病例對照研究

Case—ControlStudy王波描述性研究現(xiàn)況調(diào)查，提出病因線索

分析性研究病例對照（提出或初步驗(yàn)證病因假說）隊(duì)列研究（進(jìn)一步驗(yàn)證病因假說）實(shí)驗(yàn)研究干預(yù)性研究（進(jìn)一步驗(yàn)證病因假說）

病因研究方法病因推論研究實(shí)例

吸煙與肺癌的關(guān)系研究背景：20世紀(jì)前10年，在英國、德國和美國的男性人群中肺癌的發(fā)病率開始上升。英國的死亡登記報(bào)告顯示：從1922年到1947年的25年內(nèi)，肺癌的年死亡數(shù)從612例增加到9287例，幾乎翻了15倍。瑞士、丹麥、美國、加拿大、日本、土耳其等國也呈上升趨勢。根據(jù)過去50年人們生活中發(fā)生的較大的變化，提出來兩個主要的假設(shè)：（1）空氣污染：包括汽車尾氣、柏油馬路上的塵埃、工廠或燃煤的影響；（2）吸煙。2具體方法（1）病例的選擇：倫敦20家醫(yī)院確診為肺癌的病人其他城市部分肺癌病人（2）對照的選擇：同醫(yī)院的胃癌、腸癌等非肺癌病人非癌癥病人（3）制訂調(diào)查表：確定研究因素（4）調(diào)查詢問與資料收集（5）結(jié)果分析暴露史病例組對照組合計(jì)吸煙6886501338不吸煙215980合計(jì)7097091418肺癌病例對照吸煙史的比較χ2=19.13，OR=3結(jié)果分析1吸煙習(xí)慣與肺癌的關(guān)系吸煙量與肺癌的關(guān)系分組每日平均吸煙支數(shù)0<55-14>15人數(shù)病例組233250364649對照組2755293274649OR8.1011.5217.93χ2=43.15結(jié)論：吸煙的人更容易得肺癌，吸煙量越大人得肺癌的機(jī)會越大。其他病例對照研究已烯雌酚——陰道腺癌低劑量電離輻射——白血病糖精——膀胱癌月經(jīng)棉——經(jīng)期中毒性休克綜合癥接觸石棉——間皮瘤反應(yīng)?！１馈仔筒《拘愿窝住弧⒏攀觯ㄒ唬└拍畈±龑φ昭芯浚╟ase-controlstudy）是選擇研究疾病的一組病人（病例組）與一組無此病的對照（對照組），追朔兩組人既往暴露于某個（某些）因素的情況，比較兩組暴露比的差異，以判斷暴露因素與某病有無關(guān)聯(lián)。病例對照研究基本原理目標(biāo)人群發(fā)病時(shí)序工作時(shí)序暴露未暴露暴露未暴露某病患者(病例)非患者(對照)可比acbda/(a+c)b/(b+d)比較暴露因素

可以是機(jī)體的特征，也可以是體外的；可以是先天的、人體固有的，也可以是后天獲得的；可以是有害的，也可以是有益的。是研究者所關(guān)心的任何因素，也稱研究變量。如：年齡、性別、BMI、血型、特殊職業(yè)暴露、環(huán)境污染、疾病家族史、某種基因型、吸煙、少食果蔬、高鹽飲食、運(yùn)動、平衡膳食。

病例與對照暴露史的比較

病例組的暴露比為a/(a+c)；對照組的暴露比為b/(b+d);

