規(guī)范靜脈(jìngmài)治療保證患者安全丁曉芳（海安縣人民(rénmín)醫(yī)院十三區(qū)）第一頁，共34頁。目錄基本原則(yuánzé)PVC穿刺PICC穿刺靜脈導管維護1234第二頁，共34頁?；?jīběn)原則1、所有操作應執(zhí)行查對制度并對患者進行兩種以上的身份(shēnfen)識別，詢問過敏史解讀?實施輸液治療前:至少應使用兩種確認病人身份的方法，如：姓名、病案號、身份證號等，不準單獨使用病人房間號、床號或特定區(qū)域(qūyù)代碼來識別患者?執(zhí)行操作時:“核對腕帶信息”及“患者說出姓名”形式進行患者確認?操作前:應詢問患者有無藥物、消毒劑、導管材料等過敏史第三頁，共34頁。

2、穿刺針、導管、注射器、輸液（血）器及輸液附加裝置(zhuāngzhì)等應一人一用一滅菌，一次性使用的醫(yī)療器具不應重復使用

3、易發(fā)生血源性病原體職業(yè)暴露的高危病區(qū)宜選用一次性安全型注射(zhùshè)和輸液裝置4、靜脈注射(zhùshè)、靜脈輸液、靜脈輸血及靜脈導管穿刺和維護應遵循無菌技術操作原則第四頁，共34頁。5、操作(cāozuò)前后應執(zhí)行WS/T313規(guī)定，不應以戴手套取代手衛(wèi)生洗手的時機：接觸病人前、后無菌操作前、后接觸體液、排泄物后污染操作到清潔操作手衛(wèi)生原則：清潔劑和流動水洗手手消毒劑消毒雙手洗手的環(huán)節(jié)：掌心/手背/指縫(zhǐfénɡ)/大拇指/指關節(jié)/指尖總揉搓時間至少15秒第五頁，共34頁。6、置入PVC時宜使用清潔手套，置入PICC時宜遵守最大無菌屏障原則最大無菌屏障包括置管操作（CVC、PICC、PORT)應穿戴(chuāndài)一次性帽子、一次性口罩、無菌手術衣、無菌手套并采用可以覆蓋整個身體的無菌鋪巾第六頁，共34頁。7、PICC穿刺(chuāncì)以及PICC、CVC、PORT維護時，宜使用專用護理包穿刺(chuāncì)及維護時應選擇合格的皮膚消毒劑，宜選用2%葡萄糖酸氯己定乙醇溶液（年齡＜2個月的嬰兒慎用）、有效碘濃度不低于0.5%的碘伏或2％碘酊溶液和75％酒精解讀2%葡萄糖酸氯己定復合70%乙醇溶液的優(yōu)勢：快速起效、省時快干、增強敷料粘貼、持久抑菌殘留活性長、便于觀察第七頁，共34頁。8、消毒時應以穿刺點為中心(zhōngxīn)擦拭，至少消毒兩遍或遵循消毒劑使用說明書，待自然干燥后方可穿刺解讀以穿刺點為中心(zhōngxīn)，由內向外擦拭消毒后自然待干，避免吹、扇等動作第八頁，共34頁。9、置管部位不應接觸丙酮、乙醚等有機溶劑，不宜在穿刺部位使用抗菌油膏解讀丙酮和乙醚:危險(wēixiǎn)化學品，不應接觸，影響消毒效果局部使用抗菌油膏:可促發(fā)霉菌感染和細菌耐藥第九頁，共34頁。6.3.1.1PVC穿刺包括一次性靜脈(jìngmài)輸液鋼針穿刺和外周靜脈留置針穿刺 a）取舒適體位(tǐwèi)，解釋說明穿刺目的及注意事項 b）選擇穿刺靜脈，皮膚消毒 c）穿刺點上方扎止血帶，繃緊皮膚穿刺進針，見回血后可再次進入少許 d）如為外周靜脈留置針則固定針芯，送外套管入靜脈,松止血帶 e）選擇透明或紗布類無菌敷料固定穿刺針，敷料外應注明日期、護士簽名PVC穿刺(chuāncì)條款第十頁，共34頁。6.3.1.2PVC穿刺時應注意以下(yǐxià)事項：a）宜選擇上肢靜脈作穿刺部位 避開靜脈瓣、關節(jié)部位以及有疤痕、炎癥(yánzhèng)、硬結等靜脈b）成年人不宜選擇下肢靜脈進行穿刺c）小兒不宜首選頭皮靜脈d）接受乳房根治術和腋下淋巴結清掃術的患者應選健側肢體進行穿刺， 有血栓史和血管手術史的靜脈不應進行置管e）一次性靜脈輸液鋼針穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥5cm，外周靜脈留置針 穿刺處的皮膚消毒范圍直徑應≥8cm，應待消毒液自然干燥后再進行穿刺f）應告知患者穿刺部位出現(xiàn)腫脹、疼痛等異常不適時，及時告知醫(yī)務人員PVC穿刺(chuāncì)條款第十一頁，共34頁。解讀(jiědú)?選擇在穿刺部位上方10-15cm處扎止血帶?直刺血管，進針(jìnzhēn)速度要慢，同時注意觀察?回血腔見回血后，降低穿刺角度(jiǎodù)，將穿刺針沿靜脈走向再進少許,以保證外套管也在靜脈內?

