NICE最新癲癇診斷和管理

臨床指南內(nèi)容介紹

（NICE）2012年1月發(fā)布指南制定原則透明無(wú)利益驅(qū)動(dòng)公平所有數(shù)據(jù)采用同樣的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格評(píng)價(jià)方法嚴(yán)格可行動(dòng)態(tài)不斷更新制訂臨床指南的目的應(yīng)用指南是一種系統(tǒng)性闡述用以幫助職業(yè)醫(yī)師以及患者對(duì)于特定臨床情況作出適當(dāng)?shù)尼t(yī)療決定2004年NICE指南的基本內(nèi)容單藥治療首先應(yīng)用傳統(tǒng)抗癲癇藥如卡馬西平/丙戊酸，除非不適用或不耐受

禁忌：準(zhǔn)備生育的育齡婦女以及與其他藥物有不利的相互作用

新AEDs，缺乏其用于單藥治療優(yōu)于傳統(tǒng)AEDs的證據(jù)，作為二線(xiàn)藥物新AEDs在改善患者生活質(zhì)量方面優(yōu)于傳統(tǒng)AEDs缺乏證據(jù)傳統(tǒng)AEDs的成本效益比優(yōu)于新AEDs2012年NICE強(qiáng)調(diào)根據(jù)發(fā)作類(lèi)型，尤其應(yīng)根據(jù)綜合征選用AEDs，所以應(yīng)盡可能診斷癲癇綜合征對(duì)特殊發(fā)作類(lèi)型及綜合征不能用某些AEDs重視價(jià)格效益（Costeffectiveness）2004年指南有些內(nèi)容未作修改指南編制更新目的幫助臨床醫(yī)護(hù)人員與患者，針對(duì)一些特定臨床狀況做出合理醫(yī)療的決策在2004年基礎(chǔ)上更新，提出兒童與成人癲癇患者治療的最佳實(shí)踐建議首次發(fā)作因“發(fā)作”就診，首先應(yīng)由內(nèi)科、兒科醫(yī)生鑒別是否為癲癇發(fā)作，當(dāng)診斷可疑時(shí)應(yīng)請(qǐng)專(zhuān)家（specialist）（經(jīng)過(guò)培訓(xùn)擁有關(guān)于癲癇專(zhuān)業(yè)知識(shí)的內(nèi)科或兒科醫(yī)師）如不能確定診斷，應(yīng)請(qǐng)第三級(jí)癲癇專(zhuān)家（tertiaryspecialist）會(huì)診實(shí)驗(yàn)室檢查4周內(nèi)做12導(dǎo)聯(lián)腦電圖頭顱核磁癲癇發(fā)病于2歲以?xún)?nèi)或成人病史、檢查或腦電圖檢查表明為限局性起源首個(gè)藥物治療后仍有發(fā)作病因相關(guān)檢查，等藥物治療的一般原則會(huì)診形式：病人、家屬、照顧者參與所有決定——滿(mǎn)足種族、文化、特殊需要；

個(gè)體化治療方案：疾?。òl(fā)作類(lèi)型/綜合征/合并用藥)及病人的生活習(xí)慣如不能確定綜合征，根據(jù)發(fā)作類(lèi)型選用AEDs（新）如用卡馬西平應(yīng)該用控釋片（新）難治性限局性發(fā)作的添加治療如一線(xiàn)治療無(wú)效或不能耐受，可添加治療：卡馬西平/氯巴占/加巴噴丁/拉莫三嗪/左乙拉西坦/奧卡西平/丙戊酸/托吡酯

（新）如添加治療無(wú)效或不能耐受，請(qǐng)第三級(jí)專(zhuān)家會(huì)診，考慮其他AEDs：醋酸艾司利卡西平/拉科酰胺/苯巴比妥/苯妥英/普瑞巴林/噻加賓/氨己烯酸*/唑尼沙胺

（新）

全身強(qiáng)直陣攣發(fā)作的一線(xiàn)治療首選丙戊酸（新）如不適用，考慮拉莫三嗪。如有肌陣攣發(fā)作或可能為青少年肌陣攣，應(yīng)注意拉莫三嗪有可能增加肌陣攣發(fā)作（新）可考慮用卡馬西平/奧卡西平，但應(yīng)注意有增加肌陣攣及失神發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)（新）全身性強(qiáng)直陣攣發(fā)作添加治療如一線(xiàn)治療無(wú)效或不能耐受，可用氯巴占/拉莫三嗪/左乙拉西坦/丙戊酸/托吡酯添加治療

