施工安全監(jiān)視申請書〔監(jiān)視機構(gòu)：我單位現(xiàn)申請辦理 手續(xù)并提交如下資料:12、危急性較大〔超過肯定規(guī)模的危急性較大)分局部項工程清單；3、中標通知書或工程發(fā)包手續(xù)；4、安全生產(chǎn)費用專戶存款憑證；5、施工合同中商定的安全防護、文明施工措施費用打算；6、施工現(xiàn)場總平面布置圖;7、施工進度打算表〔圖；8、臨時設施搭建及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等專項防護措施;9、施工單位工程負責人考核證、安全治理人員〔符合規(guī)定數(shù)量〕考核證、特種作業(yè)人員資格證；10、建設、施工、監(jiān)理單位法定代表人及工程負責人安全生產(chǎn)承諾書。11建設單位〔公章： 法定代表人簽字〕:建設單位工程負責人〔簽字：聯(lián)系:年 月 日施工安全監(jiān)視登記表工程名稱 〔XXX工程工程X標段)工 程概 日期況

市、縣(市〕區(qū)(XXXXXX交口或XXX街路XXX號〕期

住宅建筑、工業(yè)建筑、市政工程、路橋工程、地鐵工程、設備安裝、裝修裝飾、節(jié)能改造、管線工程、市政其他、公共建筑

安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)立目標

(合格、優(yōu)良〕□建 □改擴建 □其他勘 察計 單位全稱建 單位全稱設單 工程負責人位單位全稱

聯(lián)系監(jiān)工程理總監(jiān)單位安全

姓名注冊證書號姓名

聯(lián)系聯(lián)系監(jiān)理注冊證書號單位全稱負責人

安全監(jiān)理證號聯(lián)系施工程工負責總 承包單現(xiàn)場位專職

姓 名姓 名

安全考核證號安全安全 姓 名 崗位證號 考核治理 證號人員 安全姓 名 崗位證號 考核證號施工安全監(jiān)視登記表(單位工程分表)

建筑規(guī)模(建筑面積或體量)構(gòu)造/層次2

XX號樓(m2、m、km〕 (構(gòu)造/X﹢XX〕建筑總高度工程負責人聯(lián)系

編號：萬元安全考包單位 安全生產(chǎn)許可證有效期31

工程負責人聯(lián)系工程負責人聯(lián)系

核證號

現(xiàn)場負責人

聯(lián)系包單位 單位名稱2現(xiàn)場負責人

安全生產(chǎn)許聯(lián)系危急性較大的分局部項工程清單

建筑總高度

規(guī)模 m2、m、km層數(shù) 地下﹢地上分局部項工程起重吊裝安

工程規(guī)?！蹰_挖深度≥3m的基坑(槽〕支護、降水工程.〔槽〕支護、降水工程.□基坑〔槽〕的開挖深度≥3m?；炷醮钤O高度≥5m或搭設跨度≥10m。板支□施工總荷載≥10kN/m2或集中線荷載≥15kN/m2.撐工□高度大于水平投影寬度且相對獨立無聯(lián)系構(gòu)件.程□承重支撐系統(tǒng)：用于鋼構(gòu)造安裝等滿堂支撐體系?！醭惺芨裢庖?guī)起重設備、方法,且單件起吊重量≥10kN的起重吊裝工程。

估量實施 專項起止時間 方案裝拆卸工程□承受起重機械進展安裝的工程?！跗鹬貦C械設備的安裝、拆卸?！醮钤O高度≥24m的落地式鋼管腳手架工程?！醺街w和分片提升腳手架工程。□懸挑腳手架工程.腳手架工程

□吊籃腳手架工程?！踝灾菩读掀脚_、移動操作平臺工程.□型及異型腳手架工程。撤除、爆破□建筑物、構(gòu)筑物撤除工程.工程 □承受爆破撤除工程?！踅ㄖ粔Π惭b工程.□鋼構(gòu)造、網(wǎng)架、索模構(gòu)造安裝工程?！跞斯ね诳讟豆こ?。其他 □地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程.□預應力工程。準的危急性較大的分局部項工程。注:本表用于建設單位辦理安全監(jiān)視手續(xù)時提交;存在危急性較大的分局部項工程,請在相應工程前超過肯定規(guī)模的危急性較大分局部項工程清單施工單位〔公章〕:工程名稱構(gòu)造形式

