醫(yī)院評審案例分析

與現(xiàn)場檢查

國家衛(wèi)生計(jì)生委醫(yī)院管理研究所

哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院

趙長久2016.4部分標(biāo)準(zhǔn)條款學(xué)習(xí)01

標(biāo)準(zhǔn)條款的判定思路02

檢查路徑與追蹤方法學(xué)03

小結(jié)04第一部分部分標(biāo)準(zhǔn)條款學(xué)習(xí)系統(tǒng)的質(zhì)量缺陷個(gè)人的質(zhì)量缺陷新思路醫(yī)院管理傳統(tǒng)思路醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的人員素質(zhì)、技術(shù)水平、管理水平、服務(wù)水平、保障條件的綜合反映。

技術(shù)水平＝質(zhì)量??？技術(shù)水平：能做什么質(zhì)量：做成、做好什么案例1

如何建立應(yīng)急管理體系？應(yīng)急管理1．4．2．1建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急管理工作。1．4．3．1開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件及應(yīng)對策略。1．4．3．2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（4）案例描述醫(yī)院要有與應(yīng)急預(yù)案相關(guān)的應(yīng)急隊(duì)伍和充分應(yīng)急物資儲(chǔ)備。檢查方法采樣地點(diǎn)：院辦、醫(yī)務(wù)部、保衛(wèi)科、設(shè)備科、總務(wù)科、倉庫、臨床和醫(yī)技科室。采樣內(nèi)容：應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急隊(duì)伍、應(yīng)急物資、應(yīng)急設(shè)備準(zhǔn)備。具體方法：預(yù)案要包括各類相關(guān)人員，各種物質(zhì)儲(chǔ)備。應(yīng)急隊(duì)伍人員要熟悉自己的角色任務(wù)。應(yīng)急物資品種齊全，統(tǒng)一儲(chǔ)存。衡量標(biāo)準(zhǔn)1．4．2．1【B】_3.應(yīng)急隊(duì)伍組成垂直和水平關(guān)系明晰，跨度合理，覆蓋應(yīng)急反應(yīng)的各個(gè)方面，確保應(yīng)急行動(dòng)的協(xié)調(diào)和高效，能夠得到后勤系統(tǒng)和醫(yī)學(xué)裝備部門的支持1．4．3．2【C】_3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等6．8．2．1【C】_5.有水、電、氣等后勤保障應(yīng)急預(yù)案，并組織演練6．9．6．2【C】1．有急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)急預(yù)案，保障緊急救援工作需要2．各科室急救類、生命支持類裝備時(shí)刻保持待用狀態(tài)1、要做災(zāi)害脆弱性分析：有醫(yī)院整體和科室部門災(zāi)害脆弱性分析報(bào)告

醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風(fēng)險(xiǎn)評估矩陣。風(fēng)險(xiǎn)評估矩陣包含7個(gè)方面，分別是發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持。（1）發(fā)生概率。在確定事件發(fā)生的概率時(shí)，可以參考已知的數(shù)據(jù)、以往的歷史數(shù)據(jù)、有關(guān)機(jī)構(gòu)的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)、專家評價(jià)、上級(jí)應(yīng)急預(yù)案的要求等。（2）人員傷害。評價(jià)人員傷害時(shí)，要考慮可能造成的工作人員傷亡、病人與來訪者的傷亡、傷者的預(yù)后、情感和心理的影響等。（3）財(cái)產(chǎn)損失。估計(jì)財(cái)產(chǎn)損失時(shí)，要計(jì)算更新的費(fèi)用、建立臨時(shí)替代設(shè)施的費(fèi)用、維修的費(fèi)用、恢復(fù)正常所需要的時(shí)間等。（4）服務(wù)影響。要關(guān)注正常工作的中斷、關(guān)鍵物資供應(yīng)的中斷、外部服務(wù)的中斷、職員的減員、病人到達(dá)的受阻、不能履約的情況、不能遵守規(guī)定的情況、可能的法律糾紛、公共聲譽(yù)和形象的損失、醫(yī)院財(cái)政負(fù)擔(dān)的增加等。（5）應(yīng)急準(zhǔn)備。要注意應(yīng)急預(yù)案是否完善、是否經(jīng)常開展應(yīng)急演練、是否對工作人員進(jìn)行了必要的培訓(xùn)、應(yīng)急物資的情況、應(yīng)急支援的情況等。（6）內(nèi)部反應(yīng)。在評級(jí)內(nèi)部反應(yīng)的能力時(shí)，要考慮到做出有效反應(yīng)所需要的時(shí)間、目前的物資種類和數(shù)量能否滿足需要、工作人員掌握相關(guān)技能的情況、對事件嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間的預(yù)計(jì)、有無后備機(jī)制、上一級(jí)應(yīng)急預(yù)案的要求等。（7）外部反應(yīng)。在評價(jià)外部支持時(shí)，要考慮國家和本地的應(yīng)急反應(yīng)能力、有關(guān)機(jī)構(gòu)簽訂相互援助協(xié)議的情況、與其他同類醫(yī)院協(xié)調(diào)的情況、社區(qū)志愿者的情況、與物資供應(yīng)機(jī)構(gòu)簽訂的應(yīng)急供應(yīng)計(jì)劃或合同的情況等。危險(xiǎn)事件可能性嚴(yán)重性（損失-防范）相對風(fēng)險(xiǎn)備注發(fā)生概率人員傷害財(cái)產(chǎn)損失服務(wù)影響應(yīng)急準(zhǔn)備內(nèi)部反應(yīng)外部反應(yīng)得分0=未知1=低2=中3=高0=未知1=低2=中3=高0=未知1=低2=中3=高0=未知1=低2=中3=高0=未知1=高2=中3=低/無0=未知1=高2=中3=低/無0=未知1=高2=中3=低/無0-100%技術(shù)危險(xiǎn)電力故障311111239%信息系統(tǒng)癱瘓311222150%醫(yī)療氣體中斷231323356%1234組織機(jī)構(gòu)人員構(gòu)成物質(zhì)儲(chǔ)備反應(yīng)程序2、制訂應(yīng)急預(yù)案

與災(zāi)害脆弱性分析對應(yīng)制訂應(yīng)急預(yù)案手冊現(xiàn)場模擬13524情景設(shè)計(jì)角色分配修訂預(yù)案分析總結(jié)3、預(yù)案演練：案例2

不良事件上報(bào)和管理3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報(bào)告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報(bào)告≥10件?！綛】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報(bào)告≥15件。4.醫(yī)護(hù)人員對不良事件報(bào)告制度的知曉率≥95%?！続】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報(bào)告≥20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。3.9.2.1有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。（★）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。對不良事件呈報(bào)實(shí)行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報(bào)告暫行規(guī)定》的規(guī)定?！綛】符合“C”，并激勵(lì)措施有效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)?！続】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。醫(yī)療不良事件

1、定義醫(yī)療不良事件（medicaladverseevent）是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等。不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的兩種。2、是指由于不經(jīng)意或是及時(shí)的介入行為，而使其原本可能導(dǎo)致的不良事件或情況并未真正發(fā)生在病人身上。重大傷害事件僅為冰山一角潛在10-30件中、輕度傷害以及300-600件隱患事件報(bào)告范圍

1.可能（或已）引起患者人身損害或者死亡的事件。

2.可能（或已）引起患者額外經(jīng)濟(jì)損失的事件。

3.可能（或已）引發(fā)醫(yī)療糾紛的事件。

4.可能（或已）給醫(yī)院帶來經(jīng)濟(jì)損失的事件。

5.可能（或已）給醫(yī)務(wù)人員帶來人身損害或經(jīng)濟(jì)損失的事件。

6.可能（或已）給醫(yī)院帶來信譽(yù)等各種無形損失的事件。

7.其他可能（或已）導(dǎo)致不良后果的安全隱患?，F(xiàn)有的報(bào)告渠道藥品不良反應(yīng)可疑醫(yī)療器械不良反應(yīng)醫(yī)療安全類指標(biāo)如何看待不良事件傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀”看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對策為點(diǎn)名批評、通報(bào)、懲罰等存在弊端：個(gè)人問題與整個(gè)系統(tǒng)安全隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開來，忽略了“最好的人也會(huì)犯錯(cuò)”