如a/(a+c)明顯高于b/(b+d)，則疾病與暴露因素可能有關(guān)。暴露史病例組對照組合計(jì)有aba+b無cdc+d合計(jì)a+cb+da+b+c+d（二）特點(diǎn)是在疾病發(fā)生后進(jìn)行的。研究對象是按發(fā)病與否分為病例組與對照組。研究因素的暴露情況是通過研究對象的回憶獲得的。先確定病人，再追溯可能與疾病有關(guān)的因素，即由果到因。只能推斷暴露因素與疾病有無聯(lián)系，不能證實(shí)其因果關(guān)系。二、研究步驟：制定研究計(jì)劃數(shù)據(jù)整理、分析提出假設(shè)研究報(bào)告調(diào)查選擇病例對照比較方法。病例與對照的來源與選擇方法。樣本大小估計(jì)。確定調(diào)查因素種類。調(diào)查表設(shè)計(jì)?？赡艹霈F(xiàn)的偏倚及其避免或控制方法。資料整理與分析方法。所需經(jīng)費(fèi)概算。人員分工與需要協(xié)作單位。制定研究計(jì)劃，主要考慮以下諸點(diǎn)：三、研究對象選擇基本原則：（1）代表性病例——病例總體對照——產(chǎn)生病例的總體（2）可比性兩組在主要人口學(xué)特征方面無明顯差異

被選病例必須有暴露于調(diào)查因素的可能性盡量選擇新確診的病例。新發(fā)病例：優(yōu)點(diǎn)：（1）患者確診不久即被調(diào)查，不受各種預(yù)后因素的影響；（2）由疾病引起的變化，如體內(nèi)代謝產(chǎn)物、生活方式等的改變不大，不至于誤認(rèn)為研究的病因；（3）由于疾病剛剛發(fā)生，回憶的暴露史比較可靠；（4）容易獲得新近的病歷資料和重要的混雜因素的情況。缺點(diǎn)：在一定范圍或一定時(shí)間內(nèi)較難得到預(yù)期的病例數(shù)，對于少見病更是如此。現(xiàn)患病例優(yōu)點(diǎn)：在較小范圍或較短時(shí)間內(nèi)可得到足夠病例數(shù)缺點(diǎn)：（1）對暴露史回憶的可靠程度較差；（2）易摻入疾病遷延及存活的因素。一般來說，不提倡應(yīng)用死亡病例。因?yàn)樗劳霾±谋┞缎畔⒅饕善浼覍偬峁?，?zhǔn)確性較差。預(yù)后因素研究中，可采用死亡病例作為研究對象。對那些主要靠親友提供資料的疾病（如兒童白血病的研究）也不排除應(yīng)用死亡病例，因?yàn)闊o論患兒是否存活均由父母或其他親人提供暴露史。對于發(fā)病率低且死亡率很高的疾病則不得不應(yīng)用死亡病例進(jìn)行調(diào)查，但在資料整理和分析時(shí)要充分考慮到可能的偏倚。死亡病例4.病例來源

（1）醫(yī)院病例或門診病例

優(yōu)點(diǎn)：病例合作，資料易得且可靠缺點(diǎn)：代表性差，會產(chǎn)生選擇偏倚（2）一般人群中全部病例或隨機(jī)抽樣人群病例

優(yōu)點(diǎn)：代表性好缺點(diǎn)：調(diào)查困難；耗費(fèi)人力物力較多（二）對照選擇

比病例的選擇更為費(fèi)事和復(fù)雜,是研究結(jié)論可靠與否的關(guān)鍵1.選擇方法和來源:(1)研究的總體人群或抽樣人群中所有非病例

優(yōu)點(diǎn)：代表性好缺點(diǎn)：耗費(fèi)人力物力，無應(yīng)答率高3.病例與對照的比較方式

(1)成組比較法

病例與對照的數(shù)量上無嚴(yán)格比例關(guān)系優(yōu)點(diǎn)：容易進(jìn)行缺點(diǎn)：不能控制混雜因素

（2）配比（matching）

配比：亦稱個體配比，選擇病例與對照時(shí)，使兩類對象在某些特征或?qū)傩陨弦恢禄蚪咏?/p>

目的：在于提高效率，控制混雜因素的作用。配比因素配比因素必須選擇那些明確能引起混雜作用的因子。年齡，性別，教育水平，社會地位是常見的混雜因素，常被用于配比。配比形式：1:1、1:2…1:M對照和病例的比例以不超過4為宜。病例對照配比比例與效率關(guān)系對照/病例凈增信息量(%)檢驗(yàn)效率15012171.3381.5451.653配比過度（Over-matching）

