侵襲性肺真菌感染一：致病真菌分類：①酵母菌：a念珠菌：白念珠菌、光滑念珠菌、克柔念珠菌等。b隱球菌屬。②霉菌：曲霉菌：煙曲霉、黃曲霉、土曲霉等；非曲霉：接合菌（毛霉/根霉/梨頭霉等）、鐮刀霉、接合菌、青霉等。③雙向型真菌：組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌、皮炎芽生菌、足癬菌孢子絲菌等。（雙相型真菌：既可呈酵母型又可呈霉菌型的，常見有組織胞漿菌及球孢子菌等）④類真菌：肺孢子菌、放線菌、葡萄狀菌等。二：診斷依據(jù)：（一）發(fā)病危險(xiǎn)因素：（1）白細(xì)胞<0．5×10*9／L持續(xù)>10d；（2）體溫>38℃或<36℃，并伴有下列情況之一：①有慢性基礎(chǔ)疾?。虎谟星忠u性真菌感染史；③60d內(nèi)出現(xiàn)過持續(xù)中性粒細(xì)胞減少（≥10d）；④30d內(nèi)曾接受或正受免疫抑制劑治療；⑤持續(xù)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素21d以上；⑥AIDS者；⑦存在移植物抗宿主??；⑧創(chuàng)傷、大手術(shù)、長(zhǎng)期住ICU、長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)和長(zhǎng)期使用廣譜抗生素等任何一項(xiàng)。（二）臨床特征：(1)次要臨床特征：①持續(xù)發(fā)熱>96h，抗生素治療無(wú)效；②有肺部感染癥狀及體征：咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困難及肺部噦音或胸膜摩擦音等體征；③影像學(xué)檢查可見除主要臨床特征之外的、新的非特異性肺部浸潤(rùn)影。（2）主要臨床特征：①侵襲性肺曲霉?。焊腥驹缙谛夭縳線和cT檢查可見胸膜下密度增高的結(jié)節(jié)影，病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征；發(fā)病l0—15d后，肺實(shí)變區(qū)液化、壞死，胸部x線和CT檢查可見空腔陰影或新月征；②肺孢子菌肺炎：胸部CT毛玻璃樣肺間質(zhì)浸潤(rùn)，伴低氧血癥。（三）微生物學(xué)檢查：真菌診斷方法：血液菌體抗原成分檢測(cè)、直接涂片鏡檢、培養(yǎng)。真菌涂片：無(wú)菌部位陽(yáng)性結(jié)果可直接確定真菌感染，有菌部位發(fā)現(xiàn)大量真菌菌絲有意義。（一般可區(qū)分念珠菌、隱球菌、毛霉、暗色真菌等，明確鑒定需培養(yǎng)）。①血清1，3B-D葡聚糖抗原檢測(cè)連續(xù)2次陽(yáng)性（G試驗(yàn)：為念珠菌和其他真菌細(xì)胞壁的多糖成分，深部組織感染時(shí)可釋放入血表淺感染或定植時(shí)很少入血，起病數(shù)天呈陽(yáng)性，適用于除隱球菌和接合菌（毛霉菌）之外各種侵襲性真菌病）。②血清半乳甘露聚糖抗原檢測(cè)(GM試驗(yàn))連續(xù)2次陽(yáng)性（曲霉菌細(xì)胞壁成分、曲霉菌侵襲組織時(shí)釋放入血，最早發(fā)病前5-8d呈陽(yáng)性，僅適用侵襲性曲霉菌病，隱球菌感染可以有交叉抗原性也可以陽(yáng)性）。③血清乳膠凝集法檢測(cè)隱球菌莢膜多糖抗原呈陽(yáng)性結(jié)果（但隱球菌莢膜抗原與曲霉半乳甘露聚糖有交叉抗原性可引起GM實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性，如果乳膠凝集試驗(yàn)和GM實(shí)驗(yàn)均陽(yáng)性可考慮隱球菌感染）。④合格痰（或氣管內(nèi)吸引物）直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲且培養(yǎng)連續(xù)≥2次分離同種真菌。⑤支氣管肺泡灌洗液(BALF)經(jīng)直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲且真菌培養(yǎng)1次陽(yáng)性。⑥合格痰或BALF直接鏡檢發(fā)現(xiàn)或培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)新生隱球菌（一般染料不易著色難以發(fā)現(xiàn)稱隱球菌，用墨汁陰性顯影法鏡檢可見到透明莢膜包裹著菌細(xì)胞，菌細(xì)胞常有出芽，但不生成假菌絲）。三：侵襲性肺真菌病分級(jí)診斷：確診診斷：同時(shí)符合：①宿主發(fā)病危險(xiǎn)因素≥1項(xiàng)；②具有侵襲性肺真菌病臨床特征；③具有如下任一項(xiàng)微生物學(xué)：（a）血液/胸腔積液/肺組織標(biāo)本培養(yǎng)有真菌生長(zhǎng)。