“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成“責(zé)備文化”氛圍如何看待不良事件阻礙了對更為安全行為的追求阻礙了系統(tǒng)對差錯(cuò)的防范報(bào)告原則自愿性信息共享性非處罰性保密性主要體現(xiàn)非懲罰性主動(dòng)報(bào)告人人參與持續(xù)、動(dòng)態(tài)、雙向檢查“1+3”質(zhì)量管理模式

PDCA循環(huán)式管理踐行“1+3”質(zhì)量管理模式發(fā)現(xiàn)一個(gè)問題找到一個(gè)根本原因完或善建立一套制度和流程分享一批人構(gòu)建不良事件報(bào)告系統(tǒng)是新一輪醫(yī)院等級(jí)評審的要求構(gòu)建醫(yī)療質(zhì)量和安全文化使用信息化的手段案例3

人力資源管理之授權(quán)管理4．3．5．1實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。（14）

【Ｃ】

1．有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2．有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

1．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。

2．相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。

【Ａ】符合“Ｂ”，并有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。4．3．5．2建立相應(yīng)的資格許可授權(quán)程序及考評標(biāo)準(zhǔn)，對資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（★15）

【Ｃ】

1．有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評組織。

2．有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評與復(fù)評標(biāo)準(zhǔn)。

3．申請資格許可授權(quán)，應(yīng)通過考評認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過主管部門審核批準(zhǔn)。

4．有復(fù)評和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。

【Ａ】符合“Ｂ”，并醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開展手術(shù)的案例。問題：

1、還有哪些需要進(jìn)行授權(quán)管理的工作？

2、怎樣建立實(shí)施動(dòng)態(tài)管理？

3、怎樣使用授權(quán)管理的完整資料？案例4

質(zhì)量安全指標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)活動(dòng)4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。（★18）

【Ｃ】

1．醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫。

（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。

（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。

（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。

（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。

2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。

【Ａ】符合“Ｂ”，并各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢。4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（19）

【Ｃ】

1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。

2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。

3．把“非計(jì)劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價(jià)、再授權(quán)的重要依據(jù)。

4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并

主管部門對“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。

【Ａ】符合“Ｂ”，并

有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。問題1、標(biāo)準(zhǔn)中還有那些關(guān)鍵性指標(biāo)？2、如何提取分析這些指標(biāo)數(shù)據(jù)？3、如何持續(xù)改進(jìn)這些指標(biāo)？第二部分：標(biāo)準(zhǔn)條款的判定思路第二部分：標(biāo)準(zhǔn)條款的判定思路一、認(rèn)真研讀標(biāo)準(zhǔn)評審隊(duì)伍專業(yè)化覆蓋全部標(biāo)準(zhǔn)，為建立第三方評審機(jī)制而打造專業(yè)評審隊(duì)伍標(biāo)準(zhǔn)拓展閱讀標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則中提到的相關(guān)法規(guī)、辦法和制度、概念?！鶚?biāo)準(zhǔn)判定要有客觀出處，不可主觀臆斷質(zhì)量安全PDCA循環(huán)KEYWORD追蹤檢查法思維邏輯基本內(nèi)涵檢查方法質(zhì)量安全的章節(jié)占三分之二以上；患者安全獨(dú)立成章；鼓勵(lì)不良事件無責(zé)報(bào)告；標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì)體現(xiàn)PDCA日常工作記載PDCA準(zhǔn)備迎檢內(nèi)審PDCA檢查路徑遵循PDCA結(jié)果判定按照PDCA改變了以看文檔為主的檢查方式，重心下沉實(shí)地查，體驗(yàn)患者實(shí)際就醫(yī)感受，強(qiáng)調(diào)實(shí)效和可朔源性。掌握關(guān)鍵詞匯體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)向和全面質(zhì)量管理的理念—PDCA。二、遵循PDCA循環(huán)；CBAＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進(jìn)且有成效有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無布置不等于完成三、、注意體現(xiàn)PDCA循環(huán)的過程檢查思想和全面質(zhì)量管理的系統(tǒng)建設(shè)概念：凡事都應(yīng)有：制度、流程、計(jì)劃、培訓(xùn)、執(zhí)行、記錄、檢查、總結(jié)、評價(jià)、反饋、整改、落實(shí)、成效、下一個(gè)目標(biāo)凡事都應(yīng)有：負(fù)責(zé)人、責(zé)任部門、責(zé)任人、部門之間和人與人之間的協(xié)調(diào)和協(xié)作，及其聯(lián)席會(huì)議的完整與規(guī)范性記錄資料※安全質(zhì)量管理重在從體制、機(jī)制、系統(tǒng)上找問題四、個(gè)案能否做為判定依據(jù)？個(gè)案能夠反應(yīng)系統(tǒng)缺陷就可以做為判定依據(jù)，否則要多點(diǎn)聚焦，慣例上三點(diǎn)以上（如知曉率訪談）。五、怎樣判定B條款中“主管部門有監(jiān)督管理，定期檢查和評價(jià)”？從執(zhí)行部門記錄和主管部門記錄對應(yīng)性來判定。六、怎樣判定A條款中“持續(xù)改進(jìn)有成效”？