把不必要的項(xiàng)目列入配比會造成配比過度。增加了選擇對照的難度。使病例與對照盡量一致，就可能丟失信息。增加工作難度，降低了研究效率。防止配比過度的方法：不能配比的因素絕不配比。不必要的因素絕不配比。在保證可比性的前提下選擇最少的配比因素。一般情況下僅選擇年齡、性別作為配比因素。配比的得與失得：提高研究效率，提高統(tǒng)計(jì)學(xué)功效，增加OR的精確性；控制潛在混雜變量的混雜作用。失：增加對照選擇的難度，延長收集數(shù)據(jù)的時(shí)間；不能分析配比因素和疾病及其他因素的關(guān)系；把不必要的項(xiàng)目列入配比，不僅造成信息浪費(fèi)，資源浪費(fèi)，掌握不好，可導(dǎo)致配比過度。在吸煙與肺癌的病例對照研究中,病例與對照的配比條件不應(yīng)包括:A.年齡B.性別C.職業(yè)D.住地及居住年限E.吸煙史四、樣本含量估計(jì)方法有三：查表法公式法累計(jì)法

有關(guān)參數(shù)（1）人群暴露者比例：病例組暴露率（P1）對照組暴露率（P0）（2）相對危險(xiǎn)度RR（優(yōu)勢比OR）（3）值，第一類錯誤，即假陽性率（0.05,0.01）（4）把握度=1-，即第二類錯誤,亦即假陰性率。查表法

在OR為2.5，P0為0.5時(shí)有3個數(shù)字：96、72、60。

96是M=1時(shí)，病例與對照樣本數(shù)；72是M=2時(shí)，病例樣本數(shù)；60是M=3時(shí)，病例樣本數(shù)。例：為研究某地吸煙與口腔癌的關(guān)系，欲進(jìn)行病例對照研究。已知該地人群吸煙率（P0）為50％，OR為2.5，把握度為0.9，問需要多少病例與對照？（2）公式法Zα、Zβ：α、β的標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差P0：對照組暴露率P1：病例組暴露率五、資料來源與收集方法（1）詢問包括面詢、函詢、電話詢問、自填問卷。（2）查閱記錄包括出生、疾病死亡、健康體檢記錄等。（3）測量包括測量各種指標(biāo)，如機(jī)體、環(huán)境的測量，區(qū)域、個體采樣器監(jiān)測、生物監(jiān)測，血清學(xué)、組織學(xué)分析等。（4）現(xiàn)場觀察根據(jù)研究需要，赴現(xiàn)場觀察，收集有關(guān)信息。調(diào)查表基本結(jié)構(gòu)封面信指導(dǎo)語：卷頭、卷中問題和答案：開放式、封閉式編碼和其他資料調(diào)查表設(shè)計(jì)要點(diǎn)問題設(shè)計(jì)的基本要求問題應(yīng)具體、明確，不能抽象、籠統(tǒng)問題盡量通俗易懂用詞要準(zhǔn)確，避免產(chǎn)生歧義問題要盡量簡短避免復(fù)合性或雙重含義問題避免傾向性和誘導(dǎo)性問題按問題的性質(zhì)和類別排列按問題的復(fù)雜程度或難易程度排列按問題的時(shí)間順序排列按被調(diào)查者興趣排列封閉式在前，開放式在后問題的排列問題的數(shù)目30分鐘內(nèi)完成填空式

你的年齡

歲；家里有

口人

是否式

你是學(xué)生嗎？是□否□多項(xiàng)式

你目前的婚姻狀況：A.未婚B.已婚C.離婚D.喪偶E.其他問題的形式矩陣式

很嚴(yán)重比較嚴(yán)重不太嚴(yán)重不嚴(yán)重不知道1.煙塵□□□□□2.污水□□□□□3.垃圾□□□□□表格式半封閉半開放式

你認(rèn)為吸煙對人體健康有害嗎?A.有害B.沒有害C.不知道如果你認(rèn)為有害,請舉例說明

。吸煙情況調(diào)查1你過去是否吸煙（若填否，請直接跳轉(zhuǎn)XXX）：（1）是（2）否2如果吸煙，現(xiàn)在每天吸多少.支3.你開始吸煙年齡

