大病歷書寫標準模板醫(yī)生必備如何書寫好病歷是每個醫(yī)院醫(yī)生的職責，要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。病歷質(zhì)量好壞體現(xiàn)醫(yī)生的學術和 年齡

住院號性別

工作單位： 年齡住址：族：

入院時間：

（精確到分，格式：2016-02-2210:30）婚姻病歷采寫時間 籍貫病史陳述者可靠程度聯(lián)系電話主訴字左右，癥狀及持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：本次就診主要疾病的首次發(fā)作情況，包括它的誘因，性質(zhì)，陣發(fā)性或持續(xù)性，程度，與進食或體位的關系，是否影響活動，伴隨癥狀等，采用何種措施，是否緩解等。有意義的陰性體征，用藥（他人敘述的疾病或藥物名稱均應加引號效果（時間不能用英文縮寫來代替必須用文字表述做過何種檢查及結(jié)果?；颊咦园l(fā)病以來，食欲、大小便、精神、體力、睡眠、體重改變。既往史：平素身體健康狀況較好，無冠心病、高血壓、糖尿病、肝炎、膽囊炎等病史（若既往患病則要表述出年限，高血壓、糖尿病等應寫明極值無傳染病史，否認結(jié)核接觸史，無疫區(qū)、疫水接觸史，無輸血史，無外傷或手術史，預防接種史不詳，無藥物及食物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：無慢性咳嗽、咯痰、咯血史，循環(huán)系統(tǒng)：無心悸、氣促、發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無高血壓史，無暈厥、水腫病史，無動脈硬化，無風濕熱病史。消化系統(tǒng)：無腹痛、腹脹、反酸、噯氣，無嘔血、便血，無食欲不振、惡心或嘔吐史，大便正常。泌尿生殖系統(tǒng)：無尿頻、尿急、尿痛，無腰痛及排尿困難，無眼瞼浮腫，無血尿，尿潴留或尿失禁史。無腎毒性藥物應用史。造血系統(tǒng)：無蒼白乏力、眼花、耳鳴等，皮膚黏膜無瘀點、紫癜，無反復鼻出血或牙齦出血。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無畏寒、多汗、煩渴，無頭痛或視力障礙，無食欲異常、煩渴、多尿等，毛發(fā)分布無頭痛、失眠、嗜睡，無噴射性嘔吐、記憶力改變，無意識障礙、癱瘓、昏厥、痙攣，無視力障礙、感覺及運動異常，無性格改變，無狂躁、抑郁及幻覺等。肌肉骨骼系統(tǒng)：無關節(jié)腫痛，無運動障礙，無肢體麻木，無痙攣萎縮或癱瘓史。個人史：出生地及居住地，無疫區(qū)疫水接觸史，無特殊化學品及放射線接觸史，吸煙史，飲酒史，冶游史。月經(jīng)史：行/絕經(jīng)年齡月經(jīng)是否規(guī)律，月經(jīng)量（中（輕）度痛經(jīng)，是否影響日?；顒?。/未婚，結(jié)婚年齡，配偶健康狀況（死亡應注明死因。生育史：育子女幾人，子女健康狀況。家族史：家族中無肝炎傳染病、代謝性疾病、血友病、腫瘤等病史，無家族遺傳傾向性疾病。體格檢查TPRBP/平車入室，自/面容痛苦，神志/蹣跚，體型正常，查體合作。皮膚黏膜：皮膚彈性正常，皮溫可，無皮疹，未見皮下出血，無蜘蛛痣、肝掌，無瘢痕，無潰瘍，毛發(fā)正常。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部五官：頭顱：大小正常，形狀正常，無腫塊，無壓痛。頭發(fā)正常。眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，眼瞼無水腫，上瞼無下垂。結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜3mm3mm。對光反射正常。耳：耳廓無畸形，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛，聽力正常。鼻：鼻無畸形，無分泌物，鼻中隔無偏曲、無穿孔，鼻竇無壓痛?？冢嚎诖郊t潤，無齲齒、義齒、殘根，牙齦無腫脹，腮腺導管開口無溢膿，咽無紅腫，扁桃體無腫大，舌居中，苔薄白，舌面無裂紋。頸部：頸部對稱，活動自如，氣管居中，甲狀腺無腫大，平臥位時，頸靜脈無充盈，肝頸次/分,8肋間，肺下界移動度無異常。聽診：雙肺呼吸音清晰，有/5肋間，鎖骨中線內(nèi)/外 cm，范cm。觸診：心尖搏動有力，未觸及震顫未觸及心尖區(qū)抬舉樣搏動，未觸及心包摩擦感。叩診：心臟相對濁音界右側(cè)肋間左（cm）ⅡⅢⅣⅤ左鎖骨中線距前正中線距離 cm。聽診：心音有力，心律整齊，心率 次/分正常正常，未聞及心音分裂，未聞及附加心音及心臟雜音。未聞及心包摩擦音。雙側(cè)橈動脈：搏動良好，無奇脈，無交替脈。周圍血管征：無毛細血管搏動，無槍擊音水沖脈無動脈異常搏動腹部腹圍 cm視診腹部平坦，未見腸型及蠕動波，未見腹壁靜脈曲張，未見疝或局部隆起。觸診：腹壁柔軟，無腹部壓痛、反跳痛，未觸及腹部腫塊。肝肋下未觸及，膽囊無壓痛，莫菲氏征陰性，脾肋下未觸及。麥氏點無壓痛及反跳痛，輸尿管點無壓痛。叩診：肝區(qū)無叩擊痛，腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，胃泡鼓音區(qū)正常存在。聽診：腸鳴次/分，無振水音，未聞及血管雜音。肛門直腸：肛門直腸未檢查。外生殖器：外生殖器未檢查。脊柱及四肢：脊柱正常，活動自如，無壓痛和叩擊痛，四肢無異常形態(tài)，無杵狀指、趾，無靜脈曲張，無肌肉萎縮，下肢無水腫，足背動脈搏動無減弱，皮溫正常，末梢感覺正常，雙下肢未見色素沉著斑，關節(jié)活動自如，無紅腫及壓痛。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：肱二頭肌、肱三頭肌反射正常，膝腱反射正常，跟腱反射正常。病理反射：巴氏征陰性，奧本漢姆征陰性，戈登征陰性，霍夫曼征陰性。腦膜刺激征：無頸強直，布氏征陰性，克氏征陰性。?？茩z查（有則寫沒有則不寫）實驗室及器械檢查：外院檢查應寫明時間和地點，如（2016-02-22北京大學第三醫(yī)院血常規(guī)……病歷摘要（300字左右）患者姓名，性別，年齡，主因“入院?，F(xiàn)病史概括、特點，體格檢查：生命體征，雙肺未聞及干濕啰音，心次/分，心律整齊，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，生理反射存