完成一個(gè)以上PDCA循環(huán)，至少進(jìn)入了第二個(gè)PDCA循環(huán)。PDCAPDCA階段任務(wù)完成水平不斷提升七、根據(jù)對象確定訪談話題；

訪談話題要與訪談對象有相關(guān)性，由近及遠(yuǎn)，不要引起反感和抵觸；對于涉及知曉率的條款檢查，從最應(yīng)該知曉的人員問起。第三部分

檢查路徑與追蹤方法學(xué)一、先在全院展開現(xiàn)場檢查；圍繞“人、機(jī)、料、法、環(huán)、測”進(jìn)行大范圍的實(shí)地、實(shí)物、實(shí)況查看和人員訪談。從中找到有用的信息進(jìn)一步追蹤和查看文檔。常規(guī)行走路線圖撰寫小結(jié)后勤保衛(wèi)設(shè)備急診門診病房機(jī)關(guān)信息共識(shí)查缺補(bǔ)漏第一天上午第一天下午第二天上午第二天下午第三天鍋爐房氧氣站配電室、備用電源備用水源、消防泵機(jī)房空調(diào)機(jī)房地下停車場洗衣房醫(yī)療垃圾存放處污水處理站滅火器、消火栓、疏散圖、消防通道、應(yīng)急燈中央監(jiān)控室特種設(shè)備所在危險(xiǎn)品所在消防演練特殊部位耗材庫房藥品庫房應(yīng)急庫房大型設(shè)備所在地人力資源急救設(shè)備急救藥品器械材料急救流程時(shí)限布局演練醫(yī)療服務(wù)護(hù)理服務(wù)窗口服務(wù)投訴流程應(yīng)急工作院務(wù)公開患者權(quán)益醫(yī)患安全食堂病種管理醫(yī)療服務(wù)護(hù)理服務(wù)工作流程不良事件應(yīng)急工作設(shè)備設(shè)施藥品器材患者權(quán)益醫(yī)患安全人力資源信息行政管理信息業(yè)務(wù)管理信息設(shè)備材料信息重點(diǎn)指標(biāo)病案計(jì)算機(jī)中心人機(jī)料法環(huán)院辦、黨辦、人事、醫(yī)務(wù)、工會(huì)、宣傳、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)辦、護(hù)理、科研、教學(xué)、財(cái)經(jīng)審、后勤辦、設(shè)備辦、保衛(wèi)科人力

