住院病志內(nèi)涵檢查總結(jié)

病歷是

珍貴的文獻(xiàn)資料診療的科學(xué)依據(jù)教研的信息源頭司法的法律憑證醫(yī)保的原始帳冊(cè)醫(yī)院的績(jī)效體現(xiàn)一.主訴部分常見(jiàn)問(wèn)題不能導(dǎo)出第一診斷（扣5分）例1.頭痛頭暈伴惡心嘔吐9小時(shí)。診斷:顱腦損傷右額葉血腫更正:外傷后頭痛嘔吐9小時(shí)例2.腰部疼痛4年,加重3周診斷:腰椎間盤突出癥更正:腰部及左下肢外側(cè)疼痛4年,加重3周一.主訴部分常見(jiàn)問(wèn)題

4不要以診斷名詞或檢查結(jié)果入主訴

例1.錯(cuò)誤：過(guò)敏性紫癜伴血尿7天更正:皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)伴尿血7天例2.錯(cuò)誤：發(fā)現(xiàn)蛋白尿7天更正:全身水腫2周5既無(wú)癥狀又無(wú)體征的，要能體現(xiàn)患者就診原因例:錯(cuò)誤：胃癌根治切除術(shù)后1月更正：胃癌根治切除術(shù)后1月，擬行第2療程化療

與主訴不緊密結(jié)合。（扣5分）主訴:胸悶,氣促,反復(fù)水腫5個(gè)月.

現(xiàn)病史:患者2月25日晚突起頭暈,全身濕冷,呼之不應(yīng),不伴抽搐,經(jīng)當(dāng)?shù)剌斠旱戎委?小時(shí)后蘇醒,心電圖示“心肌缺血”,次日發(fā)現(xiàn)雙下肢水腫,凹陷性,后漸行加重,當(dāng)?shù)刂委?用藥不詳)效果不顯著,后經(jīng)心臟彩超檢查示主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全.病程中無(wú)聲嘶,腹痛,發(fā)熱,咯血等,精神,食欲差,有時(shí)夜間不能平臥,睡眠差,小便不多,大便干結(jié),體重稍下降.(體格檢查，輔助檢查略)初步診斷:升主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全,心臟擴(kuò)大,心功能IV級(jí).

評(píng)析

詳細(xì)描述主訴中的癥狀,是書寫現(xiàn)病史的最重要內(nèi)容之一,本例主訴中有胸悶,氣促,但在現(xiàn)病史中無(wú)任何記錄和描述.其原因不外乎兩種,病史中無(wú)此內(nèi)容,主訴書寫錯(cuò)誤,或現(xiàn)病史遺漏,兩者均為錯(cuò)誤.

二.現(xiàn)病史部分常見(jiàn)問(wèn)題現(xiàn)病史不能反映疾病的發(fā)展變化過(guò)程（扣5）

例:某男,2月,診斷“新生兒肝炎”現(xiàn)病史只寫皮膚黃染大便發(fā)白尿黃50天。應(yīng)在此基礎(chǔ)上進(jìn)一步詢問(wèn):(1)皮膚黃:是否由黃、金黃、褐黃到眼淚黃、唾液黃(2)大便黃:是否由黃白、白、到灰白(3)小便黃:是否由深黃、紅黃到黃如染料可染黃尿布二.現(xiàn)病史部分常見(jiàn)問(wèn)題

院前重要治療藥物記錄不詳

主訴:心前區(qū)劇痛,伴心悸,氣促3天.現(xiàn)病史:患者于3天前下午,無(wú)明顯誘因突感心前區(qū)劇痛,伴胸悶,心悸,氣促,大汗淋漓,立即送當(dāng)?shù)蒯t(yī)院,診斷為急性心肌梗死,給予藥物處理...在我院急診室給予低分子肝素,硝酸甘油,嗎啡......

體檢檢查:T36C,P110次/分,R26次/分,BP98/40mmHg,發(fā)育正常,營(yíng)養(yǎng)中等,神志清楚,急性重病容,端坐呼吸,全身皮膚有多處大塊瘀斑,青紫色......初步診斷:①冠心病,急性廣泛前壁心肌梗死,心功能IV級(jí)②肺部感染.

