冠狀動脈痙攣的臨床研究進展

冠狀動脈痙攣的臨床意義變異型心絞痛急性冠狀動脈綜合征猝死眾多靜息胸痛或胸悶患者的真正病因冠狀動脈痙攣的臨床診斷困難認識不足傳統(tǒng)的臨床診斷方法困難有創(chuàng)有一定危險性技術(shù)要求高費用高急切需要非創(chuàng)傷性診斷方法冠狀動脈痙攣的相關(guān)危險因素動脈硬化高血壓糖尿病血脂代謝紊亂吸煙超重或肥胖冠狀動脈痙攣吸煙：OR4.2血脂代謝紊亂：OR2.3肌橋糖尿病高血壓消化系統(tǒng)疾病明確的可能的冠狀動脈痙攣的臨床類型典型冠狀動脈痙攣（變異型心絞痛）靜息狀態(tài)下發(fā)作的心絞痛伴短暫性ST段抬高非典型冠狀動脈痙攣靜息狀態(tài)下發(fā)作的胸痛或胸悶不伴ST段抬高典型冠狀動脈痙攣靜息性胸痛或胸悶，程度多較劇烈，可呈典型心絞痛樣發(fā)作，伴瀕死感及出汗，若痙攣不能及時解除可進展為急性心肌梗死發(fā)作時ECG：ST段抬高運動耐力良好，心電圖運動試驗陰性或恢復(fù)期陽性ECT負荷試驗：反向再分布CAG多為節(jié)段性輕度狹窄或內(nèi)膜不光滑IVUS：局限性、偏心性纖維斑塊乙酰膽堿或麥角堿激發(fā)試驗：節(jié)段性冠狀動脈痙攣ECT反向再分布乙酰膽堿激發(fā)試驗誘發(fā)

節(jié)段性冠狀動脈痙攣非典型冠狀動脈痙攣常于后半夜或過勞之后發(fā)作胸痛或胸悶，呈胸部悶脹不適、呼吸不暢、壓迫感，常因胸悶而憋醒，坐起、行走、呼吸新鮮空氣等可緩解，硝酸甘油有效發(fā)作時ECG：T波改變、ST段壓低或無缺血性改變運動心電圖：多為陰性ECT負荷試驗：反向再分布CAG：多表現(xiàn)為彌漫性動脈硬化、血管細小、僵硬迂曲及遠端血流緩慢IVUS：彌漫性、向心性纖維斑塊Ach或麥角堿激發(fā)試驗：可誘發(fā)彌漫性或多支血管痙攣冠狀動脈痙攣的診斷典型患者：靜息性胸痛或胸悶伴發(fā)作時心電圖ST段抬高，胸痛緩解后ST段恢復(fù)非典型患者或不能捕捉到發(fā)作時心電圖者Ach或麥角堿激發(fā)試驗非創(chuàng)傷性診斷標準冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗乙酰膽堿試驗診斷冠狀動脈痙攣的標準：符合靜息性胸痛或胸悶的臨床特點；冠狀動脈造影無缺血意義的顯著狹窄；冠狀動脈內(nèi)注射乙酰膽堿后冠狀動脈狹窄程度達到90%以上，同時出現(xiàn)類似平時的胸痛或胸悶發(fā)作，伴或不伴有心電圖缺血性改變，在冠狀動脈痙攣解除后胸痛或胸悶隨之緩解。冠狀動脈痙攣激發(fā)試驗麥角堿激發(fā)試驗診斷標準注射麥角堿后冠狀動脈狹窄達到99%以上典型和非典型冠狀動脈痙攣的原因冠狀動脈痙攣的嚴重程度完全閉塞：ST段抬高、疼痛劇烈非完全閉塞：ST段壓低、T波改變或無變化冠狀動脈痙攣的持續(xù)時間快速緩解者：僅有超急性改變——T波高尖持續(xù)時間較長者：ST段抬高并典型胸痛遠段是否形成側(cè)枝循環(huán)反復(fù)發(fā)作遠段形成側(cè)枝循環(huán)：不完全缺血——表現(xiàn)不典型無側(cè)枝循環(huán)：嚴重痙攣致血流完全終止——典型表現(xiàn)。冠狀動脈痙攣的治療

控制吸煙、調(diào)整血脂抗血小板鈣拮抗劑冠狀動脈痙攣的治療調(diào)脂治療按照指南要求,根據(jù)危險分層確定目標血脂水平所有冠狀動脈痙攣患者均按照冠心病進行危險分層在飲食控制和運動不能達到目標時開始藥物治療強調(diào)LDL-C達標或降低30%~40%以上冠狀動脈痙攣的治療鈣拮抗劑為主的抗痙攣治療以地爾硫卓為首選當心率偏慢、合并傳導阻滯者可選擇二氫吡啶類鈣拮抗劑出現(xiàn)下肢水腫、心動過速、潮紅等改用三通道鈣拮抗劑可力洛由于多數(shù)患者在夜間發(fā)作，可根據(jù)患者癥狀發(fā)作特點建議在睡前服用長效鈣拮抗劑不能耐受鈣拮抗劑者可選擇長效硝酸酯類除非合并肌橋及勞力性心絞痛，原則上避免使用β受體阻滯劑冠狀動脈痙攣的治療關(guān)于介入治療絕大多數(shù)冠狀動脈痙攣患者不需要介入治療病變程度輕且彌漫對藥物治療反應(yīng)良好極少數(shù)患者需要介入治療正規(guī)藥物治療下仍反復(fù)發(fā)作嚴重心絞痛或心肌梗死冠狀動脈造影及激發(fā)試驗提示為左、右冠狀動脈近段的節(jié)段性痙攣冠狀動脈痙攣的治療Tipsandtricks部分患者