（新）如果有失神發(fā)作或肌陣攣發(fā)作或可能為青少年肌陣攣，不建議用卡馬西平/加巴噴丁

/奧卡西平/苯妥英/普瑞巴林/噻加賓/氨己烯酸（新）失神發(fā)作添加治療如兩個(gè)一線(xiàn)AEDs無(wú)效，可考慮以下三藥中兩藥聯(lián)合使用：乙琥胺/拉莫三嗪/丙戊酸(新)如治療無(wú)效或不能耐受，與三級(jí)醫(yī)院癲癇專(zhuān)家討論或轉(zhuǎn)診，考慮氯巴占/氯硝西泮/左乙拉西坦/托吡酯/唑尼沙胺(新)不建議使用卡馬西平/加巴噴丁/奧卡西平/苯妥英/普瑞巴林/替加賓/氨己烯酸(新)肌陣攣的一線(xiàn)藥物治療丙戊酸是一線(xiàn)用藥，除非不適用（新）如果丙戊酸不適用或不耐受，可考慮左乙拉西坦/托吡酯。與左乙拉西坦和丙戊酸鈉比較，托吡酯的不良反應(yīng)作用更明顯。（新）肌陣攣發(fā)作的添加治療當(dāng)一線(xiàn)治療無(wú)效或無(wú)法耐受，左乙拉西坦/丙戊酸/托吡酯可作為肌陣攣發(fā)作的添家用藥(新)如無(wú)效或無(wú)法耐受，與三級(jí)醫(yī)院癲癇專(zhuān)家討論或轉(zhuǎn)診，考慮氯巴占/氯硝西泮/吡拉西坦/唑尼沙胺

（新）不建議使用卡馬西平/加巴噴丁/奧卡西平/苯妥英/普瑞巴林/替加賓或/氨己烯酸

（新）強(qiáng)直與失張力發(fā)作的添加治療如丙戊酸作為一線(xiàn)治療無(wú)效或不耐受，考慮拉莫三嗪添加治療（新）如添加治療仍然無(wú)效或者不耐受，應(yīng)當(dāng)與三級(jí)醫(yī)院癲癇專(zhuān)科醫(yī)師討論，推薦應(yīng)用其他抗癲癇藥物，如盧菲酰胺/托吡酯

（新）嬰兒痙攣癥的一線(xiàn)治療一旦確診需與三級(jí)兒科癲癇專(zhuān)科醫(yī)師討論并由其作出指導(dǎo)（新）不伴結(jié)節(jié)性硬化的嬰兒痙攣癥：類(lèi)固醇

（潑尼松或者促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素）/氨己烯酸*作為一線(xiàn)治療藥物（新）由結(jié)節(jié)性硬化引起的嬰兒痙攣癥：氨己烯酸作為一線(xiàn)治療藥物。如無(wú)效，再予類(lèi)固醇治療（新）

Dravet綜合征的一線(xiàn)治療

如果患兒表現(xiàn)為疑似Dravet綜合征，需要與三級(jí)兒科癲癇學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師討論并由其作出指導(dǎo)

（新）對(duì)于Dravet綜合征的患兒考慮丙戊酸/托吡酯作為一線(xiàn)治療藥物(新）Lennox-Gastaut綜合征

一線(xiàn)藥物治療如果患兒為疑似LGS綜合征，應(yīng)當(dāng)與三級(jí)醫(yī)院兒科癲癇學(xué)專(zhuān)科醫(yī)師討論并由其作出指導(dǎo)（新）對(duì)于LGS綜合征的患兒給予丙戊酸作為一線(xiàn)治療藥物

（新）LGS綜合征的添加治療

丙戊酸無(wú)效或不耐受，拉莫三嗪添加（新）添加治療無(wú)效或不耐受，與三級(jí)癲癇專(zhuān)科醫(yī)師討論。推薦盧菲酰胺/托吡酯（新）所有推薦AEDs均無(wú)效或不耐受并擁有癲癇專(zhuān)科醫(yī)師監(jiān)護(hù)的中心，可試用非爾氨酯（新）不建議使用卡馬西平/加巴噴丁/奧卡西平/普瑞巴林/噻加賓/氨己烯酸

（新）特發(fā)性全面性癲癇的添加治療如一線(xiàn)治療無(wú)效或不耐受，予拉莫三嗪/左乙拉西坦/丙戊酸/托吡酯添加治療(新)如添加治療無(wú)效或者不耐受，應(yīng)與三級(jí)癲癇專(zhuān)科醫(yī)師討論并考慮應(yīng)用氯巴占/氯硝西泮/唑尼沙胺