歲4.你戒過煙嗎？（1）否（2）是戒過

年5.你現(xiàn)在還吸煙嗎？（1）吸（2）不吸已戒

年……………調(diào)查因素要有明確的量的標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查表常見問題調(diào)查用語的意思不明確，導(dǎo)致有不同的理解；問題設(shè)計(jì)過多，導(dǎo)致被調(diào)查者不愿合作；問題順序不合理（一開始就詢問較敏感的問題）；問題區(qū)間劃分有重疊；問題分類不充分；詢問的問題太復(fù)雜；誘導(dǎo)性提問。調(diào)查方式問卷法(questionnaire)訪問法(interview)問卷法

調(diào)查數(shù)人多,不受地區(qū)限止不需特殊技巧被調(diào)查者心理壓力小一般經(jīng)過獨(dú)立思考，回答前后矛盾少；費(fèi)用便宜問卷法和訪問法優(yōu)缺點(diǎn)比較優(yōu)點(diǎn)訪問法可問比較復(fù)雜的問題可作解釋，使刺激一致易認(rèn)別真?zhèn)我琢私庑睦頎顟B(tài)對無能力者可取得資料問卷法

只能調(diào)查簡單明確的問題對問題不易深入；不易認(rèn)別問題的真?zhèn)?；不易了解被調(diào)查者的理解程度與心理狀態(tài)；無應(yīng)答率高問卷法和訪問法優(yōu)缺點(diǎn)比較缺點(diǎn)訪問法調(diào)查人數(shù)受限；調(diào)查員有技藝，需受訓(xùn)心理壓力大；費(fèi)用較貴對調(diào)查員的要求：

①對調(diào)查表的使用要非常熟練和清楚②要有一定的文化修養(yǎng)，熱情靈活③要有良好的職業(yè)道德④嚴(yán)守調(diào)查秘密調(diào)查注意事項(xiàng)調(diào)查前要經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)與考核；調(diào)查員手冊（須知、調(diào)查技術(shù)與方法、填表說明等）；調(diào)查時(shí)不帶傾向性，要一視同仁。調(diào)查質(zhì)量的監(jiān)督與審查除培訓(xùn)調(diào)查員，尚可采用以下方法：①調(diào)查病例和對照同時(shí)進(jìn)行（穿插進(jìn)行）②從獲得的調(diào)查表中，抽取部分（約10%-20%）再重新調(diào)查并比較兩次結(jié)果的符合率③采用盲法調(diào)查誤差（error）（1）隨機(jī)誤差（抽樣誤差；randomerror）：是因抽樣產(chǎn)生的樣本統(tǒng)計(jì)量與總體參數(shù)之間的差異。（2）系統(tǒng)誤差（systematicerror；偏倚；bias）：由某些不能準(zhǔn)確定量但恒定的因素造成的，使調(diào)查結(jié)果偏離總體真值的誤差。來源：1）受試者：抽樣不隨機(jī)；受試者本身變異2）觀察者：傾向性暗示；個人技術(shù)偏差3）儀器、試劑：儀器未校正，使用不當(dāng)，發(fā)生故障；試劑未標(biāo)準(zhǔn)化；4）非試驗(yàn)性外環(huán)境因素：氣象；照明；震動；聲響六、偏倚及其控制

誤差種類調(diào)查過程誤差種類1.

確定調(diào)查對象系統(tǒng)誤差2.

樣本大小的估計(jì)隨機(jī)誤差3.

調(diào)查表設(shè)計(jì)系統(tǒng)誤差4.

調(diào)查員培訓(xùn)系統(tǒng)誤差5.

調(diào)查詢問方式系統(tǒng)誤差6.

應(yīng)答率系統(tǒng)誤差7.

