CRBSI預(yù)防之---CVC維護重癥醫(yī)學(xué)科2017-6-12

主要內(nèi)容導(dǎo)管相關(guān)性血流感染-CRBSI后果嚴(yán)重而又可預(yù)防的感染定義是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（>38℃）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源。實驗室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。計算方法：每1000個中心靜脈導(dǎo)管日的導(dǎo)管相關(guān)性感染數(shù)

CRBSI=------------------------------X1000感染例數(shù)中心靜脈導(dǎo)管留置日減少因中心靜脈導(dǎo)管留置所導(dǎo)致的并發(fā)癥（主要為感染、管路堵塞、管路脫出），為臨床護士提供正確、有效、可行的操作標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)：

2011年美國INS《輸液治療護理實踐指南》、2009年中華護理學(xué)會《輸液治療護理實踐指南與實施細(xì)則》、衛(wèi)生部《臨床護理實踐指南》等制定此規(guī)范。規(guī)范CVC維護的目的2011InfusionNursingStandardsofPractice(美國輸液護理學(xué)會）CVC維護流程

CVC維護要求

必須由經(jīng)過培訓(xùn)、考核合格的護士來完成，以保證操作過程的質(zhì)量，并要有維護記錄。CVC維護流程

（一）、置管前準(zhǔn)備：環(huán)境符合無菌要求，物品準(zhǔn)備1評估穿刺部位，備皮，采取合適體位23患者及家屬知情同意深靜脈穿刺包1個無菌巾和隔離衣1%利多卡因5ml5ml注射器NS500ml1瓶無菌手套2副無菌紗布消毒用碘伏3M透明敷貼CVC維護流程用10ml鹽水注射器預(yù)沖接頭待用用安爾碘棉簽消毒導(dǎo)管接頭外壁，并消毒導(dǎo)管接頭下皮膚用預(yù)沖式?jīng)_洗器以脈沖式正壓封管，在接頭下標(biāo)注日期（一般每3天更換一次）1〉更換接頭，沖洗導(dǎo)管，封管用空的10ml注射器回抽殘留在管段的液體，約2-3ml，見血即可，棄去。用10ml鹽水以脈壓式?jīng)_管（三）、置管后維護流程檢查接頭有效期卸下舊接頭消毒連接新接頭CVC維護流程

2〉評估病人，選擇敷料。準(zhǔn)備用物：治療車，手消，CVC換藥包（半鋪半蓋無菌治療盤、2個彎盤、2把鑷子），無菌棉球（至少9個，3個酒精6個碘伏），無菌手套，75%酒精，0.5%碘伏（指南推薦碘伏類1%)，一名助手。（特殊說明：如果病人只能用康惠爾透明膜時，不能用0.5%碘伏消毒，否則膜粘不住，只能選擇安爾碘消毒。）2011InfusionNursingStandardsofPractice(美國輸液護理學(xué)會）CVC維護流程0.5%碘伏棉球不要太濕否則待干時間會很長。CVC維護流程4〉洗手，自遠(yuǎn)端揭除貼膜，避免導(dǎo)管脫出,并觀察穿刺部位情況。

(手不要觸及膜下皮膚及導(dǎo)管，如無縫線固定確需按壓固定時應(yīng)用無菌紗布或棉簽）CVC維護流程75%酒精棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒三遍皮膚（避開穿刺處直徑1cm），按順-逆-順時針方向，每遍1個棉球，充分自然待干。(消毒時注意一手略提起管路保持位置，避免管路脫出，另一手持無菌鑷子夾取棉球?qū)⑾痉秶鷥?nèi)所有部位依次消干凈，重點管路下皮膚。)5〉洗手，戴無菌手套，消毒。消毒范圍>敷料面積（直徑>15cm）CVC維護流程換鑷子，0.5%碘伏棉球由穿刺點向外消毒管路至Y形分叉處三遍（膜下覆蓋的管路及固定裝置都要消干凈，上下2面都要消），待干。再順-逆-順由穿刺點向外環(huán)形消毒皮膚三遍（小于酒精面積），充分自然待干(保留碘劑能長時間起到殺菌的作用)。

注意左手已經(jīng)污染，保持右手無菌狀態(tài)。CVC維護流程注意管路外露較長時，應(yīng)塑形：U或S型等（利于貼膜、肢體活動并減少脫出）。CVC維護流程7〉檢查，再次查看外露刻度CVC維護流程8〉摘手套，洗手，標(biāo)記置管時間、

