D-二聚體臨床意義及應(yīng)用簡介D-二聚體是纖維蛋白單體經(jīng)活化因子ＸIII交聯(lián)后，再經(jīng)纖溶酶水解所產(chǎn)生的一種特異性降解產(chǎn)物，是一個特異性的纖溶過程標(biāo)記物。D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯(lián)纖維蛋白凝塊。臨床意義D二聚體主要反映纖維蛋白溶解功能。增高或陽性見于繼發(fā)性纖維蛋白溶解功能亢進(jìn)，如高凝狀態(tài)、彌散性血管內(nèi)凝血、腎臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)、溶栓治療等。只要機(jī)體血管內(nèi)有活化的血栓形成及纖維溶解活動，D-二聚體就會升高。心肌梗死、腦梗死、肺栓塞、靜脈血栓形成、手術(shù)、腫瘤、彌漫性血管內(nèi)凝血、感染及組織壞死等均可導(dǎo)致D-二聚體升高。特別對老年人及住院患者，因患菌血癥等病易引起凝血異常而導(dǎo)致D-二聚體升高。D二聚體形成示意圖

體內(nèi)發(fā)生凝血DIC，深靜脈血栓

正常人病人纖溶酶系統(tǒng)纖溶酶抑制系統(tǒng)纖溶抑制減弱

動態(tài)平衡關(guān)系破壞纖溶活

性增強(qiáng)

凝血酶作用于纖維蛋白

纖溶系統(tǒng)同時被激活

FDP碎片

D-二聚體γ鏈交鏈交聯(lián)纖維蛋白降解

FDP碎片

D-二聚體在臨床上的應(yīng)用

應(yīng)用范圍廣泛：★深靜脈血栓、肺栓塞（早期排除診斷）★DIC的早期診斷和動態(tài)監(jiān)測★外科手術(shù)后的血栓監(jiān)測★妊高癥、先兆子癇的監(jiān)測★惡性腫瘤、白血病早期識別、血栓監(jiān)測★肝臟疾病（重癥肝炎、肝硬化）★腎臟疾病（腎病綜合征、腎移植術(shù)后）★溶栓治療評估及血栓復(fù)發(fā)的監(jiān)測★心血管疾病病情評估（心力衰竭、房顫、旁路手術(shù)）★腦梗死鑒別和治療監(jiān)測★嚴(yán)重感染

肺栓塞D-二聚體檢測的臨床應(yīng)用原則1、用于排除DVT，而不是診斷DVT2、用于排除PTE，而不是診斷PTE3、在可疑VTE患者中的其它應(yīng)用（1）在無癥狀的高?；颊咧泻Y選DVT/PTE

（2）診斷復(fù)發(fā)VTE4、在DIC診斷中的意義

5、溶血栓治療的監(jiān)測Wells可疑DVT評分標(biāo)準(zhǔn)癌癥活動期（正在治療或6月前治療過，或用姑息治療）1偏癱，輕癱或最近下肢石膏固定1大型手術(shù)或4周內(nèi)臥床＞3天1局部僵硬，沿深部靜脈系統(tǒng)分布1小腿或大腿水腫1與無癥狀的腿相比，小腿水腫＞3cm（脛骨粗隆10cm下測量）1凹陷性水腫（有癥狀的腿明顯）1雙側(cè)表淺靜脈曲張1其他類似DVT的診斷-2注：積分累加后＜0，預(yù)測可能性低，發(fā)病率5%；積分1或2，預(yù)測可能性中度，發(fā)病率20%；積分＞2，預(yù)測可能性高，發(fā)病率66%。VTE中國發(fā)病率趨勢中國肺栓塞年住院發(fā)生率:＞0.1%

,推估每年有26萬人罹患肺栓塞

(vs.美國肺栓塞年住院發(fā)生率0.3-0.4%)。

男性明顯高于女性，而年齡越大其肺栓塞發(fā)生率也呈倍數(shù)上升。肺栓塞發(fā)生率和死亡率與地域分布有關(guān)，北方發(fā)病率高于南方，但死亡率低于南方。2.彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）的診斷作為繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志性物質(zhì)，D-二聚體在DIC的診斷和病程監(jiān)測上具有良好的應(yīng)用價值。在DIC形成早期即有D-二聚體升高，而且隨病程的發(fā)展，D-二聚體可持續(xù)升高達(dá)10倍以上。因此，D-二聚體可作為DIC早期診斷和病程監(jiān)測的主要指標(biāo)。