資料整理計(jì)算機(jī)錄入隨機(jī)誤差（一）系統(tǒng)誤差（systematicerror）

是研究者所得出的結(jié)果與真實(shí)的客觀結(jié)果之間的偏倚（bias），又稱偏性。偏倚是由于研究對象的選擇，資料收集的方法、方式不恰當(dāng)、不正確所造成。（一）系統(tǒng)誤差（systematicerror）

1.選擇偏倚(selectionbias)

入院率偏倚(AdmissionRateBias)：也稱Berkson

偏倚病人入院率不同（醫(yī)院、病人雙向選擇）造成不同疾病入院率不同的原因：醫(yī)院技術(shù)特長；患者疾病嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)狀況、就診方便程度等?？刂疲憾噌t(yī)院、多科室選擇對象選擇的研究對象不能代表總體（一）系統(tǒng)誤差（systematicerror）

1.選擇偏倚(selectionbias)

現(xiàn)患病例－新發(fā)病例偏倚（Prevalence-incidenceBias）：也稱Neyman偏倚。病例對照或現(xiàn)況研究中的的病例為現(xiàn)患典型病例，不包括死亡、病程短、輕型等病例。因此存活舊病例的信息可能只與存活有關(guān)，未必與發(fā)病有關(guān)，從而高估了暴露因素的作用；病例因疾病改變了生活習(xí)慣，從而低估了暴露因素的作用。例：Framingham心血管疾病研究：

隊(duì)列研究：高膽固醇者患冠心病OR=2.4（有顯著差異）

病例對照研究：高膽固醇者患冠心病OR=1.16(無顯著差異)原因:患冠心病者診斷后戒煙、體育鍛煉、注意飲食控制：盡量選擇新病例。（一）系統(tǒng)誤差（systematicerror）

1.選擇偏倚(selectionbias)

檢出征候偏倚（detectionsignalbias）：暴露偏倚某因素本與致病無關(guān)，但可引起所研究疾病的癥狀或體征，從而促使患者早就診，提高了早期病例檢出率，過高的估計(jì)了暴露程度。例：病例對照研究發(fā)現(xiàn)，服用雌激素與子宮內(nèi)膜癌發(fā)病有正關(guān)聯(lián)。原因：雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜生長，導(dǎo)致出血，頻繁接受檢查，促使早期發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌患者。在從研究對象收取所需信息時(shí)產(chǎn)生的偏倚。其表現(xiàn)是使研究對象的某種特征被錯誤分類?；貞浧校╮ecallbias）：

由于研究對象不能準(zhǔn)確、完整地回憶以往發(fā)生的事情和經(jīng)歷時(shí)所產(chǎn)生的差異。

（一）系統(tǒng)誤差（systematicerror）

2.信息偏倚(Informationbias)

原因：1.事件或因素頻率低，被遺忘2.事件久遠(yuǎn)3.對調(diào)查事件的關(guān)心程度和回憶的認(rèn)真程度例：孕婦接受X線照射：醫(yī)院記錄與回憶符合率73%流產(chǎn)史：前10年發(fā)生的，完整回憶率為82%；20年以前則為73%控制：選用新病例（一）系統(tǒng)誤差（systematicerror）

2.信息偏倚(Informationbias)

報(bào)告偏倚（reportingbias；說謊偏倚）由于研究對象有意擴(kuò)大或縮小某些信息造成的偏倚。例：縮小信息：性亂史；青少年吸煙史擴(kuò)大偏倚：職業(yè)危害（為獲取福利）測量偏倚（detectionbias）對研究所需指標(biāo)進(jìn)行測量時(shí)產(chǎn)生的偏倚。原因：調(diào)查方法、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，儀器不準(zhǔn)；檢驗(yàn)技術(shù)不熟；責(zé)任心不強(qiáng)。（一）系統(tǒng)誤差（systematicerror）

2.信息偏倚(Informationbias)

控制：調(diào)查員培訓(xùn)，儀器標(biāo)化（一）系統(tǒng)誤差（systematicerror）

2.信息偏倚(Informationbias)

錯分偏倚（misclassificationbias）疾病與對照錯分：低估OR調(diào)查因素錯分：OR升高或降低。把與可疑病因有關(guān)的病人作對照：對照的暴露率虛假升高:假陰性

危險(xiǎn)因素病例對照+6020-4080和計(jì)100100

OR=6.0危險(xiǎn)因素病例對照+6040-4060合計(jì)100100

OR=2.3低估疾病與暴露的關(guān)系：研究吸煙和肺癌關(guān)系時(shí)大量氣管炎作對照把有意避免可疑病因的病人作對照：對照的暴露率虛假下降:假陽性