評(píng)析

本例為急性心肌梗死患者,入院時(shí)病程3天,入院前的治療情況如何,對(duì)入院后治療,預(yù)后有重大關(guān)系,尤其是溶栓,抗凝治療相當(dāng)重要,故現(xiàn)病史不能僅記錄“藥物"2字,還應(yīng)詳細(xì)記錄用藥時(shí)間,藥名,劑量.若無(wú)法收集到資料,應(yīng)于溶栓后面加以"用藥時(shí)間,藥名,劑量不詳".對(duì)于抗凝藥物也應(yīng)詳細(xì)記錄,因患者已有出血傾向(皮膚瘀斑).

二.現(xiàn)病史部分常見(jiàn)問(wèn)題用藥史記錄過(guò)簡(jiǎn),導(dǎo)致入院誤診(三史每項(xiàng)扣1分）

主訴：腹瀉,乏力2周,雙下肢水腫1周.(現(xiàn)病史略)既往史：有慢性粒細(xì)胞性白血病史,間斷服用羥基脲治療.(體格檢查略)輔助檢查：肝功能結(jié)果異常（略）.入院診斷：①藥物性肝炎;②慢性粒細(xì)胞性白血病.診斷依據(jù)：①明顯消化系統(tǒng)癥狀;②長(zhǎng)期服用羥基脲病史;③肝功能明顯異常;④曾經(jīng)住本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病.

評(píng)析：

本例入院診斷藥物性肝炎,認(rèn)為是長(zhǎng)期服用羥基脲所致,但對(duì)于用藥史記錄過(guò)于簡(jiǎn)單,未詳細(xì)記錄其用量,用藥時(shí)間等.根據(jù)入院后病程記錄記載,8年前在本院診斷為慢性粒細(xì)胞性白血病,間斷服用羥基脲,近半年停藥.住院中經(jīng)多種檢查,最后診斷為病毒性肝炎,慢性,重度,乙型.入院時(shí),如果深入詢問(wèn)用藥史,對(duì)藥物性肝炎至少不會(huì)肯定診斷.因此,對(duì)于目前診斷與過(guò)去用藥有關(guān)的患者,對(duì)于其用藥史,一定要詳細(xì)詢問(wèn)其用量,療程,停藥時(shí)間等,并詳細(xì)記錄.當(dāng)懷疑疾病診斷與某些藥物(或毒物等)有關(guān)時(shí),可以提出疑診,不可貿(mào)然書寫為肯定診斷.須知,病歷是具有法律效應(yīng)的文件,肯定某些(某一)事物為疾病的原因時(shí),需十分慎重,否則會(huì)引起法律糾紛.二.三史部分常見(jiàn)問(wèn)題遺漏與診斷有關(guān)的重要陽(yáng)性或陰性體征（扣3分）例:診斷為機(jī)械性腸梗阻不描述皮膚彈性眼窩是否凹陷唇舌是否干燥三.體格檢查部分常見(jiàn)問(wèn)題查體書寫錯(cuò)誤1.意識(shí)障礙書寫錯(cuò)誤

體格檢查:T37.8℃,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,發(fā)育良好,營(yíng)養(yǎng)中等,慢性重病容,意識(shí)不清......神志有改變,而描述為意識(shí)不清,過(guò)于籠統(tǒng).意識(shí)障礙程度簡(jiǎn)要分為嗜睡,意識(shí)模糊,昏睡,昏迷(又可分為輕度昏迷,中度昏迷和深度昏迷),高級(jí)神經(jīng)中樞興奮性過(guò)高稱為譫妄.書寫病歷時(shí)應(yīng)按此分度進(jìn)行描述,不能用"神志不清","神志糊涂","意識(shí)不清"等類似詞語(yǔ).

2腹部體征用詞模棱兩可"壓痛,反跳痛不明顯"一詞,含義非常模糊,可以理解為無(wú)壓痛和反跳痛,也可以理解為輕度壓痛和反跳痛.作為有法律效應(yīng)的病歷,用詞一定要準(zhǔn)確,避免使用模棱兩可或一詞多意的詞,這是基本要求,也是避免醫(yī)療糾紛的重要一環(huán).就體征來(lái)說(shuō),首先決定是陽(yáng)性還是陰性(有或無(wú)),可能和必要時(shí)再加以分度.

