“十一五”國家級規(guī)劃教材

中醫(yī)婦科學(xué)

第十二章婦科雜病凡不屬于經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)疾病范疇，而又與婦女解剖、生理、病因病機特點密切相關(guān)的各種婦科疾病，統(tǒng)稱為婦科雜病。病因病機起居不慎，感受外邪臟陰虧虛，情志不調(diào)稟賦不足，氣血虛弱第一節(jié)癥瘕目的要求：

1、熟悉癥瘕的病因病機。

2、掌握其定義及辨證論治。定義婦女下腹結(jié)塊，伴有或脹、或痛、或滿、或異常出血者，稱為癥瘕。

癥：有形可征，固定不移，推揉不散，痛有定處，病屬血分。

瘕：假聚成形，聚散無常，推之可移，痛無定處，病屬氣分。一般癥屬血病，瘕屬氣病，但臨床常難以劃分，故并稱癥瘕?！鹅`樞·水脹》論述了腸覃、石瘕發(fā)生的病因病機及臨床特點，今天看來應(yīng)屬于婦科癥瘕的范疇。癥瘕病名見于《神農(nóng)本草經(jīng)》及《金匱要略·瘧病篇》。《諸病源候論》較全面地闡述了癥瘕的病因病機級臨床證候特點，病因多責(zé)于臟腑虛弱，氣候變化，寒溫不調(diào)，飲食生冷不潔，并根據(jù)病因、病形分別命名為七癥八瘕?！秱浼鼻Ы鹨健?、《外臺秘要》皆遵曹氏所論治療癥瘕。明清醫(yī)家不再將癥瘕分為七癥八瘕。腸覃、石瘕、七癥八瘕，不過是古人的一種辨證分類方法，今人不必拘泥。病因病機