危險(xiǎn)因素病例對照+4040-6060合計(jì)100100

OR=1.0危險(xiǎn)因素病例對照+4020-6080合計(jì)100100OR=2.7高估疾病與暴露的關(guān)系:研究咖啡與胰癌關(guān)系

既與研究疾病有關(guān)，又與研究因素有關(guān)的第三變量。年齡、性別是最常見的混雜因素。

性別

吸煙

肺癌（一）系統(tǒng)誤差（systematicerror）

3.混雜偏倚(confoundingbias)

特點(diǎn):(1)是疾病的一個病因或與疾病密切相關(guān)。(2)與被研究因素的暴露率密切相關(guān)；(3)分布不均衡。控制：

采用配對法采用分層分析運(yùn)用多元回歸（二）隨機(jī)誤差（randomerror）

亦稱抽樣誤差，是由于抽樣樣本變異性所致。它取決于樣本的大小與離散性。一般樣本量增加，隨機(jī)誤差減小。

隨機(jī)誤差是可以估計(jì)和測量的。基本分析步驟(1)均衡性檢驗(yàn)(2)顯著性檢驗(yàn)：2檢驗(yàn)；(3)估計(jì)相對危險(xiǎn)度，計(jì)算OR值；(4)估計(jì)OR值可信限，計(jì)算OR95％可信限；(5)劑量效應(yīng)關(guān)系分析。(6)單因素和多因素分析六、資料整理與分析腫瘤家族史病例組對照組合計(jì)有8458142無57196253合計(jì)1412543951.成組資料分析（1）資料整理成四格表形式腫瘤家族史與口腔癌的關(guān)系研究(2)計(jì)算2（3）相對危險(xiǎn)度（RR）或優(yōu)勢比（OR）相對危險(xiǎn)度（RR）人群中暴露于某因素者某病發(fā)病（或死亡）率與非暴露者發(fā)?。ɑ蛩劳觯┞手?，表示暴露者發(fā)生（或死于）某病的危險(xiǎn)性或概率是非暴露者的多少倍。在病例對照研究中用優(yōu)勢比（oddsratio,OR）代替RR。OR（OddsRatio）：比值比、優(yōu)勢比、對角乘積反映暴露與疾病的聯(lián)系強(qiáng)度。說明暴露某因素者患病的危險(xiǎn)性是未暴露者的若干倍。

在①樣本代表性較好，②研究疾病的發(fā)病率很低的條件下，a和b可以忽略不計(jì)，則：OR的95%可信區(qū)間為：意義：既往有腫瘤家族史患口腔癌的危險(xiǎn)性是無家族史者的5倍。上例中：OR的95%可信區(qū)間（95%CI）：3.1～7.8OR>1：暴露因素的存在使疾病危險(xiǎn)度增加，

