病歷討論南樓呼吸科張曉軍現(xiàn)病史患者男性，68歲，主因發(fā)現(xiàn)右肺多發(fā)結(jié)節(jié)影12天入院病程中無咳嗽、咳痰及呼吸困難無咯血、胸痛無發(fā)熱、乏力、盜汗等不適癥狀有高血壓、糖尿病、前列腺增生、十二指腸球部潰瘍病史無免疫缺陷性疾病病史無特殊理化毒物及生物接觸史無動物接觸史有種植花草愛好多年吸煙史40年，已戒6年既往史心電圖:正常腹部超聲檢查:前列腺增生，余未見異常胸部CT檢查:右上肺多發(fā)結(jié)節(jié)影，其中一個稍大，邊緣稍毛糙，見胸膜凹陷征和血管集束征，其余結(jié)節(jié)表現(xiàn)為磨玻璃樣密度頭顱CT:未見異常圖1入院胸片(2008-6)圖2入院胸部CT診斷?右肺多發(fā)結(jié)節(jié)性質(zhì)待查?常見的病因有:1.支氣管-肺感染性病變:包括細菌(如金黃色葡萄球菌、結(jié)核桿菌)、真菌(如曲霉菌、隱球菌、放線菌)、病毒、寄生蟲等;2.腫瘤:肺泡癌、血源性或淋巴轉(zhuǎn)移性肺癌；3.結(jié)締組織性疾病:如皮肌炎、硬皮病、肺出血_腎炎綜合征等。4.結(jié)節(jié)病;5.間質(zhì)性肺疾病;1.多發(fā)結(jié)節(jié)型細支氣管肺泡癌2.肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，磨玻璃影的肺轉(zhuǎn)移瘤3.

肺多發(fā)性結(jié)核結(jié)節(jié)4.

肉芽腫性疾?。孩俑腥拘匀庋磕[：細菌、真菌感染②非感染性肉芽腫：結(jié)節(jié)病進一步檢查？①繼續(xù)多次痰病原學(xué)檢查②G實驗，GM實驗③纖維支氣管鏡檢查④PET/CT檢查⑤增強胸部CT

⑥CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺活檢檢查結(jié)果G實驗、GM實驗均陰性PET/CT：右肺多發(fā)結(jié)節(jié)，部分伴異常放射性濃聚，不除外惡性可能，最大結(jié)節(jié)SUV5.14右腎上腺可疑濃聚雙腎上腺MR平掃+動態(tài)增強：未見異常診斷？

1.多發(fā)結(jié)節(jié)型細支氣管肺泡癌？

2.炎性肉芽腫待排肺隱球菌病肺隱球菌病

新型隱球菌在土壤中廣泛存在。干燥鴿糞飛揚形成氣溶膠經(jīng)呼吸道吸入致病。多發(fā)于青壯年多見于30~50歲;約1/3病人無癥狀;免疫功能正常的宿主,年發(fā)病率約為0.4/10萬~0.9/10萬,而免疫功能損害者,特別是AIDS患者,肺隱球菌發(fā)病率約為6%~10%。

常年養(yǎng)花→接觸有隱球菌的土壤→吸入新型隱球菌孢子→呼吸道→右上肺

不通風(fēng)免疫學(xué)檢查方法血標本隱球菌抗原檢測能早期快速診斷，具有重要的臨床價值。隱球菌抗原:膠乳凝集試驗檢測新生隱球菌莢膜多糖抗原,是一種簡便、快速、有效診斷隱球菌感染的實驗室方法。病灶靠近胸膜者可行經(jīng)皮肺穿刺活檢，陽性率可達80%~90%肺隱球菌病的X線表現(xiàn)類型多樣,有下列表現(xiàn):

(1)結(jié)節(jié)或團塊狀陰影:約占40%~60%,可為單個或多個,也可為單側(cè)或雙側(cè),常位于胸膜下,結(jié)節(jié)大小不一,直徑為1~10cm。邊界可清楚銳利,也可模糊或帶有小毛刺；(2)肺實質(zhì)浸潤:占20%~40%；(3)空洞性病變:約占20%；(4)混雜性改變：表現(xiàn)為結(jié)節(jié)、斑片、團塊、大葉實變等多樣化病灶共存；(5)間質(zhì)性改變,少數(shù)患者可表現(xiàn)為磨玻璃樣改變和微小結(jié)節(jié)性損害；(6)其他:胸腔積液,常伴隨胸膜下結(jié)節(jié)。2008-6-112008-11-52009-5-9治療：氟康唑200mg，口服2次/日2008-6-112008-11-52009-5-9治療：氟康唑200mg，口服