創(chuàng)傷性癲癇的診斷與治療楊治權(quán)劉定陽2017年9月，長沙概念創(chuàng)傷性癲癇（PosttraumaticEpilepsy,PTE）是由顱腦損傷神經(jīng)元損傷為主，免疫、炎癥、代謝和內(nèi)分泌等多因素參與其中，共同對神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)進行干擾，改變神經(jīng)元的生物電活動，導致患者反復出現(xiàn)創(chuàng)傷后癲癇發(fā)作（PosttraumaticSeizure,PTS）。是常見的繼發(fā)性癲癇的病因，也是造成外傷患者進一步軀體和心理損害的重要原因。最被學者認可的分類：即刻癲癇（外傷后24小時以內(nèi)），早期癲癇（外傷24小時~一周），晚期癲癇（外傷1周后）。

LowensteinDH.Epilepsia,2009為了與治療處理一致，也有學者蔣PTE定義為外傷1周后發(fā)生超過2次癲癇發(fā)作，因為一周內(nèi)的癲癇樣發(fā)作與腦激惹相關(guān)，而并非傳統(tǒng)的癲癇概念，治療也與傳統(tǒng)癲癇差別。HaltinerAMetal.,ArchPhysMedRehabil,1997;危險因素腦外傷嚴重程度是重要的危險因素，輕度/中度/重度腦外傷發(fā)生外傷后癲癇的概率分別為1.5%，2.9%，17%。AnnegersJFetal，NEnglJMed，1998早期發(fā)作與PTE早期發(fā)作與遲發(fā)癲癇的危險因素是一致的。大樣本的隊列研究顯示早期發(fā)作并不是遲發(fā)性癲癇的危險因素。也就是說有腦外傷后早期發(fā)作與沒有早期發(fā)作患者進展為PTE的概率是相同的。AnnegersJFetal.NEnglJMed,1998也有研究顯示早期癲癇發(fā)作可增加PTE的風險。FergusonPLetal.Epilepsia,2010;EnglanderJetal.ArchPhysMedRehabil,2003已經(jīng)被明確證實的是遲發(fā)性癲癇第一次發(fā)作后再次復發(fā)的風險非常高，一個月以內(nèi)復發(fā)達47%，2年內(nèi)復發(fā)達到86%。HaltinerAMetal.ArchPhysMedRehabil,1997NatureHistory潛伏期可以很長—80%的PTE發(fā)生在外傷后2年內(nèi)，但外傷后10年仍有癲癇發(fā)生風險。RaymontV

etal.FrontNeuro,2011早期發(fā)作以全面性強直陣攣常見,而后期更可能是局灶性發(fā)作,約2/3的PTE為局灶性發(fā)作繼發(fā)全面性發(fā)作。EnglanderJetal.ArchPhysMedRehabil2003顳葉癲癇與額葉癲癇最為常見，顳葉>額葉>>頂葉/枕葉。Diaz-ArrastiaRetal.epilepsia,2009病理機制具體病理機制仍不十分明確；腦白質(zhì)纖維斷裂，水腫，挫傷，血腫，導致?lián)p傷灶周邊神經(jīng)元及神經(jīng)膠質(zhì)細胞丟失，硬化，疤痕形成，神經(jīng)結(jié)構(gòu)功能改變；神經(jīng)遞質(zhì)釋放，氧自由基損傷，鈣超載，線粒體功能障礙，神經(jīng)炎癥反應，均可導致異常神經(jīng)網(wǎng)絡的形成；神經(jīng)興奮遞質(zhì)與神經(jīng)抑制遞質(zhì)的失平衡導致異常神經(jīng)放電。MaasAIetal.LancetNeurol,2008;PitkanenAet

al.NeurosciLett,2011治療PTE患者之間存在高度異質(zhì)性，需要個體化治療。首選藥物治療不必要的抗癲癇藥物損害患者神經(jīng)功能恢復。PNES需要抗抑郁藥物而不是可能加重抑郁的AEDs難治性癲癇手術(shù)治療:切除性手術(shù)與神經(jīng)調(diào)控手術(shù)決策流程腦震蕩后抽搐一般不需要特殊處理，其機制可能是繼發(fā)于機械暴力的腦干功能障礙，不建議使用抗癲癇藥物。

PerronADetal.AcadEmergMed,2001指南推薦：中-重度顱腦損傷推薦使用預防性抗癲癇藥物一周。BrainTraumaFoundationandtheAmericanAcademyofNeurologyBrattonSLetal.JNeurotrauma,2007;ChangBSetal.Neurology,2003預防性使用抗癲癇藥物并不能降低后期PTE風險。TemkinNRetal.Epilepsia,2009癲癇藥物選擇的一般原則按照癲癇發(fā)作類型及癲癇綜合征選擇藥物盡量單藥治療合理聯(lián)合用藥藥物計量個體化按規(guī)律服用藥物ILAE指南推薦AEDs，Epilepsia,2007手術(shù)治療手術(shù)指證與其他類型癲癇一致：難治性癲癇可考慮外科手術(shù)評估。手術(shù)方式：1.切除性手術(shù)：病灶切除/腦葉切除/多腦葉離斷/大腦半球離斷2.神經(jīng)調(diào)控治療：迷走神經(jīng)刺激/反應性電刺激/腦深部電刺激手術(shù)術(shù)前評估與其他類型癲癇基本一致，需要結(jié)合患者癥狀學/腦電/結(jié)構(gòu)影像/功能影像綜合分析確定癲癇起源及可能的致癇網(wǎng)絡。PTE致癇灶定位特點由于術(shù)前準確定位致癇灶相對較為困難，一般PTE患者手術(shù)切口都相對較大。PTE患者致癇灶準確定位難度大于普通癲癇患者可能是由于正常解剖結(jié)構(gòu)已經(jīng)改變導致纖維傳導的改變，癲癇網(wǎng)絡可以異于其他類型癲癇；另一種可能是外傷造成腦彌漫性損傷導致癲癇的多灶起源。與其他類型一致的是在不借助侵入性檢查時顳葉外PTE定位難于顳葉PTE，手術(shù)效果相對較差。手術(shù)效果文獻報道外傷性癲癇的治愈率為30%～55%。典型病例一徐xueyi，女，17歲主訴：外傷后癲癇12年現(xiàn)病史：患者12年前因外傷后出現(xiàn)癲癇，于勞累感冒月經(jīng)期后出現(xiàn)右上肢間斷性屈曲，持續(xù)時間2-3秒，肩關(guān)節(jié)外展雙眼向右凝視，頭向右偏，站立不穩(wěn)，向左傾倒。予以卡馬西平，丙戊酸鈉治療，發(fā)作頻率減少。既往史：2歲8月時因外傷行開顱手術(shù)血腫清除術(shù)。術(shù)后右側(cè)肢體癱瘓，1月后逐漸恢復。5歲仍有行走不穩(wěn)。6歲前無癲癇發(fā)作。術(shù)前MRI示左側(cè)顳葉后部，頂枕部腦組織缺失術(shù)后MRI示左側(cè)顳葉全部切除，頂枕部腦組織基本切除典型病例二龍佳根主訴：反復發(fā)作性抽搐15年?，F(xiàn)病史：患者6歲時不慎由四樓墜下致頭部出現(xiàn)顱內(nèi)血腫，行開顱去骨瓣減壓術(shù)，經(jīng)50天住院治療患者清醒，呼之能應但失語，右側(cè)肢體偏癱，病情好轉(zhuǎn)后出院。出院半