急性冠狀動(dòng)脈綜合癥診治進(jìn)展

05101520253028.7動(dòng)脈粥樣硬化血栓栓塞*17.8傳染病12.6癌癥9.1外傷6肺病5.1愛滋病動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*

是全球第一大死亡原因1?1.TheWorldHealthReport,2002,WHOGeneva死亡率(%)*缺血性心臟病,腦血管病,高血壓心臟病,和inflammatoryheartdisease?全球的定義為WHO成員國地區(qū)(非洲,美洲,中東,歐洲,東南亞和西太平洋)

(%所有死亡)心肌梗死-心臟的橫斷面壞死灶左室后壁室間隔WHO2002年健康報(bào)告，全球每年死于CHD者達(dá)770萬ACS現(xiàn)代分類1．ST段抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)--Q波心梗2．ST段不抬高的急性冠狀動(dòng)脈綜合征ST段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)--非Q波心梗不穩(wěn)定性心絞痛(UAP)3.猝死(Suddendeath)?動(dòng)脈粥樣斑塊的形成與發(fā)展泡沫細(xì)胞脂肪條紋內(nèi)膜損傷粥樣斑塊纖維斑塊復(fù)合損傷/破裂10歲起30歲起40歲起主要由脂質(zhì)聚集生長平滑肌&膠原參與血栓/出血AdaptedFromStaryHCetal.Circulation.1995;92:1355-1374增厚的內(nèi)膜狹窄的管腔脂質(zhì)沉積CK-MBorTroponinTroponinelevatedornot

ACSwithoutpersistentST-segmentelevation

ACSwithpersistentST-segmentelevationSTEMINSTEMIUAP胸部不適、胸痛>20’病史、體檢和系列心電圖(ST-T)持續(xù)ST段抬高急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）ST段不抬高TnT(TnI)升高TnT(TnI)不升高TNT/CK-MBNSTEMIUAP快速診斷：ECGST>TNT;TNT>CK-MB.STEMIACS早期死亡危險(xiǎn)結(jié)果來自于21,761例因缺血性心臟病確診而入院的患者.Braunwaldetal.1994AHCPR/NHLBIUnstableAnginaGuidelines.AHCPRPublication94-0602死亡率/月入院后時(shí)間(月)ACS診斷：新概念高危因素和高危人群--糖尿病（等危癥）--腦卒中（等危癥）--外周血管病變（等危癥）--代謝綜合癥--多種危險(xiǎn)因素人群（高血壓，高脂血癥）Two48-yearoldwomenwithtype1(onleft)andtype2(onright)diabetesmellitusACS診斷：新方法更精確的心肌損傷標(biāo)記物

--肌紅蛋白(Myoglobin,MYO)--肌鈣蛋白(Troponin,TNT/TNI)--CK-MB

原有的：CK,AST,LDH

ACS診斷：新方法ABA血管內(nèi)超聲(IVUS)測量顯示，冠脈造影發(fā)現(xiàn)的嚴(yán)重狹窄不是活動(dòng)病變BACS現(xiàn)代治療急性冠脈綜合癥治療--直接PCI治療--早期有創(chuàng)策略--抗凝抗血小板治療--早期ACEI/Statin

ACS的治療策略ST段抬高的ACS（亡羊補(bǔ)牢）開通閉塞的冠狀動(dòng)脈-再灌注治療溶栓或者直接PCI抗凝+抗血小板+抗缺血+保護(hù)心肌ST段不抬高的ACS（未雨綢繆）避免冠狀動(dòng)脈閉塞而形成STEMIPCI/CABG抗凝+抗血小板+抗缺血+保護(hù)心肌一.ST抬高的ACS(STE-ACS)治療的進(jìn)展

再灌注治療溶栓與直接PCI的比較？

STEMI病人是否應(yīng)轉(zhuǎn)院作PCI？

STEMI急性期的藥物治療？直接PCI的益處

F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21直接PCI與溶栓的薈萃分析(n=6478)死亡率MACEPCI5.5%8.0%溶栓7.8%14.0%P<0.001<0.001結(jié)論：直接PCI可降低AMI病人短期和長期的死亡率，以及MACE(心血管死亡/再梗死/中風(fēng)/再手術(shù)）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，優(yōu)于溶栓治療

急性下壁心梗，右冠狀動(dòng)脈完全閉塞正常的右冠狀動(dòng)脈造影（左前斜位）右冠狀動(dòng)脈完全閉塞的介入手術(shù)，鋼絲通過閉塞處球囊擴(kuò)張冠脈支架植入支架右冠球囊擴(kuò)張并支架植入，與手術(shù)前對比絕大多數(shù)醫(yī)院不具備上述條件，即使在美國也僅20%的醫(yī)院可以開展心臟介入手術(shù)，能做急診PCI的醫(yī)院更少；因而設(shè)想由基層醫(yī)院將STEMI病人轉(zhuǎn)送到心臟中心做直接PCI。這種方法的可行性，安全性，有效性如何？Angioplastyvsthrombolysisforacutemyocardialinfarction:：Aquantitativeoverviewoftheeffectsofinterhospitaltransportation