換膜時間。5/6置6/6換CVC維護流程（四）輸液過程維護(1)配藥、給藥時無菌操作。持續(xù)液體輸入時按藥液性質(zhì)、醫(yī)囑要求安排好輸液順序及速度（可選用輸液調(diào)節(jié)器、泵等），液體配置后最長24h內(nèi)輸完，單瓶脂肪乳類制劑不超過12h。(2)掌握藥物配伍禁忌，避免藥物沉淀粘附(3)輸入脂肪乳、白蛋白、血制品等大分子液體后應(yīng)用20ml生理鹽水脈沖正壓沖洗管路。(4)加強巡視，避免輸液走空、回血、堵管。（5）導(dǎo)管回血處理，分離接頭，抽掉回流的血液，用20ml生理鹽水脈沖式?jīng)_管；排盡輸液管內(nèi)血液，如無法沖洗干凈，立即更換；如污染了三通管、輸液接頭等立即更換。CVC維護流程（1）輸液器及輸液輔助裝置（肝素帽、延長管等）、微量泵注射器及泵前管路等24h更換，三通管、無菌輸液接頭等72h更換，污染時隨時更換。（三通、無菌輸液接頭、肝素帽等取下后就不能再使用，換新的）（2）輸血裝置及過濾器每4h更換一次（指南推薦）。（3）CVP等測壓裝置禁止輸注糖、脂肪乳、營養(yǎng)類液體等，保持無菌情況下24h更換。（4）更換輸液器等裝置時，斷開后中心靜脈接頭處用安爾碘消毒橫截面至整個接頭2遍（接頭處不能有污漬），接新輸液器。（指南推薦斷開前用75%酒精紗布環(huán)形機械摩擦接口處，5次>15秒。）（五）管路維護CVC維護流程（5）輸液過程中減少管路斷開機會，保持管路密閉性。（6）連續(xù)輸注時，每日8AM更換輸液器前，先抽回血，再用20ml生理鹽水脈沖正壓沖管。肝素鹽水配置：250mlNS+肝素6250U（半支），濃度25u/ml。（國內(nèi)成人0-100u/ml，兒童使用1-10U/ml，美國指南0-10u/ml封管，推注量為管腔容積2倍）。注意患者凝血象變化。(五)管路維護CVC維護流程所謂脈沖正壓封管指將封管液推一下停一下，在管路內(nèi)形成渦流利于將所用管壁沖凈，剩0.5ml時邊推邊夾閉導(dǎo)管（無針）確保管路內(nèi)無回血。鋼針方法：將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，脈沖式推注封管液剩0.5-1ml時，一邊推封管液，一邊拔針頭（推液速度大于拔針?biāo)俣龋?，確保留置導(dǎo)管內(nèi)充滿封管液，使導(dǎo)管內(nèi)無藥液或血液。CVC維護流程減少管路斷開機會，沖封管應(yīng)在每日8AM換輸液器前、液體輸完撤輸液器時完成。如果輸液過程中使用了三通，不要在最后位置沖管（三通內(nèi)回血不易沖凈，增加感染機會）。CVC維護流程出現(xiàn)以下情況，應(yīng)及時找護士尋求幫助：穿刺點滲血不止；敷料受污染，或貼膜潮濕、卷邊、松脫等；出現(xiàn)寒顫、發(fā)熱等；穿刺點局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，有滲液或膿性分泌物等；導(dǎo)管漏水、回縮、外移、脫出等；CVC維護流程中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護流程圖中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護流程1、貼膜注明日期、時間2、保持無張力粘貼貼膜3、移除邊沿框型離型紙，加壓撫平粘貼部位4、沿管道方向塑型5、將貼膜更換時間的膠帶，粘貼在貼膜上6、二次固定，再貼上注明置管時間及長度的膠帶中心靜脈導(dǎo)管（CVC）維護流程導(dǎo)管維護操作流程CVC拔管留取殘端流程CVC沖封管流程CVC敷料更換流程CVC置管流程更換導(dǎo)管、敷料、給藥裝置

和輸液的時間間隔

導(dǎo)管類型更換或者重新留置穿刺點敷料的更換給藥裝置的更換輸液更換間隔中心靜脈導(dǎo)管包括PICC和透析導(dǎo)管不要常規(guī)更換導(dǎo)管