D-二聚體與FDP同時測定，可大大提高其診斷效率。D-dimer與FDP在診斷DIC中的應(yīng)用：

敏感性（%）特異性（%）診斷效率（%）單用FDP1006787單用D-dimer916180聯(lián)用FDP＋D-dimer9194953.溶栓治療的監(jiān)測是否會見效指標(biāo)：

α2–PI<30（正常值：80-120%,低于60%開始起效）血栓是否溶解指標(biāo)：D-dimer,FDP明顯增高出血監(jiān)測指標(biāo)：Fbg（1.2-1.5g/L)、TT(大于正常對照的1.5-2.5倍)

停藥指標(biāo)：TAT(凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物)正常(?？鼓?D-dimer恢復(fù)正常(?？谷芩ㄋ?D-dimer檢測用于溶栓療效監(jiān)測?明顯升高（與治療前比較有數(shù)倍變化）?出現(xiàn)山峰狀改變說明溶栓藥物達(dá)到療效?從峰值下降后可以逐漸停藥?升高后維持一個平臺期，則提示用藥不足用藥起效用藥不足不同疾病溶栓后D-二聚體變化特點急性心梗、腦梗溶栓后1-6hD-二聚體達(dá)到峰值，24h降至溶栓治療前水平；DVT溶栓治療時，D-二聚體峰值常出現(xiàn)在24h或以后；慢性期DVT患者，溶栓前D-二聚體含量高于正常，而溶栓后D-二聚體含量不升高，或迅速下降至正常范圍，說明此時僅有少量新鮮血栓形成，大部分為機(jī)化的陳舊性血栓，溶栓常不能收到滿意效果；溶栓治療結(jié)束后，應(yīng)定期觀察一段時間的D-二聚體的變化以防血栓復(fù)發(fā)。4.評估溶栓或抗凝治療后血栓復(fù)發(fā)風(fēng)險一名46歲的近端深靜脈血栓病人，第一次發(fā)生深靜脈血栓，經(jīng)過6個月抗凝治療，D二聚體水平降低至正常（0.5mg/LFEU），第9個月D二聚體水平再次升高，至第20個月發(fā)生第二次深靜脈血栓，經(jīng)過6個月抗凝治療，D二聚體水平下降至正常，第28個月，D二聚體水平升高，第32個月發(fā)生第3次深靜脈血栓，之后一直保持抗凝治療，D二聚體控制在正常水平，PT-INR控制在2-3.5.孕婦D二聚體水平

孕婦處于高凝狀態(tài)，常規(guī)的DVT/PE排除的cutoff值并不適用于孕婦，如圖顯示：正常孕婦隨著孕期的增長，D二聚體水平逐漸升高，直至產(chǎn)后D二聚體才開始下降。建議：應(yīng)建立適合孕婦的DVT/PE的排除診斷的cutoff值。建議D-Dimer對于孕婦的排除診斷DVT的cutoff值為1.5mg/LFEU。婦產(chǎn)科患者的血栓風(fēng)險

口服避孕藥 特征：D-Dimer隨用藥顯著增高。年齡：>35y的婦女尤為明顯。禁忌：血栓、心絞痛和TIA、DM、高血壓、癌癥?？沽字C合癥 早期流產(chǎn)：3次以上，原因不明，常罹患血栓。凝血試驗：D-Dimer

增高、

APTT延長、FⅧ、Ⅸ、Ⅺ、Ⅻ活性減低，原因不明。圍產(chǎn)期 D-Dimer：持續(xù)增高提示DVT風(fēng)險。位置：左下肢發(fā)病顯著多于右下肢。人群：高齡產(chǎn)婦圍產(chǎn)期靜脈血栓監(jiān)測重度子癇前期 病理基礎(chǔ)：血管內(nèi)皮廣泛損傷。實驗室檢查：D-Dimer↑、vWF↑、AT↓7.外科術(shù)后靜脈血栓的監(jiān)測

術(shù)后DVT發(fā)生率與年齡、手術(shù)類型、創(chuàng)面、手術(shù)持續(xù)時間相關(guān)□

DVT可在術(shù)后3d～2w內(nèi)發(fā)生，需連續(xù)監(jiān)測□手術(shù)損傷造成的D-二聚體增高會掩蓋患者自身病理性增高手術(shù)類型D-Dimer峰值時間峰值水平恢復(fù)正常時限Ⅰ型腹壁手術(shù)多數(shù)正常