三.體格檢查部分常見(jiàn)問(wèn)題四.疾病診斷部分常見(jiàn)問(wèn)題疾病診斷錯(cuò)誤（扣5分）

1采用癥狀學(xué)診斷未寫出可能的疾病名稱。診斷需用病名,不可用癥狀或體征代替.若一時(shí)診斷未明,可書寫某癥狀(體征)原因(性質(zhì))待查,其后列出最大可能的3個(gè)診斷病名例：上消化道出血原因待查:①肝硬化(失代償期)？②消化道腫瘤?③消化性潰瘍?

2診斷排序把基本疾病和并發(fā)癥倒置。

主訴:車禍后腹痛,神志不清2小時(shí).

初步診斷:①失血性休克;②肝破裂;③左脛,腓骨閉合性骨折;④全身多處軟組織損傷;⑤肋骨骨折待排.

失血性休克為創(chuàng)傷后的并發(fā)癥,不宜列為第一診斷,本例第一診斷應(yīng)為肝破裂.入院診斷排列順序,應(yīng)基本疾病在先,并發(fā)癥,功能診斷在后,不可顛倒.

四.疾病診斷部分常見(jiàn)問(wèn)題主要疾病診斷不完整（扣3分）例:診斷：心臟病病因診斷：風(fēng)濕性心臟病

病理解剖診斷：二尖瓣狹窄病理生理診斷：心律失常—心房顫動(dòng)，心功能3級(jí)并發(fā)癥診斷：左足背動(dòng)脈栓塞伴發(fā)疾病：2型糖尿病五.鑒別診斷部分常見(jiàn)問(wèn)題鑒別診斷方法不當(dāng)（扣2分）主訴:持續(xù)性腹脹,腹部隱痛3個(gè)月,氣促1周.初步診斷:①卵巢癌IV期②多臟器功能衰竭③肺部感染.鑒別診斷:卵巢原發(fā)惡性腫瘤與轉(zhuǎn)移性腫瘤:可通過(guò)消化道等檢查進(jìn)行鑒別,因患者病危,無(wú)法搬動(dòng),暫不宜進(jìn)一步檢查.

鑒別診斷是入院診斷與臨床表現(xiàn)相近似的疾病進(jìn)行比較(鑒別),一般應(yīng)從癥狀,體征,實(shí)驗(yàn)室資料等方面進(jìn)行比較,并提出進(jìn)一步檢查要點(diǎn),以資鑒別.本例的思路并非如此,僅提出"消化道等檢查",未說(shuō)明如何檢查,可能意指檢查消化道有無(wú)原發(fā)腫瘤,若如此,如何排除其他原發(fā)腫瘤表達(dá)非常模糊.鑒別病種選擇不當(dāng)或缺少（扣5分）五.鑒別診斷部分常見(jiàn)問(wèn)題五診斷依據(jù)和鑒別診斷1診斷依據(jù)不充分（扣5分）例：右上腹痛，AFP稍高。診斷：肝癌。2兩個(gè)不同的診斷，診斷依據(jù)寫在一起。例：高血壓病膽囊結(jié)石診斷明確，無(wú)需鑒別。