建筑總高度

規(guī)模 (m2、m、km〕層數(shù) 下﹢地上)工程

工程規(guī)?！蹰_挖深度≥5m的的土方開挖、支護、降水工程。

專項專家方案論證深基坑工程5m,但地質(zhì)條件、四周環(huán)境和地下管線簡單，或影響毗鄰建筑〔構(gòu)筑〕□工具式模板工程:

混凝土□搭設高度≥8m或搭設跨度≥18m。模板支

□施工總載荷≥15kN/m2或集中線載□單點集中荷載﹥700kg的承重支撐系統(tǒng)。

量≥100kN的起重吊裝工程?！跗鹬亓俊?00kN的起重設備安裝工程?！醢惭b高度≥200m的內(nèi)爬起重設備的撤除工程.□搭設高度≥50m的落地式鋼管腳手架工程。腳手架工程附著式整體和分片提升腳手架.□架體高度≥20m的懸挑腳手架工程。□承受爆破撤除工程?！惨?體或粉塵擴撤除、爆破散、易燃易爆事故發(fā)生的特別建、構(gòu)筑物撤除工程。工程 影響行人、交通、電力設施、通訊設施或其它建、構(gòu)筑物安全的撤除工程。區(qū)掌握范圍的撤除工程。□施工高度≥□施工高度≥50m的建筑幕墻安裝工程?！蹩缍取?6m的鋼構(gòu)造安裝工程?！蹩缍取?0m的網(wǎng)架和索模構(gòu)造安裝工程。其他□地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程?！醭惺芗夹g(shù)、工藝、材料、設備及尚程。注：本表用于建設單位辦理安全監(jiān)視手續(xù)時提交；存在危急性較大的分局部項工程，請在相應工程前“□”內(nèi)打“√”.安全文明施工費投入打算表〔公章):工程名稱施工單位費用總額序號 費用名稱

