全國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌

藥物合理應(yīng)用

培訓(xùn)項(xiàng)目

兒童侵襲性肺部真菌感染的診治兒童侵襲性肺部真菌感染診治指南

中華醫(yī)學(xué)會兒科學(xué)分會呼吸學(xué)組《中華兒科雜志》編輯委員會背景廣譜抗菌藥物、免疫抑制劑和抗腫瘤藥物的廣泛應(yīng)用；各種導(dǎo)管的留置以及呼吸機(jī)的普及；對免疫缺陷病和真菌感染診斷水平的提高,

臨床上兒童侵襲性真菌感染的患病率呈上升趨勢。IPFIs的診斷

IPFIs的診斷采用分級診斷模式，分為三個級別：

確診（proven）臨床診斷（probable）擬診（possible）

診斷依據(jù)：

宿主(危險(xiǎn))因素臨床證據(jù)微生物學(xué)證據(jù)組織病理學(xué)

侵襲性肺部真菌感染診斷—宿主因素宿主因素侵入性操作原發(fā)性免疫缺陷?。郝?lián)合免疫缺陷病、慢性肉芽腫病繼發(fā)性免疫功能低下基礎(chǔ)疾病

環(huán)境危險(xiǎn)因素臨床證據(jù)（1）發(fā)熱、咳嗽和肺部體征經(jīng)抗菌藥物治療無好轉(zhuǎn)或好轉(zhuǎn)后再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽和肺部體征。（2）影像學(xué)提示肺部病變經(jīng)抗菌藥物治療無好轉(zhuǎn)或肺部出現(xiàn)新的非原發(fā)病的浸潤影。提示肺隱球菌病的影像學(xué)征象免疫功能低下兒童，多見斑片狀或大片狀實(shí)變，單側(cè)或多側(cè)，與其他病原體肺炎難以區(qū)別；

免疫功能正常的兒童，多見結(jié)節(jié)狀陰影，單發(fā)或多發(fā)，常位于胸膜下，大小不一；彌漫性粟粒狀陰影、肺間質(zhì)性病變、氣管支氣管旁淋巴結(jié)腫大者等較少見。提示肺念珠菌病的影像學(xué)征象結(jié)節(jié)實(shí)質(zhì)影和（或）大片狀實(shí)變，少有空洞形成。血行感染或由肺發(fā)生播散者，多呈彌漫粟粒狀陰影。念珠菌也可引起侵襲性支氣管感染，影像學(xué)表現(xiàn)同曲霉感染。提示肺孢子菌肺炎的影像學(xué)雙肺磨玻璃陰影

微生物學(xué)證據(jù)有確診意義的微生物學(xué)證據(jù):（1）肺組織真菌培養(yǎng)陽性；（2）胸腔積液真菌培養(yǎng)陽性；（3）血液真菌培養(yǎng)陽性(曲霉和除馬尼菲青霉以外的青霉需除外污染)；（4）合格痰液或支氣管肺泡灌洗液發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體；（5）胸腔積液和血液直接鏡檢發(fā)現(xiàn)新生隱球菌。組織病理學(xué)證據(jù)肺組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)真菌感染的病理改變以及菌絲或孢子等真菌成分。診斷級別宿主因素a臨床證據(jù)微生物學(xué)證據(jù)組織病理學(xué)證據(jù)有臨床診斷意義有確診意義確診++++臨床診斷+++擬診++表IPFIs的分級診斷標(biāo)準(zhǔn)IPFIs的治療1．一般預(yù)防：包括醫(yī)院感染控制技術(shù)措施和抗真菌藥物預(yù)防。目前兒科公認(rèn)的抗真菌藥物預(yù)防適應(yīng)證為：粒細(xì)胞減少的血液系統(tǒng)患兒、造血干細(xì)胞移植以及慢性肉芽腫患兒。2．靶向預(yù)防：在高危患者預(yù)防某種特定的真菌感染，如在血液腫瘤和艾滋病患者應(yīng)用甲氧芐啶-磺胺甲噁唑（TMP-SMZ）預(yù)防肺孢子菌肺炎。兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺念珠菌病

病情較輕者或?qū)Ψ颠蛎舾姓撸走x氟康唑。

對耐氟康唑者或病情較重者（合并播散、繼發(fā)肺部念珠菌病、血流動力學(xué)改變等），應(yīng)用兩性霉素B(除外季也蒙念珠菌和葡萄牙念珠菌)，可聯(lián)合5-氟胞嘧啶(5-FC)、或應(yīng)用卡泊芬凈、伏立康唑、伊曲康唑。

對于克柔和光滑念珠菌感染，如無藥物敏感試驗(yàn)的條件，原則上首選卡泊芬凈、伏立康唑、兩性霉素B、伊曲康唑。兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

侵襲性肺曲霉病可選擇伏立康唑、伊曲康唑、卡泊芬凈、兩性霉素B，病情重者可聯(lián)合兩種抗真菌藥物治療。氟康唑?qū)Ψ吻垢腥緹o效。兩性霉素B是治療侵襲性肺曲霉病的傳統(tǒng)藥物。目前認(rèn)為病情較重者，可首選伏立康唑。卡泊芬凈適用于患者不能耐受其他藥物或其他藥物無效時的治療。兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺隱球菌病

對于輕度感染或無免疫功能缺陷的患者首選氟康唑。

重癥患者或合并腦膜炎、腹腔隱球菌病等或兒童存在免疫功能缺陷，可應(yīng)用兩性霉素B，并聯(lián)合5-FC，待病情好轉(zhuǎn)后改用氟康唑維持治療。兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺接合菌病目前惟一有效的治療是兩性霉素B,或聯(lián)合5-FC使用。兒童常見侵襲性肺部真菌感染的治療

肺孢子菌肺炎TMP-SMZ是首選藥物,療程2～3周?？ú捶覂魧Ψ捂咦泳窝子幸欢ǒ熜?，可用于TMP-SMZ耐藥或重癥患者。肺組織胞漿菌病病情較輕者，可選用氟康唑、伊曲康唑等治療。重癥患者首選兩性霉素B，有效后改用伊曲康唑維持治療。也可用兩性霉素B全程治療。yesyes“Probable”IFDClinicalevidenceofIFDP