使用透明貼膜，透氣、無菌、牢固、易于觀察第六章

穿刺第十二頁，共34頁。解讀(jiědú)?一次性靜脈輸液(shūyè)鋼針消毒面積大于5×5cm，外周靜脈留置針消毒面積大于8×8cm，用力摩擦(mócā)皮膚1分30秒，并風干?

小兒避免首選穿刺頭皮靜脈一旦發(fā)生藥液滲漏，出現(xiàn)疤痕，影響頭發(fā)生長，影響美觀第六章

穿刺第十三頁，共34頁。輸液(shūyè)引起的外滲或滲出第十四頁，共34頁。6.2.3一次性靜脈(jìngmài)輸液鋼針宜用于短期或單次給藥，腐蝕性藥 物不應使用一次性靜脈(jìngmài)輸液鋼針解讀鋼針的適用范圍： ①靜脈(jìngmài)輸注刺激性小的溶液或藥物②輸液(shūyè)量少，輸液(shūyè)治療小于4h③

單次抽血檢查的患者腐蝕性藥物：阿霉素/氮芥/西艾克/柔紅霉素等，避免

使用鋼針，以免造成藥液外滲

PVC一次性鋼針條款第十五頁，共34頁。6.2.4外周靜脈(jìngmài)留置針宜用于短期 靜脈輸液治療，不宜用于腐蝕性 藥物等持續(xù)性靜脈輸注解讀外周靜脈留置針的適用范圍： ?需短期靜脈輸液的患者、連續(xù)多次采集(cǎijí)血標本的患者 ?輸入發(fā)泡劑及刺激性藥物，盡量避免使用外周靜脈留置 針持續(xù)輸注，以免造成靜脈炎及外滲等 PVC外周靜脈留置(liúzhì)針條款第十六頁，共34頁。拔

管

無并發(fā)癥

72h～

96h治療結束(jiéshù) 更換 條款外周靜脈留置(liúzhì)針應72h～96h更換一次第十七頁，共34頁。條款(tiáokuǎn)6.8.2應監(jiān)測(jiāncè)靜脈導管穿刺部位，并根據(jù)患者病情、導管 類型、留置時間、并發(fā)癥等因素進行評估，盡早拔除?每天對置管部位進行(jìnxíng)評估?當出現(xiàn)紅、腫、熱、痛、功能障礙時，考慮拔除?當留置導管不再需要時，應考慮盡快拔除第十八頁，共34頁。6.2.5PICC宜用于中長期靜脈治療，可用于任何(rènhé)性質的藥 物輸注，不應用于高壓注射泵注射造影劑和血液動力學監(jiān) 測（耐高壓導管除外）解讀 ?任何性質藥物(yàowù)包括腐蝕性、滲透壓高、PH值極限等藥物(yàowù) ?耐高壓注射設計：可耐受最大壓力=300psi，最大速度5ml/sec,且 不受加壓注射次數(shù)的限制 PICC穿刺(chuāncì)條款第十九頁，共34頁。條款(tiáokuǎn)6.8.3PICC留置(liúzhì)時間不宜超過1年或遵照產(chǎn)品使用說明書解讀(jiědú)?

沒有任何并發(fā)癥的情況下最長可以保留1年?

PICC留置時間相關因素：導管脫出、導管堵塞、感染、機械性靜脈炎第二十頁，共34頁。

條款6.8.4靜脈(jìngmài)導管拔除后應檢查導管的完整性，PICC、CVC、PORT 還應保持穿刺點24h密閉 解讀中心靜脈(jìngmài)導管的拔除?

拔管前?

拔管時?

拔管后了解導管(dǎoguǎn)的型號和材料，以及插入時的長度預防空氣栓賽，指壓法按壓穿刺點用無菌輔料覆蓋?消瘦病人拔出導管后的皮膚通道(tōngdào)，偶爾也可成為空氣栓 子的入口第二十一頁，共34頁。條款(tiáokuǎn)6.3.2.1PICC穿刺應按以下步驟(bùzhòu)進行：a）核對確認(quèrèn)置管醫(yī)囑，查看相關化驗報告b）確認已簽署置管知情同意書c）取舒適體位，測量置管側的臂圍和預置管長度，手臂外展與軀干成45°～90°，對患者需要配合的動作進行指導d）消毒、鋪巾，建立最大化無菌屏障，以穿刺點為中心消毒皮膚，直徑≥20cm；e）用生理鹽水預沖導管，檢查導管完整性f）在穿刺點上方扎止血帶，按需要進行穿刺點局部浸潤麻醉，實施靜脈穿刺，見回血后