F.Zijlstra.EHJ.(2003)24,21轉(zhuǎn)院PCI與不轉(zhuǎn)院溶栓的薈萃分析

總數(shù)(n=2466)PCI(n=1242)溶栓(n=1224)p

死亡率84(6.8%)117(9.6%)=0.01MACE106(8.5%)190(15.5%)<0.001是否所有病人都適于轉(zhuǎn)院作PCI?溶栓orPCIDANAMI-2：5個(gè)PCI中心，24個(gè)社區(qū)醫(yī)院，1572例結(jié)果：轉(zhuǎn)院PCI者復(fù)合終點(diǎn)下降PRAGUE-1or-2結(jié)果：轉(zhuǎn)院PCI者復(fù)合終點(diǎn)下降就地溶栓orPCI決策評估時(shí)間、危險(xiǎn)性、指征：<3h、3~12h、>12h高危與低危有無溶栓或PCI條件決定治療方式：溶栓或PCI均可：<3h、無高危、無再灌注治療禁忌首選溶栓：<3h、PCI條件不夠、時(shí)間延誤、首選PCI：高危、時(shí)間較晚、PCI條件好、未明確STEMISTE-ACS治療：新方法介入治療

--支架的廣泛應(yīng)用

--藥物洗脫支架

--遠(yuǎn)端保護(hù)裝置

--冠狀動(dòng)-靜支架

--多支血管病變

--左主干病變年增長率>25%2000年155萬

2005年240萬STE-ACS治療：新方法藥物治療

--抗凝治療

(LMWH/UFH)--抗血小板藥

(ASP、氯吡格雷、

GP2b/3a)--他汀類降脂藥

--ACEI/ARB--B-BlockerPlateletActivationThrombusInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityPlateletActivationThrombusInjuryPlateletAggregationThrombinGenerationThrombinActivityAspirinTiclopidineClopidogrelIIb/IIIablockersHeparinLMWheparinPentasaccharideWarfarinLMWheparinHeparinAntithrombinsSTEMI治療小結(jié)

ESC,EurHeartJ.(2003)24,281.再灌注治療是挽救病人生命的重要手段，關(guān)鍵是早癥狀發(fā)生后6小時(shí)內(nèi)(尤其是<3hr)可行藥物溶栓；簡便易行，價(jià)格低廉，但再通率低(<70%)癥狀發(fā)生后12小時(shí)內(nèi)(仍有胸痛者>12hr)可行直接PCI溶栓失敗者/>3hr者可行補(bǔ)救PCI/轉(zhuǎn)院PCIPCI技術(shù)要求高，價(jià)格高昂，但再通率高(>95%)2.不論溶栓還是PCI,均應(yīng)同時(shí)給以抗凝抗血小板治療：

Aspirin,LMWH/UFH,Plavix,GP2b/3a….3.早期(<24hr)給以ACEI,Statin’s,B-blockers；除非有禁忌癥(低血壓，心衰，心動(dòng)過緩，過敏….)4.硝酸鹽僅用于緩解胸痛/心衰癥狀;5.對癥處理休克、心衰、心律失?！\斷應(yīng)在就診10分鐘內(nèi)進(jìn)行12導(dǎo)聯(lián)的ECG檢查cTNT或cTNI在60分鐘內(nèi)出結(jié)果,第一次結(jié)果陰性者在6~12小時(shí)后重復(fù)用ST壓低和TNI增高等指標(biāo)篩查高危人群。

ST段不抬高的ACS治療的進(jìn)展再血管化建議對頑固性或反復(fù)發(fā)生心絞痛伴有動(dòng)態(tài)ST段改變、心力衰竭、危及生命的心律失?；蜓鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者進(jìn)行緊急的冠狀動(dòng)脈造影建議對有中高危特征的患者進(jìn)行早期（<72小時(shí)）的冠狀動(dòng)脈造影和血運(yùn)重建術(shù)（PCI或CABG術(shù)）抗凝和抗血小板Aspirin基礎(chǔ)上氯吡格雷、肝素和LMWH（依諾肝素，fondaparinux

），比伐盧定

、GP2b/3a拮抗劑關(guān)于糖尿病患者的建議

1.應(yīng)該盡早嚴(yán)格將血糖控制到正常范圍（I-C）。2.可能需要靜脈應(yīng)用胰島素以將血糖控制到正常3.建議對糖尿病性NSTE-ACS患者采用早期侵入性方案（I-A）。4.糖尿病性NSTE-ACS患者應(yīng)在接受靜脈應(yīng)用GPIIb/IIIa受體拮抗劑

ST壓低對ACS病人預(yù)后的影響(%)01.02.63.60.73.13.75.41.56.26.510.4P=0.006P=0.014A.Hersi,etal.EurHeartJ.(2003)24:522(n=918)TIMI11BcTnISUBSTUDYBaselinecTnIandOutcomesby14DaysP=0.04P=0.0008P<0.00001P=0.005TNI升高對ACS病人預(yù)后的影響OptimalStrategyforUA/NSTEMITIMIIIIB2002保守策略介入策略VANQWISHMATEFRISCIITACTICS-

TIMI18VINORITA-3TRUCSFRISCII:DeathorMIduring12months3603303002702402101801501209060300ProbabilityofdeathorMI.16.14.12.10.08.06.04.020.00 Invasive Noninv. RR(95%CI) p 10.5% 14.2% 0.74(0.59-0.92) 0.007Preliminaryresults:96%follow-up>11monthsNon-invasive(n=1235)Invasive(n=1222)26%

ST分組對12M內(nèi)死亡/梗塞的發(fā)生率的影響：死亡/梗塞發(fā)生率非介入組介入組介入組ST段壓低無ST段壓低非介入組（天）TheFRISC-2ECGsubstudy.EurHeartJ.2002;23:41-49抗凝治療:ESSENCE