僅限于有病理診斷的，目前無(wú)癥狀體征的。4只提幾個(gè)鑒別的病名，沒(méi)有實(shí)質(zhì)內(nèi)容。診療計(jì)劃忌用“完善相關(guān)檢查，給予對(duì)癥治療”之類的空泛描述一帶而過(guò)。以外科疾病為例，在診療計(jì)劃中應(yīng)具體描述：進(jìn)一步檢查的項(xiàng)目有哪些有無(wú)手術(shù)適應(yīng)癥，最宜采用哪種術(shù)式等最后還要分清輕、重、緩、急，寫明對(duì)病人診斷治療最重要的立即予以施行的診療措施六.診療計(jì)劃部分常見(jiàn)問(wèn)題某女，69歲，因“發(fā)現(xiàn)頸部腫塊7年”入院。病例特點(diǎn)：1.老年女性，頸部腫塊7年，近年增長(zhǎng)較快，無(wú)聲嘶，時(shí)有怕熱、多汗、易怒。2.P70次/分，Bp120/75mmHg，甲狀腺左葉可觸及6*4厘米腫塊，隨吞咽移動(dòng)，質(zhì)軟，無(wú)壓痛。頸部及鎖骨上下未觸及腫大淋巴結(jié)。3.頸部彩超示甲狀腺左葉探及6*4厘米混合性腫塊，右葉回聲不均。4.血T31.81ng/ml,T48.6ng/mlTSH0.89mU/L在正常范圍。初步診斷：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。診斷依據(jù)：鑒別診斷：1.甲狀腺腺瘤：結(jié)節(jié)多為單發(fā)，可初步排除；2.甲狀腺癌：老年女性，腫塊近年增長(zhǎng)較快，待排除，術(shù)中可作快速切片；

3.繼發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)：時(shí)有怕熱、多汗、易怒，但BMR推算為5%，血T3、T4TSH正常，可排除。六.診療計(jì)劃范文診療計(jì)劃：

1、作術(shù)前常規(guī)檢查后

2、已預(yù)約明日作ECT檢查

3、甲狀腺大部切除術(shù)

4、術(shù)中作快速切片檢查

5、若為惡性，作相應(yīng)根治手術(shù)

六.診療計(jì)劃范文診斷1.MODS

依據(jù):(1)有嚴(yán)重外傷后大出血休克史及SIRS表現(xiàn),P116次／分，R21次／分,PCO227.2mmHg,WBC35.8*109/L。為排除患肢嚴(yán)重感染應(yīng)作血培養(yǎng)滲液培養(yǎng)涂片及患肢超聲檢查（2）有序貫性多器官損害:a.ARF：少尿血Cr進(jìn)行性升高，需查尿液分析尿比重

b.ARDS：血?dú)釶H7.45，PaO255.6mmHg，PaCO227.2mmHg,需拍胸片c.腦損害神志由清楚轉(zhuǎn)煩躁模糊不清,但頭顱CT未見(jiàn)異?？膳懦X血管意外

d.應(yīng)激性潰瘍有消化道出血，必要時(shí)作胃鏡檢查

e.DIC：PT18.0s,PLT45*109/L需作DIC常規(guī)檢查

2.右股骨下段粉碎性骨折、右腘動(dòng)靜脈斷裂、右坐骨神經(jīng)損傷、右大腿肌肉斷裂行右腘動(dòng)脈吻合術(shù)＋右股骨外支架固定術(shù)＋右坐骨神經(jīng)松解術(shù)＋右股四頭肌、股三頭肌修補(bǔ)術(shù)后六.診療計(jì)劃范文診療計(jì)劃:(1)進(jìn)一步完善相關(guān)檢查血常規(guī)、凝血功能（BT、CT、TT、Fib、APTT、3P試驗(yàn)）、血糖、電解質(zhì)、肝腎功能、血培養(yǎng)、尿液分析、局部滲液培養(yǎng)涂片、胸片、ECG(2)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)維持重要臟器功能:

機(jī)械通氣、血液透析、保護(hù)胃黏膜（奧美拉唑）、保護(hù)腦功能（3）積極抗感染,根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)藥物敏感試驗(yàn)指導(dǎo)用藥（4）加強(qiáng)支持治療，維持足夠熱量，調(diào)節(jié)水電、酸鹼平衡（5）立即請(qǐng)骨科血管外科等相關(guān)科室會(huì)診

(6)進(jìn)行醫(yī)患溝通,交代病情預(yù)后（7）立即作患肢多普勒超聲檢查六.診療計(jì)劃范文七上級(jí)醫(yī)師查房要體現(xiàn)質(zhì)量一大段病情介紹，只提上級(jí)醫(yī)師查了房。上級(jí)醫(yī)師查房只表示是否同意目前診治。上級(jí)醫(yī)師只說(shuō)診斷和用藥，完全無(wú)分析內(nèi)容。上級(jí)醫(yī)師未對(duì)病情及診治提出指導(dǎo)性意見(jiàn)例：消化道出血與貧血不相稱，原因？如何檢查？補(bǔ)血藥物?