—

—Ⅱ型腹腔內(nèi)手術(shù)5-7d1500ng/ml<30dⅢ型腹膜后或肝臟手術(shù)5-7d4000ng/ml<40d8.D-二聚體與心腦血管疾病靜脈血栓：排除診斷動脈血栓：鑒別診斷和病情監(jiān)測D-二聚體對于心血管疾病的價值正在被重新認(rèn)識目前普遍認(rèn)為心血管疾病患者D-二聚體水平增高提示患者病情嚴(yán)重。冠脈綜合征、冠脈再灌注損傷、慢性心衰、主動脈夾層房顫等均可引起D-二聚體不同程度升高，需動態(tài)監(jiān)測D-dimer與冠心病血漿D二聚體是評價CHD風(fēng)險的有效標(biāo)志物高D二聚體比低者患CHD風(fēng)險高70%D二聚體濃度對于MI具有獨立的診斷價值。心電圖結(jié)合病史，診斷靈敏度從73%提高到92%9、惡性腫瘤與止凝血障礙1865年，Trousseau報道，胃癌患者有自發(fā)凝血傾向，易形成靜脈血栓，可伴游走性血栓性靜脈炎。后被大量臨床研究所證實，稱為TrousseauSyndrome?！踅陙?，隨著癌癥患者存活時間的延長，患者血栓栓塞發(fā)病率卻較前明顯增高。據(jù)統(tǒng)計，約90%的惡性腫瘤患者存在血栓形成傾向。國外研究顯示，腫瘤患者的死亡原因中，血栓僅次于腫瘤本身而位居第二位。□臨床表現(xiàn)（1）無癥狀的高凝狀態(tài)/血栓栓塞（2）DVT、致死性PE和DIC惡性腫瘤的血栓發(fā)生率一般來說，惡性腫瘤患者中血栓發(fā)生率為10%~30%，其中胰腺癌為17-57%，支氣管腫瘤16%，胃癌3.8%，卵巢癌8%，前列腺癌4%，大腸癌3.5%，泌尿道癌3%，造血系統(tǒng)惡性疾病2%。

腫瘤導(dǎo)致有明顯臨床意義的血栓形成主要發(fā)生在腫瘤的化療和外科手術(shù)環(huán)節(jié)上。臨床：癌癥患者常見術(shù)后肺栓塞發(fā)生?，F(xiàn)狀：臨床醫(yī)生的關(guān)注點更多集中于：對于癌癥患者術(shù)后進(jìn)行抗凝治療以減少肺栓塞發(fā)生，降低患者的死亡率，如應(yīng)用LMWH。惡性腫瘤導(dǎo)致血栓形成的機(jī)制

●腫瘤細(xì)胞可自主分泌TF樣物質(zhì)或CP（癌促凝物質(zhì)），通過FVIIa或無需FVIIa激活FX；●腫瘤細(xì)胞自主分泌FII、FVII、FVIII、FIX、FX、FXIIIa等凝血因子，促使局部高凝而導(dǎo)致血栓；●通過應(yīng)激反應(yīng)，使機(jī)體產(chǎn)生過多的FVIII、Fg等急性反應(yīng)相蛋白和vWF、Fn等多功能蛋白，引發(fā)血栓；●改變體內(nèi)的纖溶活性物質(zhì)和纖溶抑制物的平衡，調(diào)低血液凝固調(diào)節(jié)系統(tǒng)的活性，促進(jìn)血栓形成；●治療過程中藥物等因素導(dǎo)致的止血血栓機(jī)能改變?！裱髯儗W(xué)異常和微循環(huán)障礙惡性腫瘤與血栓的相互影響惡性腫瘤與血細(xì)胞的相互作用包括內(nèi)皮細(xì)胞、血小板和單核-巨噬細(xì)胞。腫瘤細(xì)胞及其代謝物可影響止血過程的各方面，即凝血、抗凝、纖溶和血小板，導(dǎo)致高凝狀態(tài)或易栓狀態(tài)。血栓形成會保護(hù)腫瘤細(xì)胞不被破壞，并利于生長和轉(zhuǎn)移。腫瘤血栓疾病的不同表現(xiàn)

血栓形成雖以靜脈栓塞為代表，但與非腫瘤原因的靜脈栓塞在臨