癥瘕的發(fā)生，主要由于機體正氣不足，風(fēng)寒濕熱之邪內(nèi)侵，或情志因素、房室所傷、飲食失宜，導(dǎo)致臟腑功能失常，氣機阻滯，淤血、痰飲、濕濁等有形之邪凝結(jié)不散，停聚下腹胞宮，日月相積，逐漸而成。由于病程日久，正氣虛弱，氣、血、痰、濕相互影響，故多相互兼夾而有所偏重、極少單純的氣滯、血瘀或痰濕。主要病因病機可歸納為氣滯血瘀、痰濕淤結(jié)、濕熱瘀阻和腎虛血瘀。氣滯血瘀情志內(nèi)傷肝氣郁結(jié)經(jīng)行產(chǎn)后風(fēng)寒侵襲氣滯血瘀邪與血搏滯于沖任子宮積聚成塊癥瘕素性憂郁或情志內(nèi)傷，肝氣郁結(jié)，沖任阻滯，血行受阻，齊聚血凝，積而成塊；或經(jīng)行產(chǎn)后，血室正開，風(fēng)寒侵襲，血脈凝澀不行，邪氣與余血相搏結(jié)，積聚成塊，逐日增大而成癥瘕。痰濕瘀結(jié)脾陽不振飲食不節(jié)脾失健運水濕不化聚而成痰癥瘕與氣血相搏，凝滯氣血，痰濕瘀結(jié)積聚不散痰濁下注素體脾虛，脾陽不振，或飲食不節(jié)，脾失健運，水濕不化，凝集為痰痰濁與氣血相搏，凝滯氣血，痰濕淤結(jié)沖任、胞宮，積聚不散，日久漸生癥瘕。腎虛血瘀先天腎氣不足后天傷腎腎虛則氣滯血瘀瘀血久積化精匱乏癥瘕腎藏精，主生殖，婦人以血為本，氣血之根在于腎。診斷1、病史：有情志抑郁、經(jīng)行產(chǎn)后感受外邪、月經(jīng)不調(diào)、帶下異常等病史。2、臨床表現(xiàn)：初起可無癥狀，增大時婦人下腹部胞宮有腫塊，或兼脹滿、或疼痛、或月經(jīng)不調(diào)、或帶下異常等癥狀者，即可診為癥瘕。3、檢查：（1）婦科檢查：盆腔內(nèi)可觸及子宮或卵巢的腫瘤，或盆腔炎癥性腫塊，或陳舊性宮外孕包塊。尤以子宮肌瘤多見，故要進一步識別子宮肌瘤生長的部位。診斷（2）、輔助檢查：宮頸刮片、陰道鏡、宮頸管內(nèi)膜活檢。X線、B超、CT、MRI、子宮輸卵管碘油造影、宮腔鏡、腹腔鏡、診刮等。ESR、CA-125、AFP、堿性磷酸酶、激素水平、其他腫瘤標(biāo)志物等。卵巢畸胎瘤屬于生殖細胞腫瘤。由多胚層組織構(gòu)成。成熟畸胎瘤為最常見的卵巢良性腫瘤，又稱“皮樣囊腫”。好發(fā)于20-40歲。腫瘤可含外、中、內(nèi)胚層組織，腔內(nèi)為油脂、毛發(fā)、骨質(zhì)等。雙側(cè)多囊性卵巢惡性腫瘤盆腔子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病率呈增高趨勢多見于25-45歲癥狀：漸進性痛經(jīng)，不孕，月經(jīng)過多、經(jīng)期延長或經(jīng)前點滴出血等。體征：子宮后傾固定，宮骶韌帶結(jié)節(jié)、觸痛，附件囊腫。鑒別診斷首先應(yīng)與妊娠子宮及尿潴留鑒別；然后識別婦科良性癥瘕鎖設(shè)計的主要病種，如果卵巢良性腫瘤、子宮肌瘤、盆腔炎性包塊、陳舊性宮外孕。其鑒別主要見下表（12-1）。氣滯血瘀證主要證候：下腹部結(jié)塊，觸之有形，按之痛或無痛，小腹脹滿，月經(jīng)先后不定，經(jīng)血量多有塊，經(jīng)行難凈，經(jīng)色黯；精神抑郁，胸悶不舒，面色晦暗，肌膚甲錯；舌質(zhì)紫暗，或有瘀斑，脈沉弦澀。治法：行氣活血，化瘀消癥。方藥：香棱丸或大黃蟅蟲丸。（1）香棱丸（《濟生方》）加桃仁、瞿麥、八月札、海藻木香丁香京三棱枳殼青皮茴香莪術(shù)川楝（liàn）子原方治五積，破痰癖，消癥塊及冷熱積聚。方中木香、丁香、茴香溫經(jīng)理氣，疏通絡(luò)脈氣機，青皮、枳殼疏肝解郁，行氣消脹，川楝子行氣止痛，除下焦郁結(jié)，佐三棱破血中之滯，莪術(shù)逐氣分之血瘀，加強行氣導(dǎo)滯之功，朱砂鎮(zhèn)心凝神。全方以行氣散結(jié)止痛見長。加桃仁、八月札、瞿麥、海棠，加強其活血利水、軟堅消癥的作用，共收活血化瘀、理氣散結(jié)、消癥止痛之功效。若經(jīng)行量多，或經(jīng)漏淋漓不止，加炒蒲黃、五靈脂、血余炭；月經(jīng)后期量少，加牛膝、澤蘭、川芎；經(jīng)行腹痛加延胡索。（2）大黃蔗蟲丸（《金匱要略》）痰濕瘀結(jié)證主要證候：下腹結(jié)塊，觸之不堅，固定難移，經(jīng)行量多，淋瀝難凈，經(jīng)間帶下增多；胸脘痞悶，腰腹疼痛；舌體胖大，紫黯，有淤斑、瘀點，苔白厚膩，脈弦滑或沉澀。證候分析：痰濕內(nèi)結(jié)，阻滯沖任胞宮，血行受阻，痰濕淤結(jié)，日久成塊。痰濕內(nèi)聚則結(jié)塊不堅，聚于胞宮則固定難移。