血應作為首選?；蛘咴谌欢夜苡行浩群退幬锝档烷T脈壓的基礎上,應盡早在出血后24～48h內進行。要有足夠的術前準備和完善的搶救措施,備好止血藥物和器械,不可盲目(mángmù)進行內鏡檢查。如心率>120次/min,收縮壓<90mmHg或較基礎收縮壓降低程度大于30mmHg、血紅蛋白<50g/L等,應先迅速糾正循環(huán)衰竭,待血紅蛋白上升至70g/L后再行檢查。第二十四頁，共69頁。下一步(yībù)治療手術治療：應用上述方法治療仍大量出血或反復(fǎnfù)出血者，應考慮手術治療，方法有：結扎胃底和食管曲張靜脈；橫切胃底部，再作胃-胃吻合術；若病人全身情況尚穩(wěn)定者，可考慮作門靜脈或脾腎靜脈斷流手術及脾臟切除。第二十五頁，共69頁。病情(bìngqíng)變化經(jīng)過上述治療，患者出血止住，三腔二囊管72小時后拔出，并胃鏡檢查(jiǎnchá)提示“食道胃底重度靜脈曲張”。第二十六頁，共69頁。內鏡下套扎或者硬化(yìnghuà)治療食管(shíguǎn)胃靜脈曲張破裂第二十七頁，共69頁。常見(chánɡjiàn)內鏡下的表現(xiàn)第二十八頁，共69頁。食管(shíguǎn)潰瘍第二十九頁，共69頁。胃角潰瘍(kuìyáng)A1期第三十頁，共69頁。潰瘍腐蝕(fǔshí)血管第三十一頁，共69頁。球部對吻性潰瘍第三十二頁，共69頁。串珠樣食管(shíguǎn)靜脈曲張第三十三頁，共69頁。串珠(chuànzhū)樣食管靜脈曲張第三十四頁，共69頁。胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)第三十五頁，共69頁。門脈高壓(gāoyā)性胃病第三十六頁，共69頁。潰瘍(kuìyáng)型胃癌第三十七頁，共69頁。腸型胃癌(wèiái)第三十八頁，共69頁。胃淋巴瘤第三十九頁，共69頁。胃腸間質瘤第四十頁，共69頁。膽道出血(chūxiě)第四十一頁，共69頁。食管賁門粘膜撕裂(sīliè)傷伴出血第四十二頁，共69頁。恒徑動脈(dòngmài)綜合癥第四十三頁，共69頁。NSAIDs所致(suǒzhì)幽門前區(qū)潰瘍第四十四頁，共69頁。NSAIDs所致(suǒzhì)的糜爛性胃炎第四十五頁，共69頁。胃血管(xuèguǎn)增生不良第四十六頁，共69頁。急診(jízhěn)胃鏡的治療第四十七頁，共69頁。急診(jízhěn)胃鏡檢查在出血(chūxiě)后24--48小時里進行的胃鏡檢查第四十八頁，共69頁。急診胃鏡下止血(zhǐxuè)方法局部藥物(yàowù)噴灑治療微波(wēibō)、激光、電凝治療局部注射硬化治療止血夾治療套扎治療聯(lián)合治療第四十九頁，共69頁。套扎治療(zhìliáo)適用于靜脈曲張、血管畸形(jīxíng)或裸露的血管第五十頁，共69頁。硬化(yìnghuà)治療適用于靜脈曲張、血管畸形(jīxíng)或裸露的血管靜脈(jìngmài)內注射靜脈旁注射第五十一頁，共69頁。止血(zhǐxuè)夾治療裸露的血管、黏膜的出血和滲血以及(yǐjí)息肉切除后出血等第五十二頁，共69頁。局部藥物(yàowù)噴灑治療止血藥有凝血酶、孟氏液、醫(yī)用生物(shēngwù)蛋白膠、去甲腎上腺素和思密達等第五十三頁，共69頁。微波(wēibō)、激光、電凝治療小面積黏膜出血(chūxiě)或小血管出血(chūxiě)第五十四頁，共69頁。病情(bìngqíng)進展但患者又有其他情況變化：1.患者腹脹明顯，B超提示大量腹水，怎么辦？2.患者在幾天不排便后出現(xiàn)嗜睡，有無(yǒuwú)肝性腦病可能？第五十五頁，共69頁。腹水(fùshuǐ)的病因門靜脈壓力增高：超過300mmH2O時，腹腔內臟血管床靜水壓增高，組織液吸收減少而漏入腹腔形成肝硬化腹水。低白蛋白血癥：白蛋白低于30g/L時，血漿膠體滲透壓降低，致血液成分外滲形成肝硬化腹水。淋巴液生成過多：肝靜脈回流受阻時，血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙，致膽淋巴液生成增多(每日約7-11L,正常為1-3L)，超過胸導管(dǎoguǎn)引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔造成肝硬化腹水。

