病歷書寫基本規(guī)范

一.病歷的概念病歷是醫(yī)務人員記錄疾病的診療過程的文件，并客觀地、完整地、連續(xù)不斷地記錄了病人的病情變化及診療經過與結果。因此病歷書寫是伴隨著疾病的診斷與治療過程而形成的，也是醫(yī)學科學的檔案。我國古代的醫(yī)案、脈案就是初始的病歷，是現代病歷的雛形。

現代病歷分為二大類：1.紙病歷，即目前各家醫(yī)院采用的形式；2.無紙病歷，即電子病歷(computerpatientrecord,CPR)，我國正在試點。該病歷是未來病歷的發(fā)展趨勢和目標，其法律保護問題有待解決。2.醫(yī)學科研與教育的基礎資料

病歷是醫(yī)學研究的基本材料，通過病歷的分析總結，應用循證醫(yī)學的方法探討與發(fā)現疾病的客觀規(guī)律，提高醫(yī)生對疾病的診斷與治療水平。3.真實反映醫(yī)院的服務質量和醫(yī)療質量每份病歷的內容將匯集成醫(yī)院管理質量的重要信息，直接反映出醫(yī)院各級人員的工作水平和醫(yī)療實際質量。4.法律的可靠證據在醫(yī)療糾紛頻發(fā)的今天，舉證倒置的時代中，病歷是法律上最可靠的證據，是病人是否受到傷害、傷害的程度和醫(yī)務人員應承擔何種法律責任的重要依據。三.

部分病歷書寫基本規(guī)范(試行)

浙江省自上世紀80年代開始實行等級醫(yī)院評審，20多年以來，已將病歷評審列為重要檢查項目，其規(guī)范多次修訂。但全國一直未有統(tǒng)一的規(guī)范。2002年2月20日國務院第55次常務會議通過了《醫(yī)療事故處理條例》，并公布，自2002年9月1日起執(zhí)行。第二章第八條規(guī)定：醫(yī)療機構應當按照國務院衛(wèi)生行政部的規(guī)定的要求書寫并妥善保管病歷資料。衛(wèi)生部同期頒發(fā)了《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》，亦規(guī)定自2002年9月1日起施行，這樣即有了國家的病歷書寫標準與要求。該規(guī)范共有四章36條，十分具體、詳細，要求的是紙質病歷。③病歷內容應由合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員書寫或審閱、修改并簽字負責；④規(guī)定了醫(yī)療活動(包括特殊檢查、治療、手術等)應當由患者本人簽署同意書，在一些特定的情況下可由其法定代理人或其近系親屬簽署。四.修改《浙江省病歷書寫規(guī)范》的原則在修訂中省病歷質控中心主要遵循以下三個原則：1.統(tǒng)一的原則2.刪繁就簡，注重內涵的原則3.合理診療、依法行醫(yī)的原則②需作有創(chuàng)的特殊檢查與治療應講明其目的、可能發(fā)生的并發(fā)癥及風險和醫(yī)生采取的防范措施，由患者進行選擇，同意或拒絕均應簽署意見。主要包括各種穿刺、內鏡檢查、介入治療、安置起搏器、氣管切開、放射治療、化療等。

③手術知情同意書，不論手術大小都應在術前與患者(目前多數是患者授權的近系親屬)講明術前診斷、擬手術名稱、適應證、術中需要置入的內置物及其類型、術中或術后可能出現的并發(fā)癥、手術風險，由患者及醫(yī)師(主刀或主要助手)簽名。術中若病情發(fā)生意外，與術前預期不同需改變術式或中止手術應即時向家屬說明，表明態(tài)度再簽字記錄在案。

④麻醉方法與可能出現的并發(fā)癥與風險應簽署同意書。

五.目前病歷書寫中的缺陷:1.醫(yī)生不認真書寫

2.書寫內容不規(guī)范、不完整

3.不重視知情談話，法律依據不足

六.執(zhí)行新規(guī)范，加強質控監(jiān)督1．認清新形勢，呼吁醫(yī)院領導重視病歷書寫，全力貫徹病歷書寫規(guī)范。2．加強病歷質量的考評，獎優(yōu)罰劣。與科室、醫(yī)院目標管理，與醫(yī)生的晉升制度掛鉤。3.認真組織醫(yī)生學習國務院與衛(wèi)生部頒發(fā)的醫(yī)療事故