（新）不建議使用卡馬西平/加巴噴丁/奧卡西平/苯妥英/普瑞巴林/噻加賓/氨己烯酸

(新)青少年肌陣攣癲癇一線(xiàn)藥物治療對(duì)新診斷患者，除部分不適應(yīng)患者外，均應(yīng)以丙戊酸為首選（新）如丙戊酸不適用或不耐受，考慮拉莫三嗪/左乙拉西坦/托吡酯。注意托吡酯出現(xiàn)難以耐受性不良事件的發(fā)生率較拉莫三嗪、左乙拉西坦與丙戊酸高，而拉莫三嗪可能會(huì)加重肌陣攣性發(fā)作(新)青少年肌陣攣癲癇添加治療首選治療無(wú)效或不耐受，可拉莫三嗪/左乙拉西坦/丙戊酸/托吡酯添加(新)如添加治療無(wú)效或不耐受，與三級(jí)癲癇專(zhuān)科醫(yī)師討論并由其作出指導(dǎo)，可用氯巴占/氯硝西泮/唑尼沙胺

（新）不建議：卡馬西平/加巴噴丁/奧卡西平/苯妥英/普瑞巴林/噻加賓/氨己烯酸（新）生酮飲食兒童及少年經(jīng)合適的AEDs治療無(wú)效，經(jīng)第三級(jí)癲癇專(zhuān)家推薦可考慮生酮飲食治療（新）藥物治療不良反應(yīng)（新）高度警惕藥物治療的不良反應(yīng)（短期、長(zhǎng)期）神經(jīng)精神問(wèn)題（所有AEDs均可有自殺想法及行為異常，但風(fēng)險(xiǎn)較低，多出現(xiàn)在開(kāi)始治療一周內(nèi)）其他女性癲癇的建議目前或未來(lái)希望生育的婦女或女孩處方AEDs時(shí)，應(yīng)考慮胎兒可能的致畸風(fēng)險(xiǎn)和神經(jīng)發(fā)育遲滯的風(fēng)險(xiǎn)。（新）新AEDs對(duì)胎兒的影響資料有限（新）高劑量丙戊酸>800mg/d或多種藥物聯(lián)合使用尤其是包括丙戊酸時(shí)風(fēng)險(xiǎn)較大。（新）拉莫三嗪合用含雌激素的避孕藥時(shí)濃度明顯降低，使發(fā)作控制可能下降，在開(kāi)始或停用避孕藥時(shí)應(yīng)調(diào)整拉莫三嗪劑量（新）AEDs常見(jiàn)出生畸形：丙戊酸-神經(jīng)管發(fā)育缺陷/尿道下裂/心血管發(fā)育不全/腭裂；苯巴比妥-心血管發(fā)育不全/腭裂；托吡酯-唇裂老年癲癇病人建議應(yīng)與一般病人有同樣的幫助，檢查及治療（新）在多藥治療及有共病時(shí)特別關(guān)注藥代動(dòng)力學(xué)及藥效學(xué)問(wèn)題。應(yīng)用低劑量AEDs,如果用卡馬西平，應(yīng)該用緩釋片（新）學(xué)習(xí)障礙的病人確定合適的門(mén)診時(shí)間，以達(dá)到有效的治療癲癇（新）應(yīng)與一般病人有同樣的幫助，檢查及治療（新）隨訪(fǎng)對(duì)每一位病人均應(yīng)規(guī)則隨訪(fǎng)兒童及青年：至少每年專(zhuān)家隨訪(fǎng)一次（3至12月）成人：醫(yī)生或?qū)＜抑辽倜磕觌S訪(fǎng)一次，根據(jù)治療效果及/或特殊的生活問(wèn)題(如睡眠狀態(tài)，飲酒)進(jìn)行指導(dǎo)并調(diào)整治療方案小結(jié)新診斷局灶性發(fā)作應(yīng)給予卡馬西平/拉莫三嗪作為一線(xiàn)治療。新診斷全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作應(yīng)給予丙戊酸作為一線(xiàn)治療。警惕丙戊酸致畸風(fēng)險(xiǎn)。如果不適用，可給予拉莫三嗪。癲癇類(lèi)型一線(xiàn)單藥添加聯(lián)用避免使用全身強(qiáng)直陣攣＋＋強(qiáng)直或失張力＋失神發(fā)作＋＋局灶性發(fā)作＋＋兒童失神癲癇＋＋青少年失神癲癇＋＋青少年肌陣攣＋＋僅有全面強(qiáng)直陣攣＋＋特發(fā)性全面性癲癇++良性癲癇伴中央顳區(qū)棘波＋＋早發(fā)型良性?xún)和砣~癲癇＋＋晚發(fā)型