設(shè)備測量物料方法環(huán)境資質(zhì)一致-定期培訓(xùn)-應(yīng)知應(yīng)會(huì)-授權(quán)管理-資源調(diào)配-應(yīng)急角色-信息能力-薪酬?duì)顩r-信息管理規(guī)章制度-崗位職責(zé)-診療規(guī)范-SOP-工作記錄滿足需求-待用狀態(tài)-維護(hù)校準(zhǔn)-應(yīng)急調(diào)配-信息管理標(biāo)識(shí)規(guī)范-管理規(guī)范-能否追溯-應(yīng)急調(diào)配-儲(chǔ)備管理-合理使用-信息管理-危險(xiǎn)物品工作記錄-PDCA-監(jiān)測指標(biāo)-數(shù)據(jù)應(yīng)用-量化效果-信息管理現(xiàn)場質(zhì)量安全管理要素各種標(biāo)識(shí)-消防設(shè)施-醫(yī)廢污水-危險(xiǎn)提示-風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)-信息公開人力設(shè)備物料方法環(huán)境監(jiān)測P現(xiàn)狀問題原因措施D執(zhí)行C檢查A反饋改進(jìn)重點(diǎn)部位質(zhì)量管理要素檢查提示記錄表（通用）二、閱讀文檔含有系統(tǒng)追蹤和問題驗(yàn)證的性質(zhì)；帶著問題檢查文檔，確定系統(tǒng)有無缺陷；對于現(xiàn)場查看中已經(jīng)足夠定性的系統(tǒng)缺陷，如果時(shí)間來不及可以不看文檔。三、看制度、方案、計(jì)劃、預(yù)案、流程要看有無KPI,有無對KPI針對性檢查監(jiān)測，分層對比分析，在此基礎(chǔ)上建立SOP的過程。（C、B、A)要看有無定期修訂和補(bǔ)充完善，這是PDCA循環(huán)的標(biāo)志性事件，決定該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)A條款能否達(dá)標(biāo)。四、看演練記錄；有預(yù)案必須有演練，演練必須是一個(gè)有預(yù)先設(shè)計(jì)、能真實(shí)運(yùn)行、及時(shí)總結(jié)、整改提高的完整PDCA循環(huán)過程，過程完整才能判定為A。五、看科室質(zhì)量安全小組活動(dòng)記錄要點(diǎn)；科室通用和特定監(jiān)測指標(biāo)、監(jiān)測方法、監(jiān)測結(jié)果、存在問題和改進(jìn)效果，自評和醫(yī)院主管部門評價(jià)?，F(xiàn)階段對質(zhì)量管理工具使用要求只針對重點(diǎn)問題，不必對所有監(jiān)測指標(biāo)都要求。六、標(biāo)準(zhǔn)互關(guān)聯(lián)，檢查有體系，認(rèn)定看系統(tǒng)

跨章節(jié)，跨組別，跨部門聯(lián)系相關(guān)條款追蹤。

八、追蹤路線預(yù)先設(shè)計(jì)好；按流程針對各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行，隨機(jī)機(jī)械地追蹤一個(gè)病人容易導(dǎo)致失去目標(biāo)，誤工費(fèi)時(shí)。追蹤過程1醫(yī)院參與者2345追蹤目的所需資料追蹤目標(biāo)選擇標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)異常焦點(diǎn)問題主要病種關(guān)鍵流程（1）訪談相關(guān)工作人員（2）直觀察患者診療過程。（3）觀察用藥過程。（4）觀察感染預(yù)防和控制過程。（5）審查診療計(jì)劃。（6）討論質(zhì)量改進(jìn)措施。（7）觀察環(huán)境安全、工作人員在減少環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)中的角色。（8）觀察醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)、。（9）與患者和/或家庭進(jìn)行交流（10）應(yīng)急管理，患者轉(zhuǎn)運(yùn)。個(gè)案追蹤操作過程參考

藥品管理感染控制質(zhì)量安全持續(xù)改進(jìn)設(shè)施管理和安全系統(tǒng)010204關(guān)鍵流程FMS流程安全保衛(wèi)有害物質(zhì)和廢物