第五十六頁，共69頁。腹水(fùshuǐ)的病因繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加?？估蚣に胤置谠龆嘀滤闹匚赵黾印Ｓ行аh(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(huódòng)增加，前列腺素、心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低，從而導致腎血流量、排鈉和排尿量減少。第五十七頁，共69頁。腹水(fùshuǐ)的治療對于初次(chūcì)腹水，而且腹水時間不長，沒有用過利尿藥或初用利尿藥的患者，在住院期間應臥床休息，禁鹽，限入量小于1000ml，連續(xù)5日。如產生自發(fā)性利尿最好。如無明顯療效，可改用利尿藥。利尿藥：安體舒通為首選藥物，與醛固酮競爭受體，每天最大量400—600mg，但要逐漸增加量，因2-4天方可起效。速尿：利尿速度快，力量大，為排鉀利尿劑，每天最大量為240mg，同安體舒通配合用，比例為安體舒通：速尿=100mg：40mg。第五十八頁，共69頁。腹水(fùshuǐ)的治療排放腹水法：一次性量的問題，要根據(jù)患者身體情況定，如身體狀況好，可將腹水一次性排完，如有肝性腦病傾向，特別是不伴有周圍水腫者，排放量不可太多，3000ml左右。排放后，可輸白蛋白以擴容。白蛋白的應用：對有低白蛋白血癥的腹水患者，補充(bǔchōng)白蛋白后病人感覺舒適，食欲增加，尿量增多，腹水減少。第五十九頁，共69頁。腹水(fùshuǐ)的治療腹水濃縮回輸：可保留部分白蛋白和電解質，回輸后也需輸白蛋白，但要嚴格掌握適應癥。經(jīng)肝靜脈(jìngmài)門體分流術(TIPS)：對于難治性腹水有效，但多用于肝移植前。第六十頁，共69頁。肝性腦?。阂?yāoqiú)簡單掌握誘因：是門體分流性腦病（Port－systemicencePhabPathy），由于大量門體側支循環(huán)和慢性肝功能衰竭(shuāijié)所致。以慢性反復發(fā)作性木僵與昏迷為突出表現(xiàn)，常有進大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排鉀利尿等誘因。第六十一頁，共69頁。肝性腦病的分期(fēnqī)一期（前驅期）輕度性格改變和行為矢常，應答尚準確，但吐字不清較緩慢，可有撲翼樣震顫(zhènchàn)，亦稱肝震顫(zhènchàn)（囑患者兩臂平仰,肘關節(jié)固定手掌向背側伸展，手向外側偏斜，掌指關節(jié)、腕關節(jié)、甚至肘與肩關節(jié)的急促而不規(guī)則的撲翼樣抖動，囑患者手緊握醫(yī)生手1分鐘，醫(yī)生能感到患者抖動），腦電圖多數(shù)正常，此期易被忽視。

第六十二頁，共69頁。肝性腦病的分期(fēnqī)二期（昏迷前期）以意識錯亂、睡眠障礙、行為失常為主。不能完成簡單的計算和智力構圖，反射亢進、肌張力(zhānglì)增高、踝陣攣及陽性Babinski征等。此期撲翼樣震顫存在，腦電圖有特征性異常。

三期（昏睡期）以昏睡和精神錯亂為主，大部分時間患者呈昏睡狀態(tài)，但可以喚醒。醒時尚可應答問話，但常有神志不清和幻覺。撲翼樣震顫仍可出，肌張力(zhānglì)增加，四肢被動運動常有抗力。錐體束征呈陽性，腦電圖有異常波形。

第六十三頁，共69頁。肝性腦病的分期(fēnqī)四期（昏迷期）神志完全喪夫，不能喚醒。淺昏迷時，對痛刺激和不適體位尚有反應，由于患者不能合作，撲翼樣震顫無法引出。深昏迷時，各種反射消失，肌張力降低(jiàngdī)，瞳孔常散大，出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥，踝陣攣和