（一）病例簡介患者男性，57歲，普寧主訴：身目黃染伴納差1月間歇右下腹痛。體重下降10既往史：發(fā)現(xiàn)“房顫”4年，服用“阿司匹林”查體：T36.1℃，P90次/分，R20次/分，BP129/87mmHg。全身皮膚及鞏膜輕度黃染，未見肝掌及蜘蛛痣。甲狀腺未見腫大。呼吸系統(tǒng)（-）心率105次/分，心律絕對不齊。腹平軟，中下腹輕壓痛，肝脾肋下未觸及，肝區(qū)叩擊痛（-），移動性濁音（-）雙下肢無指凹性水腫輔助檢查：血常規(guī)：白細胞：2.74x109/L肝功能：ALT138U/L、AST66U/L、GGT77U/L、ALP169U/L、TBIL47umol/l、DBIL22umol/l、

ALB：30g/L腫瘤指標(biāo)：正常甲肝至庚肝肝炎血清學(xué)檢查（-）自身免疫性肝炎正常心電圖：心房纖顫胃鏡：慢性胃炎腸鏡：結(jié)腸息肉，0.5x0.5cm，已摘除全腹CT：肝臟多發(fā)囊腫，膽囊結(jié)石3.甲功示：FT37.21pmol/l、FT439pmol/l、TSH0.009uIU/ml甲狀腺球蛋白抗體升高：51%

診斷：1.甲狀腺功能抗進癥

2.甲亢性肝病

3.甲亢性心臟病，心房纖顫

甲亢性肝病是指甲亢引起的肝功能損害、肝臟腫大和黃疸。肝功能指標(biāo)中以ALT（谷丙轉(zhuǎn)氨酶）升高為主，肝功能損害的程度和發(fā)生率與甲亢嚴重程度，病程長短，是否合并并發(fā)癥密切相關(guān)。（二）甲亢性肝損害的原因1甲亢藥物引起。特別是他巴唑，有時丙基硫氧嘧啶也可出現(xiàn)肝損害，但引起重癥肝炎的比較少，但很可能出現(xiàn)黃疸2肝炎病毒，特別是乙肝病毒，由于其可以在體內(nèi)感染多數(shù)的器官組織，在甲狀腺中也發(fā)現(xiàn)乙肝病毒的存在，可能導(dǎo)致免疫激活，出現(xiàn)甲亢的臨床表現(xiàn)，具體的機制可能是自身免疫性反應(yīng)。3由于甲亢（GRAVES?。┑陌l(fā)病機制涉及到自身的免疫性，所以存在自身免疫性疾病的患者可以同時出現(xiàn)甲亢和肝損傷，可以進一步查自身免疫性的抗體，包括ENA多肽抗體譜和自身免疫性肝病抗體譜，如果有足夠理由診斷自身免疫性疾病，則在保肝治療的同時可以加用激素治療，如果肝損傷很重，則建議暫時停用抗甲亢藥物，待肝功能恢復(fù)4甲亢合并肝炎病毒感染

（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機理肝臟血流動力學(xué)改變肝細胞缺血及缺氧各種抗甲亢藥物均可對肝臟產(chǎn)生不同程度的損害甲亢性心臟病免疫功能紊亂甲亢性肝損害甲亢合并感染，休克甲狀腺激素直接及間接損害甲亢危象（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機理3、肝臟血流動力學(xué)改變：甲亢時體內(nèi)血流速度加快，使肝動脈和門靜脈之間的正常壓力不易維持，肝小葉周圍血竇充血、擴張，繼而出血，壓迫肝細胞，造成壓迫性萎縮及纖維化

4、肝細胞缺血及缺氧：甲亢時心搏量不增加或增加甚少，但機體各器官代謝率和耗氧量增加明顯，氧的供給不足，造成肝細胞缺氧。肝小葉中央?yún)^(qū)對缺氧尤為敏感，由于各種原因如：感染、發(fā)熱、循環(huán)衰竭，使氧的供應(yīng)更加缺乏時則首先出現(xiàn)肝小葉中央?yún)^(qū)壞死，肝細胞氧和營養(yǎng)素供給不足，使線粒體供能發(fā)生障礙，更加重了肝細胞損害（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機理5、各種抗甲亢藥物均可對肝臟產(chǎn)生不同程度的損害。6、甲亢性心臟病患者發(fā)生充血性心力衰竭時肝靜脈淤血，致肝小葉中央壞死。（三）甲亢性肝損害的發(fā)病機理7、免疫功能紊亂：甲亢是一種自身免疫病，存在針對自身組織抗原的抗體，可同時伴有其它自身免疫性疾?。ㄈ缰匕Y肌無力、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等），當(dāng)合并原發(fā)性膽汁性肝硬化(PBC)時，表現(xiàn)為肝內(nèi)細小膽管的慢性非化膿性炎癥、持續(xù)性膽汁淤積，最終為再生結(jié)節(jié)不明顯性肝硬化。8、甲亢合并感染、休克，對肝臟產(chǎn)生不利影響。9、甲亢危象時，由于機體代謝的急劇增強，甲狀腺激素對肝的影響更加明顯，有20%~30%的甲亢危象患者可出現(xiàn)黃疸。（五）甲亢性肝損害診斷標(biāo)準具備以下四項者甲亢性肝病診斷成立（1）甲亢診斷成立（2）肝功能檢查具備下列一項或以上者（3）除外其他原因所致的肝?。ǜ喂p害及腫大）（4）甲亢控制后，肝功能及肝腫大恢復(fù)正常