降低角度進針少許，固定針芯，送入外套管，將導管均勻緩慢送入至預測量的刻度g）抽回血，確認導管位于靜脈內，沖封管后應選擇透明或紗布類無菌敷料固定導管，敷料外應注明日

期、護士簽名h）通過X線片確定導管尖端位置i）應記錄導管刻度、敷料更換日期，測量雙側上臂臂圍并與置管前對照PICC

穿刺第二十二頁，共34頁。消毒(xiāodú)送管鋪巾連接(liánjiē) 穿刺 確定(quèdìng)位置（四）濾器“富集”，濾膜培養(yǎng)反映營養(yǎng)液的“潛在”質量 1.A組：3000ml無脂肪乳劑營養(yǎng)液用終端0.22μ濾器“富集”。濾膜 80次電鏡檢查結果：52次驗出雜質。 80個濾膜做培養(yǎng)，有13個濾器的濾膜霉菌培養(yǎng)陽性：酵母菌陽性4個，占 30.8%，硝酸鹽陰性桿菌陽性6個，占46.2%，黑曲酶菌陽性3個，占23%。 2.B組：3000ml無脂肪乳劑營養(yǎng)液用終端0.22μ濾器“富集”。46 次電鏡檢查結果，12次驗出雜質。46個濾膜做培養(yǎng)，無細菌生長。

PICC

穿刺解讀第二十三頁，共34頁。6.3.2.2PICC穿刺時應注意(zhùyì)以下事項：a）接受乳房根治術或腋下淋巴結清掃的術側肢體、鎖骨下淋巴結腫 大或有腫塊側、安裝起搏器側不宜進行同側置管b）宜選擇(xuǎnzé)肘部或上臂靜脈作為穿刺部位，避開肘窩、感染及有損傷 的部位新生兒還可選擇(xuǎnzé)下肢靜脈、頭部靜脈和頸部靜脈c）有血栓史、血管手術史的靜脈不應進行置管；放療部位不宜置管 PICC穿刺(chuāncì)條款第二十四頁，共34頁。解讀(jiědú)1.穿刺(chuāncì)應在肘下兩橫指處進針?如果進針位置偏下，血管相對較細，易引起(yǐnqǐ)回流受阻或導管與血管發(fā)生摩擦而引起一系列并發(fā)癥?

如果進針位置過上，易損傷淋巴系統(tǒng)或神經(jīng)系統(tǒng)。此外上臂靜脈瓣較多，不宜做穿刺點PICC

穿刺第二十五頁，共34頁。6.5.1.1經(jīng)PVC輸注藥物(yàowù)前宜通過輸入生理鹽水確定導管在靜脈內；經(jīng)PICC、CVC、PORT輸注藥物前宜通過(tōngguò)回抽血液來確定導管在靜脈內解讀(jiědú)1.

PVC可推注NS，PICC、CVC、PORT通過抽回血判斷2.

NS量：PVC

3～5mL/次，

PICC、CVC、PORT

5～20mL/次條款

靜脈導管維護第二十六頁，共34頁。條款(tiáokuǎn)6.5.1.2PICC、CVC、PORT的沖管和封管應使用(shǐyòng)10mL及注射器容量(róngliàng) 1ml 3ml 5ml 10ml

產(chǎn)生壓力150-180

psi

120psi

90psi

60psi小于10mL的注射器可以產(chǎn)生較大壓力，易損傷導管

10mL以上注射器或一次性專用沖洗裝置解讀

靜脈導管維護第二十七頁，共34頁。37靜脈導管(dǎoguǎn)維護6.5.1.3給藥前后宜用生理鹽水脈沖式?jīng)_洗導管，如果遇到(yùdào)阻 力或者抽吸無回血，應進一步確定導管的通暢性，不 應強行沖洗導管解讀1.給藥前后建議用NS沖管，藥物與NS存在配伍禁忌時 可改用5%GS2.脈沖式?jīng)_管，即推一下、停一下，在導管內形成(xíngchéng)渦 流，有利于把導管內各個方向的殘留藥物沖洗干凈3.檢查導管有無打折或扭曲靜脈推注脈沖式第二十八頁，共34頁。37 靜脈導管維護 條款6.5.1.4輸液完畢應用導管容積加延長管容積2倍的生理鹽水或肝素鹽水正壓封管 解讀 封管液量 1.外周靜脈留置(liúzhì)針2～3mL 2.PICC、CVC、PORT2～5mL 正壓封管可減少導管 發(fā)生堵塞的危險第二十九頁，共34頁。37 條款6.5.1.5肝素(ɡānsù)鹽水的濃度：輸液港可用100U/mL，PICC及CVC可用0～10U/mL 解讀 ?肝素(ɡānsù)鹽水配制 ?肝素(ɡānsù)注射液：12500U/支 100U/mL：1.6mL肝素(ɡānsù)加入到100mL生理鹽水 10U/mL：0.16mL肝素(ɡānsù)加入到100mL生理鹽水靜脈(jìngmài)導管維護第三十頁，共34頁。37靜脈(jìng