發(fā)熱、心悸、少尿《急診醫(yī)學(xué)》章節(jié)特點(diǎn)抽象、形象展示少疾病最常見的臨床表現(xiàn)最能體現(xiàn)急診醫(yī)學(xué)的思維方法

最難教學(xué)→很有特色→授之以漁急診醫(yī)學(xué)的知識體系注重整體觀念知識面寬，縱深短要有扎實(shí)的基礎(chǔ)核心是鑒別診斷第一部分

發(fā)熱一、相關(guān)概念●相關(guān)鏈接-----人體正常體溫范圍

19世紀(jì)，CarlReinhoidAugustWunderlich對25000人進(jìn)行了近100萬次的腋溫測量：平均體溫37.0℃，波動(dòng)范圍36.2～37.5℃

。早晨6點(diǎn)最低，下午4～6點(diǎn)最高發(fā)熱（fever）

機(jī)體在內(nèi)、外致熱源的作用下或由各種病因?qū)е麦w溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙，體溫超出正常范圍，口腔溫度＞37.3℃、直腸溫度＞37.6℃

人體體溫正常變異性別差異女性比男性高0.3℃經(jīng)期降低0.2-0.5℃，排卵、妊娠早期輕度升高年齡差異每增加10歲體溫下降0.05℃兒童晝夜體溫差別可大于1℃測溫部位差異

直腸＞口腔0.3-0.5℃，口腔＞腋下0.2-0.4℃常見引起發(fā)熱的疾病總體分類發(fā)熱性質(zhì)病因疾病各種病原體（細(xì)菌、病毒、急性、慢性全身或局灶感染感染性支原體、衣原體、螺旋體、發(fā)熱立克次體和寄生蟲等）血液病淋巴瘤、惡組、噬血細(xì)胞綜合征、白血病等風(fēng)濕熱、藥物熱、SLE、皮肌炎、變態(tài)反應(yīng)及結(jié)締組織病多肌炎、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、結(jié)節(jié)性脂膜炎、成人Still病等實(shí)體腫瘤腎癌、腎上腺癌、肝癌、肺癌等理化損傷熱射病、大的手術(shù)、創(chuàng)傷及燒傷等神經(jīng)源性發(fā)熱腦出血、腦干傷、植物神經(jīng)功能紊亂等其他甲亢、內(nèi)臟血管梗塞、組織壞死、痛風(fēng)非感染性發(fā)熱感染、腫瘤、結(jié)締組織病最常見產(chǎn)熱器官安靜時(shí)：骨骼肌、肝臟運(yùn)動(dòng)或有疾病伴發(fā)熱時(shí)：骨骼肌為主散熱器官直接導(dǎo)致發(fā)熱甲亢、劇烈運(yùn)動(dòng)、驚厥、癲癇持續(xù)狀態(tài)等主要是皮膚（對流、輻射、傳導(dǎo)、蒸發(fā)）廣泛的皮膚病變、心力衰竭等三、發(fā)熱的機(jī)理下丘腦前部后部密集的溫覺感受器少數(shù)冷覺感受器刺激散熱反應(yīng)產(chǎn)熱反應(yīng)神經(jīng)“情報(bào)”整合處理的部位體溫調(diào)節(jié)中樞四、臨床表現(xiàn)（一）熱度低熱：37.3～38℃中等度熱：38.1～39℃高熱：39.1～41℃超高熱：

41℃以上

（二）熱程

急性發(fā)熱:病程2周以內(nèi)包括急性感染性發(fā)熱、急性非感染性發(fā)熱、原因不明的急性發(fā)熱2.長期發(fā)熱:2-3周以上

包括病因明確的慢性發(fā)熱、長期不明原因發(fā)熱(FUO)

（三）熱型(fevertype)

稽留熱(continuedfever)

