原發(fā)性膽囊癌臨床病理分期及臨床決策定義泛指原發(fā)在膽囊的惡性腫瘤我國膽囊癌流行病學(xué)特點(diǎn)西北和東北發(fā)病率高于長江以南農(nóng)村高于城市男女比例約為1:2.5占同期膽道疾病的0.4-3.8%占同期基本外科疾病的0.1-1.1%并發(fā)膽囊結(jié)石約為49.7%鄒聲泉.全國膽囊癌臨床流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告.

中國實(shí)用外科雜志,2000,20(1):43-46.膽囊局部解剖特點(diǎn)膽囊底、體、頸、膽囊管；橫跨左右半肝及肝V段及IVa段；毗鄰肝門、肝十二指腸韌帶、橫結(jié)腸、胰腺；靜脈回流直接入肝實(shí)質(zhì)與肝靜脈相通；多條淋巴引流途徑膽囊淋巴引流途徑侵犯肌層-LN12.5%侵犯膽囊壁全層-LN31.2%侵透漿膜-LN45.5%GoetzeTO,PaolucciV.TheprognosticimpactofpositivelymphnodesinstagesT1toT3incidentalgallbladdercarcinoma:resultsoftheGermanRegistrySurgEndosc.2012May;26(5):1382-9膽囊-膽囊管-肝門膽囊-膽囊管-胰頭后-腹主動(dòng)脈旁（95%）膽囊-膽囊管-肝總動(dòng)脈-腹腔干（50%）膽囊-膽囊管-腸系膜上血管旁-腹主動(dòng)脈旁膽囊組織解剖學(xué)特征膽囊癌形態(tài)、病理類型腺癌侵犯肌層粘液癌鱗癌燕麥細(xì)胞癌彌漫浸潤型乳頭型膽囊臨床病理分期Nevin分期（1976年）UICC/AJCCTNM分期（1992年-）指導(dǎo)治療預(yù)測預(yù)后臨床病理分期-Nevin分期NevinJE.RCarcinomaofthegallbladder:staging,treatment,andprognosis.

Cancer.1976;37(1):141.分期定義I期粘膜內(nèi)原位癌II期侵犯粘膜層和固有肌層III期侵犯漿膜下IV期侵犯全層及膽囊淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移V期侵犯肝臟或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移Nevin分期系統(tǒng)（1976年）：根據(jù)腫瘤侵及深度及擴(kuò)散范圍Nevin分期缺陷未考慮膽囊癌區(qū)域淋巴結(jié)高轉(zhuǎn)移特性對(duì)區(qū)域淋巴結(jié)進(jìn)行區(qū)分對(duì)待未充分考慮對(duì)周圍臟器侵犯對(duì)指導(dǎo)手術(shù)方案及預(yù)測患者預(yù)后均有明顯的局限性臨床病理分期-TNM分期1987年UICC與AJCC在腫瘤TNM分期上達(dá)成共識(shí)于1992年推出第4版分期手冊(cè)每6-8年更新一次于2010年更新至第七版TNM分期-T分期AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2010.p.211.

AJCCTNM分期系統(tǒng)（2010年，第七版）分期特征Tx無法評(píng)估T0無腫瘤Tis原位癌T1腫瘤侵犯固有層或肌層T1a腫瘤侵犯固有層T1b腫瘤侵犯肌層T2腫瘤侵犯外膜，未透過漿膜T3T4腫瘤透過漿膜或累及肝臟或一個(gè)其他臨近器官受累（胃、十二指腸、結(jié)腸、胰腺、網(wǎng)膜、肝外膽管）腫瘤累及肝動(dòng)脈、門靜脈及兩個(gè)或以上臨近器官TNM分期-N、M分期AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2010.p.211.

AJCCTNM分期系統(tǒng)（2010年，第七版）分期特征Nx無法評(píng)估N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1膽囊、肝外膽管、肝動(dòng)脈、肝門靜脈旁LNN2腹主動(dòng)脈旁、下腔靜脈旁、腸系膜上血管旁、腹腔干旁LNM0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移臨床分期-AJCCTNM分期分期TNM0期Tis00I期100II期200IIIA期300IIIB期1-310IVA期40-10IVB期任何任何2任何01膽囊癌TNM分期演變

第5版(1997)第6版(2002)第7版(2010)T肝臟<2cm（T3）；肝臟>2cm(T4)不將肝臟侵犯深度作為分類標(biāo)準(zhǔn);T3歸入IIA;T4歸入IIIAT3期重新歸入Ⅲ期，T4期重新歸入Ⅳ期NN1,N2N1同第5版M無變化無變化無變化膽囊癌TNM分期演變分期第5版（1997）第6版（2002）第7版（2010）0TisN0MOTisN0MOTisN0M0IAT1N0M0T1N0M0T1N0M0IBT2N0M0IIAT2N0M0T3N0M0T2NOMOIIBT1-3N1M0IIIAT3N0M0,T1-3N1M0T4NXM0T3NOMOIIIBT1-3N1M0IVAT4NOMO,T4N1M0TXNXM1T4N0-1M0IVBTXN2M0,TXNXM1

TXN2M0TXNXM1T分期-回歸N分期-強(qiáng)調(diào)TNM分期更新內(nèi)容及意義AmericanJointCommitteeonCancerStagingManual,7th,EdgeSB,ByrdDR,ComptonCC,etal(Eds),Springer,NewYork2010.p.211.

AJCCTNM分期系統(tǒng)（2010年，第七版）將膽囊管癌納入膽囊癌將LN分為兩站(N1-肝門淋巴結(jié)；N2-其他區(qū)域淋巴結(jié)）N1納入ⅢB期；N2納入ⅣB，視為遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局部不可切除腫瘤從III期降到了IVa期更好的體現(xiàn)了對(duì)可切除性及預(yù)后的指導(dǎo)更加強(qiáng)調(diào)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要性更加強(qiáng)調(diào)術(shù)中N1的廓清；提示需要N2轉(zhuǎn)移患者手術(shù)預(yù)后不佳第七版（2010年）&第六版（2002年）膽囊癌手術(shù)決策T分期手術(shù)方式

T1a單純膽囊切除T1b膽囊切除+肝楔形切除+肝門淋巴結(jié)清掃T2膽囊切除+部分肝切除±肝外膽管切除+D1清掃T3膽囊切除+擴(kuò)大肝段切除（半肝？、三肝？）±聯(lián)合臟器切除重建+肝外肝管切除+膽腸吻合+D1清掃

T4根治性切除可能性小：聯(lián)合多臟器切除+肝門切除重建+D1清掃+部分或完全D2清掃

NCCN推薦：膽囊切除與肝切除時(shí)宜采用enbloc原則D1:膽囊管，膽總管，肝動(dòng)脈、肝門靜脈旁LN（NCCN:肝門部、肝胃韌帶內(nèi)、十二指腸后LN）D2:下腔靜脈旁、腹主動(dòng)脈旁、上系膜上血管旁、腹腔干旁LN 肝外膽管切除指征：腫瘤位于膽囊頸、膽囊管部或膽囊管切緣陽性或干肝十二指腸韌帶內(nèi)已經(jīng)明確有LN轉(zhuǎn)移膽囊癌具有高LN轉(zhuǎn)移特性，故推薦對(duì)淋巴結(jié)的清掃持積極態(tài)度

總結(jié)膽囊癌早期診斷、早期治療，效果滿意；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是