(b)血液/胸腔積液/肺組織鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌；(c)痰液/BALF/肺組織發(fā)現(xiàn)肺孢子菌包囊、滋養(yǎng)體或囊內(nèi)小體支持肺孢子菌感染。（確診者：用藥療程至少持續(xù)到肺部病灶大部分吸收、空洞閉合）。臨床診斷：同時(shí)符合：①宿主發(fā)病危險(xiǎn)因素≥1項(xiàng)；②侵襲性肺真菌病2項(xiàng)次要臨床特征或1項(xiàng)主要臨床特征；③1項(xiàng)微生物學(xué)檢查依據(jù)。（臨床診斷者：藥物選擇和療程與確診病例基本相同）。擬診：同時(shí)符合---宿主發(fā)病危險(xiǎn)因素≥1項(xiàng)、侵襲性肺真菌病的2次要臨床特征或1項(xiàng)主要臨床特征。（擬診者的治療屬試驗(yàn)性的，理論上應(yīng)選擇強(qiáng)效、廣譜而不良反應(yīng)少的藥物，以便盡快觀察治療反應(yīng)和避免不良反應(yīng)，但還應(yīng)結(jié)合其他因素綜合考慮。試驗(yàn)性治療一般應(yīng)持續(xù)5～7d，必要時(shí)可延長(zhǎng)至10d，若仍不見效，應(yīng)停止試驗(yàn)性治療）。（抗真菌治療至少持續(xù)至肺炎基本吸收）一：氟康唑（三唑類作用于細(xì)胞膜）：①抗菌譜：只對(duì)酵母菌有效，其中對(duì)白念珠菌與新生隱球菌效果較好，光滑念珠菌及克柔念珠菌基本無(wú)活性。②劑量及用法：念珠菌感染常用劑量第1天400mg，隨后每天200mg，重癥者每日增至400mg。侵襲性隱球菌常用劑量每日400mg，療程根據(jù)臨床治療反應(yīng)而定，隱球菌病療程一般不少于6～8周。二：伊曲康唑（三唑類作用于細(xì)胞膜）①抗菌譜：對(duì)酵母菌（包括念珠菌及隱球菌）有效；霉菌有效（曲霉有效而毛霉菌無(wú)效）；雙相真菌的組織胞漿菌等有效。②劑量及用法：第1、2天200mg／次，2次／d，靜脈滴注；第3～14天200mg靜脈滴注，1次／d，滴注時(shí)間不少于1h，其后口服200mg，2次／d。三：伏立康唑（三唑類作用于細(xì)胞膜）①抗菌譜：對(duì)酵母菌有效：念珠菌屬(包括耐藥的光滑念珠菌及克柔念珠菌)及新生隱球菌；對(duì)曲霉屬及鐮刀霉屬有效，但對(duì)接合菌(如毛霉等)無(wú)活性。(2)劑量及用法：第1天靜脈給藥6mg／kg(或體重≥40kg者400mg，<40kg者200mg)，1次／12h；第2天起200mg，1次／12h(<4okg者減半量)四：多希類：兩性霉素B及其含脂制劑（含脂制劑降低腎毒性并增強(qiáng)療效）①抗菌譜：對(duì)除土曲霉及放線菌屬外的多數(shù)致病真菌敏感，包括念珠菌與新生隱球菌、曲霉屬、毛霉、莢膜組織胞漿菌、申克孢子絲菌、厭酷球孢子菌、巴西副球孢子菌、馬內(nèi)菲青霉等。②劑量用法：靜脈給藥每天0．5—1mg／kg，開始以1—5mg／d小劑量給藥，視耐受情況每日或隔日增加5mg，滴注時(shí)間不短于6h，注意避光；含脂質(zhì)劑的推薦劑量為兩性霉素B脂質(zhì)分散體3—4mg／kg，兩性霉素B脂質(zhì)復(fù)合物5mg／kg，兩性霉素B脂質(zhì)體3—5mg／kg，亦主張從低劑量開始逐漸增加。五：卡泊芬凈（棘白菌素類作用細(xì)胞壁1，3-β-D葡聚糖抗原故對(duì)隱球菌和毛霉菌無(wú)效）①抗菌譜：包括念珠菌屬（新生隱球菌無(wú)效）、霉菌（曲霉有效單鐮刀霉和毛霉等無(wú)活性）；②劑量用法：臨床應(yīng)用：侵襲性念珠菌病、及侵襲性曲霉感染。用量及用法：第1天7Omg，第2天起5Omg，1次／d，緩慢靜脈滴注1h。對(duì)兩性霉素B或伊曲康唑療效不佳的侵襲性曲霉感染患者，卡泊芬凈的有效率為45％。因此，對(duì)那些傳統(tǒng)藥物治療無(wú)效或不能耐受的侵襲性曲霉病患者，卡泊芬凈是一種較為安全的替代藥物。六：其他抗真菌藥：①丙烯類：特比萘芬：作用于細(xì)胞膜用于皮膚及指甲真菌感染，一般不作為深部真菌感染首選。②咪唑類：作用于細(xì)胞膜與三唑類同屬吡咯類抗真菌藥：克霉唑、酮康唑、咪康唑、益康唑局部用藥治療淺表真菌感染。③嘧啶類：為胸腺嘧啶合成酶抑制劑從而抑制核酸合成：5-氟胞嘧啶為代表藥物。用于念珠菌、隱球菌、曲霉菌的敏感菌株。100mg/kg/d，分三到四次口服或靜點(diǎn)。七：抗真菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用：(1)因不同藥物作用機(jī)制和靶位不同，聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生協(xié)同或相加效應(yīng)，(2)由于不同藥物抗真菌譜并不完全相同，聯(lián)合用藥可能獲得更廣抗菌譜；(3)可減少真菌發(fā)生繼發(fā)耐藥機(jī)會(huì)。①侵襲性念珠菌病多藥聯(lián)合治療：兩性霉素B+氟康唑或者氟胞嘧啶。②侵襲性曲霉病多藥聯(lián)合治療：兩性霉素B+伊曲康唑或氟胞嘧啶③隱球菌病多