體溫持續(xù)于39～40℃，達(dá)數(shù)日或數(shù)周之久，24小時(shí)內(nèi)體溫波動(dòng)不超過l℃

波狀熱

體溫在數(shù)日內(nèi)逐漸上升至高峰，后逐漸下降至常溫或微熱狀態(tài)，不久又再發(fā)，呈波浪式起伏回歸熱

高熱期與無熱期各持續(xù)數(shù)日，周期性互相交替熱型有時(shí)并不可靠!病程中可以多種熱型交互存在

大葉性肺炎并發(fā)化膿性胸膜炎時(shí)稽留熱→弛張熱2.抗菌藥、解熱藥、激素使熱型不典型3.熱型還與個(gè)體反應(yīng)有關(guān)

老年休克型肺炎（四）發(fā)熱時(shí)相及特點(diǎn)體溫上升期高溫持續(xù)期體溫下降期（二）體格檢查生命體征頭頸部心肺、腹部皮膚、四肢（三）輔助檢查首要檢查----三大常規(guī)常用檢查----胸片、腹部超聲、心電圖特殊檢查----血清標(biāo)志物、抗體、血、尿、痰培養(yǎng)、胸、腹、腰穿

CT、MRI（四）鑒別診斷去偽存真，透過現(xiàn)象看本質(zhì)客觀分析，拒絕先入為主“有的放矢、重復(fù)”原則急診常用退熱手段物理降溫藥物降溫非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥腎上腺糖皮質(zhì)激素冬眠合劑中藥、中成藥3.

針刺、指壓穴位退熱治療的注意事項(xiàng)嚴(yán)格掌握退熱治療的指征要有效控制原發(fā)病，標(biāo)本兼治注意補(bǔ)充體液，保證有效循環(huán)血量同時(shí)兼顧心功能注意電解質(zhì)和酸堿平衡特殊人群特殊對待（老人、兒童、孕婦）第二部分

心悸一、相關(guān)概念心悸（palpitation）

主觀感受到的心臟跳動(dòng)的不適或心慌“跳得快、跳得猛、跳跳停?！睂?shí)質(zhì)剖析心搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)度的變化；焦慮二、發(fā)生機(jī)理心臟收縮力增強(qiáng)生理性2.病理性心律失常1.心動(dòng)過速2.心動(dòng)過緩3.早搏、房顫心臟神經(jīng)癥三、臨床特點(diǎn)和診斷

器質(zhì)性心臟病常見于冠心、肺心、高心、風(fēng)心、先心、心肌病心悸心電圖有心律失常無心律失常心臟超聲、X線、冠脈造影、多排CT有器質(zhì)性心臟病無器質(zhì)性心臟病心肌收縮力增強(qiáng)焦慮狀態(tài)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)竇房結(jié)結(jié)間束房室結(jié)希氏束左右束支浦肯野纖維

（一）急診常見心律失常竇速、竇緩房早、房速房顫、房撲陣發(fā)性室上速室早、室速心顫、室撲房室傳導(dǎo)阻滯

P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波2.心室率極不規(guī)則3.QRS波形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎?/p>

房顫P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波頻率250－350bpm

），撲動(dòng)波之間的等電線消失心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定QRS形態(tài)正?；蚧危ú顐鳎┓繐?.P波為逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部4.突然發(fā)作，常由房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過速

PSVT1.心率140－250bpm，律齊2.QRS形態(tài)可正?；蚧翁崆俺霈F(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS≥0.12″，QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變。完全代償間期一般配對間期恒定。二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對室早室性并行心律：(a)配對間期不固定（b）長的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間的間期是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍（c）室性融合波

室性并行心律室性早搏

3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)

QRS寬大畸形，時(shí)間≧0.12″，繼發(fā)ST-T改變心室率通常為100~250次/分，整齊房室分離心室奪獲和室性融合波通常發(fā)作突然開始

室性心動(dòng)過速Ⅰ度AVB和II度I型AVB竇性P波規(guī)律出現(xiàn)間歇性P波后QRS波脫漏P-R間期保持固定(正常或延長)II度II型房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān)P波頻率快于QRS波頻率心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS正?；蚧蜪II度型房室傳導(dǎo)阻滯（二）急診非心律失常高循環(huán)動(dòng)力狀態(tài)（運(yùn)動(dòng)、甲亢、發(fā)熱）焦慮狀態(tài)藥源性等（茶堿、低鉀、缺氧）四、治療原則原發(fā)病治療抗心律失常治療非心律失常者對癥支持治療致命性心律失常的急診救治致命性心律失?？蓪?dǎo)致心臟驟停的嚴(yán)重心律失常分類