單位 數(shù)量 金額(萬元〕

投入時間合計注：1．費用總額為招投標確定的金額。2．明細列表中數(shù)量、金額、投入時間為概算量。工程施工現(xiàn)場平面布置示意圖〔公章〕:工程名稱工程名稱注：1．示意圖應明確表示現(xiàn)場整體范圍、建工程范圍、主要道路、大門及辦公區(qū)、生活區(qū)、施工區(qū).示意圖應明確標注上述區(qū)域及方位、大型起重機械、主要物料存放區(qū)等信息，大門處標注經(jīng)緯度。示意圖應盡量承受CorelDRAW、AutoCAD等矢量圖形，一般圖片格式應保證清楚，便于查看和調(diào)取。建設單位安全生產(chǎn)承諾書〔為工程工程的建設單位，在該工程施工過程中，承諾做到：一、嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準標準，履行安全生產(chǎn)法定治理責任。二、準時足額支付安全生產(chǎn)費用.三、加強對監(jiān)理單位安全監(jiān)理工作的催促治理。支持監(jiān)理單位做出的有關安全生產(chǎn)工作的打算,不以任何理由阻止監(jiān)理單位履行安全監(jiān)理職責。四、催促總承包、分包單位進展隱患整改，隱患未消退前，不強令冒險施工。五、依據(jù)規(guī)定時間節(jié)點提交申請，包括中止施工、恢復施工、終止施工申請.六、按規(guī)定在提交的安全治理文件上簽署審核確認意見.七、樂觀協(xié)作安全監(jiān)視機構(gòu)開展安全監(jiān)管治理工作,執(zhí)行監(jiān)視機構(gòu)下達的監(jiān)管監(jiān)察指令。八、不提交虛假材料。建設單位〔公章〕 法定代表人〔簽字工程負責人〔簽字)：年 月 日監(jiān)理單位安全生產(chǎn)承諾書〔監(jiān)理單位)作為工程工程的監(jiān)理單位，在該工程施工過程中,承諾做到:一、嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準標準，履行安全生產(chǎn)監(jiān)理責任.二、按工程等級、規(guī)模配備足夠數(shù)量的專、兼職安全監(jiān)理工程師。三、依據(jù)規(guī)定審查施工單位報送的專項施工方案；審查施工單位對超過肯定規(guī)模的危急性較大的分局部項工程專家論證狀況。四、審查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)規(guī)章制度的建立和實施狀況,組織檢查施工單位現(xiàn)場安全生產(chǎn)治理體系的建立及運行狀況。五、審查施工總包單位、進場專業(yè)分包和勞務分包單位安全生產(chǎn)許可證及工程經(jīng)理、專職安全生產(chǎn)治理人員和特種作業(yè)人員的資格。六、核查施工機械設備、臨邊防護設施以及模板、腳手架驗收記錄;核查建筑起重機械驗收合格登記手續(xù)。七、巡察檢查危急性較大的分局部項工程專項施工方案實施狀況。覺察未按專項施工方案實施時，簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位按專項施工方案實施。八、覺察工程存在安全事故隱患時，簽發(fā)監(jiān)理通知單，要求施工單位整改;狀況嚴峻時，簽發(fā)工程暫停令,并準時報告建設單位。施工單位拒不整改或不停頓施工時，準時向監(jiān)管機構(gòu)報送監(jiān)理報告。九、監(jiān)視施工單位安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)立狀況.十、樂觀協(xié)作安全監(jiān)視機構(gòu)開展安全監(jiān)管治理工作，執(zhí)行監(jiān)視機構(gòu)下達的監(jiān)管監(jiān)察指令,監(jiān)視施工單位落實各項整改措施并簽署確認意見.十一、不提交虛假材料。監(jiān)理單位〔公章〕 法定代表人(簽字總監(jiān)理工程師〔簽字：年 月 日施工單位安全生產(chǎn)承諾書〔施工單位〕作為工程工程的施工單位，在該工程施工過程中,承諾做到：一、嚴格執(zhí)行安全生產(chǎn)法律法規(guī)和標準標準，履行安全生產(chǎn)法定治理責任。二、建立工程安全生產(chǎn)組織機構(gòu)和安全保證體系，制定并落實安全生產(chǎn)責任制度、安全生產(chǎn)文明施工規(guī)章制度和各項操作規(guī)程。三、按工程規(guī)模足額配備專職安全生產(chǎn)治理人員或設立安全生產(chǎn)治理小組。四、工程負責人、專職安全生產(chǎn)治理人員及特種作業(yè)人員持有效證件上崗。五、保證本工程安全生產(chǎn)費用?？顚Ｓ茫慌沧魉?六、組織編制施工組織設計及安全技術(shù)措施、施工現(xiàn)場臨時危急性較大分局部項工程的專項施工方案,組織專家進展論證，依據(jù)審批后的方案進展施工和組織驗收,并做好驗收記錄。七、全部人員在進場前進展崗前安全生產(chǎn)教育培訓;承受技術(shù)、工藝、設備、材料時，對作業(yè)人員進展相應的安全生產(chǎn)教育培訓.八、施工前由負責工程治理的技術(shù)人員應當對有關安全施工的技術(shù)要求向施工作業(yè)班組、作業(yè)人員進展交底，并由雙方簽字確認。審查專業(yè)分包和勞務分包單位安全生產(chǎn)許可證和安管人員、特種作業(yè)人員持證上崗狀況;與分包單位簽訂安全生產(chǎn)治理協(xié)議，對進場分包單位的安全生產(chǎn)和文明施工行為實施統(tǒng)一治理。十、開展隱患自檢自查并落實整改。安全治理人員每天進展現(xiàn)場檢查，工程部至少每周組織一次現(xiàn)場檢查,公司至少每月對項目進展一次檢查.檢查留有書面記錄并附具整改反響，由相關人員簽字.十一、開展工程工程安全生產(chǎn)標準化創(chuàng)立工作，依據(jù)規(guī)定完成每月自評并承受主管部門考評。規(guī)定安拆,經(jīng)檢測驗收合格后投入使用,并在30日內(nèi)辦理使用登記。十三、組織編制生產(chǎn)安全事故應急救援預案并進展演練。十四、制定職業(yè)危害防治措施，供給質(zhì)量合格的安全防護用具和安全防護服裝。十五、將現(xiàn)場設備、設施的檢測托付給具備相應資質(zhì)的檢測機構(gòu)實施。十六、樂觀協(xié)作安全監(jiān)視機構(gòu)開展安全監(jiān)管治理工作,執(zhí)行監(jiān)督機構(gòu)下達的監(jiān)管監(jiān)察指令，落實各項整改措施并準時反響落實狀況。十七、不提交虛假材料。施工單位〔公章〕 法定代表人〔簽字〕:工程負責人〔簽字):年 月 日施工安全