證實甲亢肝損害與自身免疫損傷有關(guān)的最好證據(jù)當(dāng)就是肝活檢

ALP↑GGT↑ALT↑AST↑TP↓ALB↓肝腫大TB↑DB↑腹部CT示肝臟增大、肝右葉類圓形低密度灶、脾大、膽囊密度增高ALT（1696-586）AST（1185-374）ALP（無異常）GGT（146-85）TB（221.7-390.1）DB（12.8-269.9）TP（總蛋白）（59左右）ALB（白蛋白）（45.6-39.9）1.肝功能檢查2.甲亢性肝病轉(zhuǎn)氨酶升高程度分度

輕度2-3倍正常值高限中度3—20倍正常值高限重度20倍以上正常值高限轉(zhuǎn)氨酶升高30多倍（六）甲亢性肝損害鑒別診斷（3）肝膽疾病所致肝?。夯技卓呵盎虿〕讨卸嘤懈文懠膊∈?，食欲不振、厭油，腹脹等消化道癥狀較顯，多有肝區(qū)疼痛，可有相應(yīng)體征，肝損害較重，肝功能異常反復(fù)出現(xiàn)，且甲亢控制后肝損仍不能恢復(fù)正常，預(yù)后較差，并可有相應(yīng)的實驗室檢查結(jié)果異常（七）甲亢性肝損害的治療一、首先護肝降酶1、充分休息、加強營養(yǎng)、精神放松2、護肝藥物使用

1）肝太樂

2）門冬氨酸鉀鎂30—40ml/日

3）ATP（三磷酸腺甘）

4）白蛋白

5）肝氨注射液

6）肌甘

7）適當(dāng)選用維生素

8）甘利欣靜滴30ml/日

9）水林佳（水薊賓膠囊）

10）聯(lián)苯雙酯滴丸（雙環(huán)醇片）降轉(zhuǎn)氨酶較快（七）甲亢性肝損害的治療二、甲亢治療本病的治療首先針對甲亢進行治療，治療甲亢常用的三大方法對甲亢合并肝損害仍適應(yīng)1.抗甲狀腺藥物抗甲狀腺藥物治療可能加重肝損害，有報道他巴唑本身可引起膽汁郁積性肝炎，丙基硫氧嘧啶可引起局灶性肝細胞壞死和膽汁郁積，但對多數(shù)病人仍可使用，不過劑量要偏小。當(dāng)病人的肝功能異常進行性加重，而尚未出現(xiàn)肝損害的癥狀或不能確定顯著肝損害發(fā)生時，可減少抗甲狀腺藥物劑量，同時加強保肝治療，并嚴密監(jiān)測肝功能。如肝損害持續(xù)進展，則必需停藥。也有試著換用另一種抗甲狀腺藥物的辦法，但需從小劑量開始（七）甲亢性肝損害的治療三、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素甲亢屬于自身免疫性疾病，腎上腺糖皮質(zhì)激素治療有效，久病者肝內(nèi)有脂肪浸潤，灶狀或彌漫性壞死萎縮，門脈周圍纖維化造成肝硬化。尚未開始甲亢藥物治療就存在肝功能異常的患者，若不應(yīng)用糖皮質(zhì)激素只用抗甲狀腺藥物治療，這些患者的肝功能有可能急轉(zhuǎn)直下，很快出現(xiàn)黃疸。有研究報道甲基強的松龍治療劑量可以選用80mg2/日靜點病情明顯好轉(zhuǎn)，隨訪3月以上，安全性較好。（八）治療時注意事項1.早期明確診斷是關(guān)鍵，在明確診斷的基礎(chǔ)上，早停用肝損害的藥物，及時