瘀血阻滯氣機，血失統(tǒng)攝，則經(jīng)行量多，淋漓難凈。經(jīng)間濕邪下注則帶下量多。痰濕瘀血內(nèi)滯，經(jīng)脈氣血巡行不利，則胸脘痞悶，腰腹疼痛。舌胖，紫黯有淤斑，舌苔膩厚，脈弦滑皆為痰濕淤結(jié)之征。治法：化痰除濕，活血消癥。方藥：蒼附導(dǎo)痰丸（方見閉經(jīng)）合桂枝茯苓丸（方見胎漏、胎動不安）。隨證加減脾胃虛弱，納差神疲，加黨參、白術(shù)。胸脘痞悶食少加雞內(nèi)金、神曲。腰痛加寄生、續(xù)斷。腹墜痛加檳榔。頑痰膠結(jié)，日久不去，加瓦楞子、昆布、急性子。隨證加減形體壯實，可加金礞石、葶藶子。濕痰化熱，帶多色黃、少腹墜脹，加虎杖、白花蛇舌草。濕熱瘀阻證婦科證候：下腹部腫塊，熱痛起伏，觸之痛劇，痛連腰骶，經(jīng)行量多，經(jīng)期延長，帶下量多，色黃如膿，或赤白相雜；兼見身熱口渴，心煩不寧，大便秘結(jié)，小便黃赤；舌黯紅，有淤斑，苔黃，脈弦滑數(shù)。證候分析：濕熱之邪與余血相搏結(jié)。瘀阻胞宮沖任，久則結(jié)為癥瘕，邪正交爭，病勢進退，則痛熱起伏。經(jīng)脈阻塞，觸之劇痛。邪熱內(nèi)擾，血失統(tǒng)攝，則經(jīng)行量多，經(jīng)期延長。濕熱下注，邪熱熏灼，損傷帶脈，則帶下量多，色黃或赤白混雜。邪熱留戀傷津，則身熱、口渴、心煩、便結(jié)、溲黃。舌黯紅，有瘀斑，苔黃，脈弦滑數(shù)為濕熱瘀結(jié)之象。治法：清熱利濕，化瘀消癥。方藥：大黃牡丹皮湯加木通、茯苓。大黃牡丹皮桃仁冬瓜仁芒硝隨證加減腹部包塊觸痛明顯，加三棱、莪術(shù)、炮山甲破瘀消癥。若為膿腫形成或腫塊蒂扭轉(zhuǎn)合并感染，應(yīng)采用綜合措施或手術(shù)。腎虛血瘀證婦科證候：下腹部結(jié)塊，觸痛，月經(jīng)量多或少，經(jīng)行腹痛較劇，經(jīng)色紫黯有塊，婚久不孕或曾反復(fù)流產(chǎn)；腰膝酸軟，頭暈耳鳴；舌黯，脈弦細。證候分析：先天腎氣不足或房勞多產(chǎn)傷腎，腎氣虛則氣血瘀滯，故下腹結(jié)塊；腎虛血瘀，胞脈阻滯，不通則痛故經(jīng)來腹痛，婚久不孕或流產(chǎn)；腰為腎之腑，腎開竅于耳，腎虛故腰酸膝軟，耳鳴，舌黯，脈弦細，均為腎虛血瘀之證，治法：補腎活血，消癥散結(jié)。方藥：補腎祛瘀湯（方見子宮內(nèi)膜異位癥）或益腎調(diào)經(jīng)湯（方見痛經(jīng)）。外治法1、敷貼法：三品一條槍（《醫(yī)宗金鑒·外科心法》）：白砒、白帆、雄黃、乳香，加工制成藥餅及酊劑，消毒備用。貼服宮頸外口或插入宮頸管。適用于宮頸癌早期冀癌前病變或肥大性宮頸炎。2、介入治療：經(jīng)股動脈插管，栓塞子宮動脈，治療子宮肌瘤。嚴格掌握適應(yīng)證，未生育者不宜介入治療，以免影響卵巢血流，導(dǎo)致卵巢功能早衰。其他治法中藥外敷1、山甲20g，當(dāng)歸、白芷、赤芍各10g，小茴香、生艾葉各30g。裝入長21cm、寬15cm的布袋中隔水蒸20分鐘后，放于小腹，再放置熱水袋，每晚一次，每次20分鐘，30天為一療程。2、大黃、芒硝各100g，香附200g，拌米醋適量，炒熱后外敷小腹部，每天一次，藥涼為度。其他治法中藥外敷3、炒粗鹽500~1000g，或醋拌坎離砂（當(dāng)歸37.5g、川芎50g、防風(fēng)50g、透骨草50g、鐵屑10g），布包敷于下腹部。適用于氣滯血瘀型。4、軟堅膏：大楓子仁、木鱉子仁、銅綠、白礬各一份，共碾成泥膏，敷于腹部患處。干燥后可加食醋少許調(diào)和。適用于濕熱瘀結(jié)證型的癥瘕。其他治法飲食療法1、大白蘿卜1個，白米50g。先煮蘿卜，熟后絞汁去渣，用蘿卜湯煮米成粥。用于氣滯痰結(jié)型。2、雞蛋2枚，壁虎5只，莪術(shù)9g。上三味加水400ml共煮，待蛋熟后剝皮再煮，棄藥食蛋，每晚1枚。用于氣虛血瘀型。

其他治法飲食療法3、鮮藕120g，鮮茅根（切片）120g。用水煮汁，代茶飲，不拘時，頻飲。用于血熱瘀阻型。介入治療：經(jīng)股動脈插管，栓塞子宮動脈，治療子宮肌瘤、子宮腺肌病、宮頸癌。手術(shù)治療手術(shù)指征（1）惡性腫瘤，宜早期手術(shù)根治（晚期可選擇術(shù)前、術(shù)后放療、化療）。（2）子宮肌瘤（石瘕）子宮增大超過10—12周妊娠子宮，玻璃樣變、囊性變、紅色樣變或子宮出血不能控制。（3）卵巢腫瘤：直徑超5cm、保守治療3—6個月未縮小，或破裂、蒂扭轉(zhuǎn)。手術(shù)方式腹腔鏡、宮腔鏡、刮宮術(shù)、子宮肌瘤剔除術(shù)、全子宮切除術(shù)、卵巢腫瘤摘除、附件切