肝硬化病人血小板減少，怎么辦？上級(jí)醫(yī)師查房要體現(xiàn)質(zhì)量1病程記錄中，對(duì)新出現(xiàn)的陽(yáng)性體征缺乏分析（扣5分）例1：入院診斷：原發(fā)性肝癌，入院查體無(wú)腹水，但手術(shù)后10天病人出現(xiàn)大量腹水。其原因是病情惡化，感染、還是因手術(shù)后蛋白大量丟失所引起。例2：有些手術(shù)后病人，術(shù)后3-4天出現(xiàn)發(fā)熱，其發(fā)熱原因是術(shù)后吸收熱，還是感染引起的發(fā)熱無(wú)上級(jí)醫(yī)師分析意見(jiàn)和相關(guān)的查房記錄。2病程記錄中，對(duì)影像學(xué)及化驗(yàn)單結(jié)果缺乏科學(xué)分析意見(jiàn)（扣5分）

例：病人在化療或放療過(guò)程中，血常規(guī)報(bào)告血紅蛋白下降，紅細(xì)胞明顯減少，病人需要輸血，但病程記錄中對(duì)貧血的原因缺乏分析。日常病程記錄范文科間會(huì)診常見(jiàn)問(wèn)題1會(huì)診目的不明確。（扣3分）應(yīng)明確寫出會(huì)診目的,如協(xié)助診斷,協(xié)助治療或者轉(zhuǎn)科等。例：出血病人竇性心動(dòng)過(guò)速。會(huì)診目的是什么？2會(huì)診后要有會(huì)診執(zhí)行記錄。（扣3分）病程記錄中要書寫會(huì)診執(zhí)行情況，向家屬交代情況及患者家屬是否同意等情況。手術(shù)指證不充分（扣5分）八.術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論常見(jiàn)問(wèn)題防范措施內(nèi)容欠缺。（扣5分）八.術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論常見(jiàn)問(wèn)題八.術(shù)前小結(jié)，術(shù)前討論范文九.出院記錄常見(jiàn)問(wèn)題1住院診療經(jīng)過(guò)記錄過(guò)簡(jiǎn)

(扣10分）

例1:出院診斷:右上肺癌根治術(shù)后

治療經(jīng)過(guò):入院后查血常規(guī)及肝腎功能正常,予化療后無(wú)特殊反應(yīng),一般情況可,出院休息.

(出院醫(yī)囑等略)

評(píng)析

本例為肺癌,術(shù)后再入院化療,其住院經(jīng)過(guò)中至少應(yīng)寫明化療藥物名稱,劑量,療程,為下次或他院治療時(shí)參考.經(jīng)查閱醫(yī)囑,患者用吡喃阿霉素,順鉑,環(huán)磷酰胺.

例2：入院診斷:膽囊結(jié)石并急性膽囊炎.

治療經(jīng)過(guò)：患者因上腹疼痛1天住院,經(jīng)手術(shù)治療后痊愈出院......

評(píng)析

本例出院記錄中“住院經(jīng)過(guò)”記錄內(nèi)容太簡(jiǎn)單,應(yīng)詳細(xì)書寫,簡(jiǎn)要反映出患者住院的整個(gè)過(guò)程,以便于復(fù)診時(shí)參考,報(bào)銷費(fèi)用和用以病情證明等.

九.出院記錄常見(jiàn)問(wèn)題2出入院診斷不符（扣5分）

入院診斷:①腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引流管口滲液②冠心病.出院診斷:腹腔鏡膽囊切除術(shù)后引流管口滲液.病歷是具有法律效應(yīng)的文件,出院記錄是患者經(jīng)過(guò)住院診斷,治療后的病情總結(jié),因多種原因如勞動(dòng)鑒定,醫(yī)療保險(xiǎn)等需要,今后可能會(huì)被復(fù)查.因此,出院診斷不可遺漏,也不可無(wú)根據(jù)地另加診斷.本例入院時(shí)有冠心病的診斷,出院時(shí)沒(méi)有這一診斷,原因有兩種可能,一是遺漏,二是