1.快速性2.緩慢性心室顫動(dòng)尖端扭轉(zhuǎn)性室速快速致命性心律失常

室顫、室撲、無脈性室速、多形性室速相當(dāng)于心臟驟停。救治原則如下：須立即心肺復(fù)蘇，盡早電除顫胺碘酮、血管活性藥物等維持水、電解質(zhì)、酸堿等內(nèi)環(huán)境平衡治療原發(fā)病緩慢致命性心律失常竇性靜止病竇①持續(xù)竇緩②竇性靜止③快慢綜合征3.嚴(yán)重AVB竇性靜止、Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度AVB心室慢的用阿托品、異丙腎上腺素2.藥物無效或癥狀明顯、病竇須心臟起搏3.治療原發(fā)病4.I度AVB和Ⅱ度I型AVB心率正常的不需治療緩慢心律失常救治原則第三部分

少尿、無尿一、相關(guān)概念成人24小時(shí)正常尿量1000～2000ml

少尿（oliguria）24小時(shí)尿量＜400ml，或每小時(shí)尿量＜17ml無尿（anuria）24小時(shí)尿量＜l00ml，

12小時(shí)內(nèi)完全無尿二、病因與發(fā)病機(jī)理腎前性：腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低腎性：腎實(shí)質(zhì)病變所致腎小球和腎小管功能受損腎后性：尿路梗阻三、臨床表現(xiàn)腎前性：大出血、脫水、心衰腎性：急性腎炎、急性腎小管壞死腎后性：泌尿系結(jié)石、前列腺增生

原發(fā)疾病和全身代謝的變化決定了各系統(tǒng)的臨床表現(xiàn)腎前性和腎性少尿的鑒別診斷腎前性腎性尿比重尿滲透(mmol/L)尿鈉(mmo/L)鈉濾過分?jǐn)?shù)(FeNa)腎衰指數(shù)尿蛋白質(zhì)尿沉渣>1.018>600<20<1<1無／輕微一般正常<1.018<300>30>2>2+-++顆粒管型、紅白細(xì)胞、腎衰管型四、急診處理1.緊急處置

優(yōu)先處理危及生命的嚴(yán)重液體過量或水不足、高血鉀

2.進(jìn)一步處理

酸中毒、低鈉血癥、高磷血癥、營養(yǎng)不良、膿毒癥3.病因治療4.對癥治療高鉀血癥的急診處理（一）處理原則

1.立即停止鉀鹽攝入2.積極防治心律失常和窒息3.迅速降低血清鉀4.及時(shí)處理原發(fā)病和恢復(fù)腎功能

（二）處理方法靜注10%葡萄糖酸鈣10～20ml靜注5%碳酸氫鈉125～250ml。擴(kuò)容糾酸、對抗25%～50%葡萄糖100～200ml加胰島素（4g糖加1U正規(guī)胰島素）靜滴鉀高于6.5mmol/L、心電圖示高鉀者，應(yīng)透析陽離子交換樹脂15g，口服，4次/d；或灌腸靜注速尿20-40mg利尿急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭（ARF）各種原因引起的腎功能短期內(nèi)進(jìn)行性下降，不能維持體液電解質(zhì)平衡和排泄代謝產(chǎn)物，機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重紊亂，出現(xiàn)少尿或無尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀和代謝性酸中毒等表現(xiàn)病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭ARF病因與分類

有效循環(huán)血量↓腎血管收縮腎血流灌注急劇↓GFR↓腎前性ARF(功能性腎衰