結(jié)核病控制與結(jié)核病再感染上海市疾病預(yù)防控制中心一、現(xiàn)狀請看世界衛(wèi)生組織的報(bào)告：全球結(jié)核病負(fù)擔(dān)嚴(yán)重死于結(jié)核病200萬人–98%在發(fā)展中國家25萬人死于TB/HIV，是HIV/AIDS死亡的主要原因在全球109個(gè)國家中，102個(gè)發(fā)現(xiàn)MDR-TB新發(fā)病人800萬–80%在22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家1/3人口感染TB我國結(jié)核病控制形勢十分嚴(yán)峻吳儀副總理：“三個(gè)沒有改變”結(jié)核病患病和死亡人數(shù)在甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静≈姓紦?jù)首位的情況沒有改變結(jié)核病感染人數(shù)多、患病人數(shù)多、新發(fā)患者多、死亡人數(shù)多、農(nóng)村患者多、耐藥患者多的“六多”情況沒有改變我國每年結(jié)核病患者數(shù)居全球第二位的位次沒有改變WHO評估——中國結(jié)核病世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，患病人數(shù)居全球第二位。中國耐藥結(jié)核病被列在全球特別引起警示的國家和地區(qū)的第一位。二、流行規(guī)律Mycobacteriumtuberculosis治療患者，新的抗結(jié)核藥，DOTs疫苗切斷傳播途徑早期診斷結(jié)核病的歷史

紀(jì)元前一萬年紀(jì)元前500年漢唐隋時(shí)代1650年命名結(jié)核1865年證實(shí)結(jié)核病具有傳染性1882年發(fā)現(xiàn)結(jié)核菌1921年卡介苗1944年1908年結(jié)核菌素皮試鏈霉素1952年異煙肼1966年利福平1971年短程化療1995年DOTS策略STOPTB策略2005年流行病學(xué)結(jié)核病在外來人群和本地居民中的傳播規(guī)律？病因?qū)W是內(nèi)源性復(fù)燃還是外源性再感染？耐藥結(jié)核病產(chǎn)生機(jī)制？結(jié)核病亟待解決的問題結(jié)核病分子流行病學(xué)的前提假設(shè)結(jié)核病分子流行病學(xué)的前提假設(shè)結(jié)核病分子流行病學(xué)的前提假設(shè)分子生物學(xué)技術(shù)＋流行病學(xué)方法＝分子流行病學(xué)用分子生物學(xué)技術(shù)和傳統(tǒng)的流行病學(xué)方法研究疾病傳播規(guī)律的科學(xué)。什么是分子流行病學(xué)？結(jié)核分枝桿菌基因型

分型方法理論基礎(chǔ)具有相同基因指紋圖譜的菌株叫簇(cluster)，它表示近期傳染的病例。具有不同特異基因指紋圖譜的菌株，它表示自身潛伏的菌株所感染的病例。Spoligotyping利用不同菌株中結(jié)核桿菌特有的重復(fù)序列的數(shù)目不同來區(qū)分不同的菌株。操作簡單，快速，需要DNA量少，不需細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果分析簡單，但分辨率低。MIRU-VNTR利用不同菌株串聯(lián)重復(fù)序列數(shù)目的多態(tài)性來區(qū)分不同的菌株。操作簡單，快速，需要DNA量少，不需細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果分析簡單，而且分辨率較高。Locus10四、再感染52例復(fù)發(fā)病例的MIRU基因型同一患者前后二次發(fā)病菌株基因型相同的有20例，基因型不同的有32例這一結(jié)果說明61.5%（32/52，95％CI：47.0％-74.4％）的復(fù)發(fā)病例可能是由外源性再感染所引起。研究發(fā)現(xiàn)

年齡與復(fù)發(fā)原因的關(guān)系研究發(fā)現(xiàn)我們對52例復(fù)發(fā)病人中的17例耐藥病例的菌株進(jìn)行了基因型鑒定。根據(jù)MIRU分型結(jié)果，13例患者兩次發(fā)病菌株的基因型發(fā)生了改變，說明復(fù)發(fā)耐藥結(jié)核病人中77％（13/17）是由于重新感染了新的耐藥菌株所致，是原發(fā)性耐藥。研究發(fā)現(xiàn)對34例同一療程中治療前后耐藥表型發(fā)生改變的患者，對其不同治療月份收集的菌株進(jìn)行MIRU和IS6110－RFLP基因型鑒定，發(fā)現(xiàn)MIRU基因型相同的有20例，不同的有14例，說明41％（14/34）的患者療程中產(chǎn)生耐藥是由于新感染了耐藥菌株或多重感染，也是原發(fā)性耐藥。如果以分辯率更高的RFLP基因型為標(biāo)準(zhǔn)，原發(fā)性耐藥的比例將會(huì)更高（65%）。經(jīng)基因型鑒定，同一病人在治療前、治療中或治療后感染多個(gè)不同菌株?？捎脕斫忉屇退幈硇偷淖兓＝Y(jié)核分枝桿菌多重感染多重感染的鑒定Genotypes耐藥患者中的多重感染2次耐藥表型不同的患者。首次分離菌株進(jìn)行單克隆分離。單克隆菌株進(jìn)行基因型鑒定。如果單克隆菌株具有兩種或以上不同基因型則判斷為多重感染。多重感染分離株電泳結(jié)果研究發(fā)現(xiàn)對松江、崇明兩地區(qū)2006年249例結(jié)核病患者分離株基因分型。結(jié)果表明：14例患者分離株存在兩種不同基因型的菌株。多重感染率5.6%(14/249)(95%CI3.1%-9.2%).研究發(fā)現(xiàn)復(fù)治病人結(jié)核分枝桿菌多重感染率15.6%(5/32)，初治病人多重感染率4.1%(9/217)。非北京型菌株多重感染率12.5%(6/48)，北京型菌株多重感染率3.5%(7/200)。結(jié)核感染的來源？傳統(tǒng)觀念內(nèi)源性復(fù)燃是復(fù)發(fā)病例產(chǎn)生的主要原因獲得性耐藥是復(fù)發(fā)和復(fù)治耐藥病例產(chǎn)生的主要原因。我們的研究發(fā)現(xiàn)61.5%的復(fù)發(fā)病例可能是由外源性再感染引起的41％復(fù)治耐藥病例是由于新感染了耐藥菌株或多重感染，引起的原發(fā)性耐藥。復(fù)治病人結(jié)核分枝桿菌多重感染率15