正關(guān)聯(lián)，危險(xiǎn)因素OR<1：暴露因素的存在使疾病危險(xiǎn)度減少，負(fù)關(guān)聯(lián)，保護(hù)因素OR=1：無關(guān)聯(lián)。OR（RR）意義0-0.3高度有益0.4-0.5中度有益0.6-0.8低度有益1.2-1.6低度有害1.7-2.5中度有害>2.5高度有害“負(fù)關(guān)聯(lián)”，保護(hù)因素當(dāng)OR＝1時(shí)，無關(guān)聯(lián)“正關(guān)聯(lián)”，危險(xiǎn)因素OR（RR）在暴露與疾病關(guān)聯(lián)強(qiáng)度上的意義病例對照研究資料歸納表分組暴露水平分級----合計(jì)01234病例a0a1a2a3a4----M1對照b0b1b2b3b4----M2合計(jì)N0N1N2N3N4T*ao與bo相當(dāng)于四格表中c與d。（4）劑量效應(yīng)關(guān)系吸煙與口腔癌的劑量效應(yīng)關(guān)系組別每天吸煙支數(shù)01~5~15~病例組2(c)33(a1)250(a2)364(a3)對照組27(d)55(b1)293(b2)274(b3)合計(jì)2988543638x2-8.3415.5626.19OR1.08.1011.5217.93趨勢x2=43.1，df=3，P<0.0012.配比資料分析配比病例對照資料歸納對照病例合計(jì)有暴露無暴露有暴露aba+b無暴露cdc+d合計(jì)a+cb+dN吸煙與口腔癌的關(guān)系對照病例合計(jì)吸煙不吸煙吸煙441357不吸煙38846計(jì)8221103病例對照研究的優(yōu)缺點(diǎn)優(yōu)點(diǎn):1.所需樣本量小，病例容易找到，因此工作量小，所需人力物力少，易進(jìn)行，出結(jié)果快2.尤其適合一病多因的研究3.適合于病因復(fù)雜、發(fā)病率低，潛伏期長的疾病研究缺點(diǎn):1.回憶偏倚2.不能計(jì)算RR值病例對照研究設(shè)計(jì)的參考格式題目前言：目的意義，國內(nèi)外研究進(jìn)展，存在問題，本課題擬解決什么問題、學(xué)術(shù)價(jià)值與理論意義（一）研究對象的選擇1．病例組的來源、選擇方式、診斷標(biāo)準(zhǔn)2．病例與對照比較的方式：成組、配比；配比的條件；病例與對照的比例；對照的來源、選擇方式、是否設(shè)多重對照3．樣本數(shù)量與確定依據(jù)。（二）研究內(nèi)容與資料收集方式1．調(diào)查的主要內(nèi)容：研究的暴露因素及其衡量標(biāo)準(zhǔn)；調(diào)查表的制訂；2．調(diào)查方式，調(diào)查中如何避免測量偏性；（三）控制偏倚的措施（四）資料的整理與分析1．整理的方法；2．均衡性檢驗(yàn)；3．主要的統(tǒng)計(jì)分析方法；如何處理混雜因素；如何評價(jià)多因素的綜合作用。只要研究設(shè)計(jì)合理、方法正確，病例對照研究的結(jié)果很少與前瞻性研究結(jié)果有不同或矛盾之處。病例對照研究結(jié)果與前瞻性研究結(jié)果的比較40—46歲男電話工人1399人:吸煙者950人，隨訪5年，冠心病5年發(fā)病率：吸煙者:7.9%（75/950）

不吸煙者:4.7%（21/449）

RR=1.7（7.9%/4.7%）吸煙和冠心病的研究（ComstockandStone）選擇其他疾病患者111人作為對照，其中吸煙者

74人。OR=1.81399人中隨機(jī)選取258人作對照，與病例組比較。

OR=1.7

用配比法，按年齡等為配比因素，選擇非患者作為對照。成組法:OR=1.9

配比法:OR=2.1按病例對照研究的方法處理，使用三種類型的對照研究藥物療效的改良病例對照研究(HorwitzRI,FeinsteinAR.JAMA.1981;246(21):2455-9)國外研究30年，無定論:14個隨機(jī)對照試驗(yàn)，樣本量:44--6024人，除１個外，余均無確切結(jié)論原因:心梗后，室顫發(fā)生率僅1%，前瞻性試驗(yàn)費(fèi)力費(fèi)時(shí)技術(shù)難度大Horwitz應(yīng)用臨床試驗(yàn)的基本原則進(jìn)行病例對照研究(評價(jià)治療效果的改良觀察法）。利多卡因能否預(yù)防心肌梗塞后室顫（1）研究對象的選擇：規(guī)定嚴(yán)格的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)；（2）采用特殊措施，進(jìn)行“后隨機(jī)化（post-randomization）”處理；即僅隨機(jī)抽取其中一部分作研究對象。（3）按病情與預(yù)后進(jìn)行分層。（4）研究對象（病例組與對照組）:同時(shí)來自一個封閉性隊(duì)列

（closedcohort），治療前狀態(tài)與治后的結(jié)局明確；其他條件相同。（5）病歷記錄或其他臨床資料記錄比較全面、客觀。研究設(shè)計(jì)特點(diǎn)Yale-NewHaven醫(yī)院1974.6.1-1978.10.31：246