一例重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理目錄TOC\o"1-2"\h\u27619一例重癥急性胰腺炎患者腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理 110292【關(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；鼻空腸管；腸內(nèi)營養(yǎng) 1211241病例介紹 285041.1一般資料 2189131.2診療經(jīng)過及腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施 2226642護(hù)理 2322242.1營養(yǎng)評(píng)估 262402.2鼻空腸管的護(hù)理 3281472.3腸內(nèi)營養(yǎng)液的護(hù)理 3286562.4口腔護(hù)理 4194672.5腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 448523討論 426680【參考文獻(xiàn)】 5【摘要】護(hù)理對(duì)于患者治療及治療后恢復(fù)均有重要意義，良好的護(hù)理有利于患者的康復(fù)，對(duì)于重癥急性胰腺炎（SAP）患者來說更是不可或缺，由于病情較為危機(jī)，在進(jìn)行外科治療的同時(shí)也需要給予必要的營養(yǎng)支持，來加快患者恢復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)作為營養(yǎng)支持的一項(xiàng)重要內(nèi)容，需要行之有效的護(hù)理對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，從而改善其預(yù)后本研究對(duì)一例重癥急性胰腺炎患者的病例進(jìn)行回顧分析，針對(duì)其具體情況采取營養(yǎng)評(píng)估、鼻空腸管的護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)液的護(hù)理、口腔護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間并發(fā)癥的觀察等措施，最后患者逐漸恢復(fù)健康，因而本研究對(duì)本次護(hù)理經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)報(bào)道?！娟P(guān)鍵詞】重癥急性胰腺炎；鼻空腸管；腸內(nèi)營養(yǎng)前言：重癥急性胰腺炎（SevereacutepancreatitisSAP）是伴有全身及局部并發(fā)癥的急性胰腺炎，不少患者在疾病剛發(fā)生時(shí)即死亡，盡管目前SAP外科治療技術(shù)的發(fā)展使得該病死亡率有所下降，但治療前后營養(yǎng)支持對(duì)改善SAP患者營養(yǎng)狀況、糾正代謝異仍不可或缺[1]。營養(yǎng)支持包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)兩類，既往臨床通常采用腸外營養(yǎng)為患者提供外源性氮來改善其營養(yǎng)狀況，但隨著其在臨床的普及，目前認(rèn)為長時(shí)間的腸外營養(yǎng)會(huì)引起腸粘膜萎縮，影響腸道屏障功能，因而適當(dāng)?shù)哪c外營養(yǎng)干預(yù)對(duì)于改善患者營養(yǎng)代謝，加快恢復(fù)有重要意義[2]。對(duì)于患者腸外營養(yǎng)的實(shí)施，恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理是十分必要的，本文對(duì)近來收治的1例重癥急性胰腺炎患者進(jìn)行護(hù)理，并對(duì)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。1病例介紹1.1一般資料患者，女，72歲，于4天前無明顯誘因出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性脹痛，未向別處放射，伴惡心、嘔吐。于2020年10月23日就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。外院行腹部CT示：膽囊炎、膽囊結(jié)石。外院就診腹痛未見明顯好轉(zhuǎn)，隨后就診于我院，急診以“重癥急性胰腺炎”收入我科。既往史：10年前因右側(cè)泌尿系結(jié)石于外院行手術(shù)治療，5年前因右側(cè)泌尿系結(jié)石再次行手術(shù)治療，高血壓病史（口服厄貝沙坦、硝苯地平片）、甲亢病史，頭孢類藥物過敏。血液檢查：血清淀粉酶α-淀粉酶＞1200U/L，血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.01×109/L,血紅蛋白97g/L,淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)0.73×109/L，淋巴細(xì)胞比例12.1%，中性粒細(xì)胞比例80.9%，血小板計(jì)數(shù)120×109/L；C-反應(yīng)蛋白51.5mg/L，葡萄糖6.62mmol/L。電解質(zhì)：血鉀2.87mmol/L,總鈣1.87mmol/L，氯115.38mmol/L，24h尿量約1100ml，1.2診療經(jīng)過及腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施入院予以一級(jí)護(hù)理，臥床休息、胃腸減壓、抑酸、禁飲食、抗感染、補(bǔ)液解痙止痛、中心吸氧、心電監(jiān)護(hù)、血糖監(jiān)測(cè)等處理，生長抑素組泵入?；颊咦云鸩砭?、食欲、睡眠欠佳，肛門未排氣，留置尿管，體力、體重處于持續(xù)較低水平。壓瘡評(píng)分為18分，跌倒墜床評(píng)分為10分，VTE評(píng)分為4分，NRS2002評(píng)分為4分，患者身體質(zhì)量指數(shù)為22.26kg/m2，一周內(nèi)進(jìn)食量少，且據(jù)家屬敘述較之前少60%，預(yù)計(jì)禁食時(shí)間較長，故給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持，給予腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液500ml/d，鼻飼速度30ml/h，減慢輸注速度至20～30ml/h。10月25日在B超定位下行腹腔積液穿刺引流術(shù)，留置腹腔穿刺引流管。11月3日拔除胃管，留置鼻空腸管，予以鼻飼低脂流質(zhì)飲食。11月5日予以鼻飼流質(zhì)飲食及腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑。11月6日拔除尿管及腹腔穿刺引流管。11月12日拔除鼻空腸管，進(jìn)低脂流質(zhì)飲食。2護(hù)理2.1營養(yǎng)評(píng)估入院時(shí)由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行營養(yǎng)篩查：使用NRS2002評(píng)估表，得分為4分，具有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需營養(yǎng)支持治療。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)提供的計(jì)算方式[3]患者身高160cm，理想體重160-105=55kg，為臥床患者，其能量需求根據(jù)20-25kcal/kg/d估算，患者每天需要能量為1100-1375kcal。根據(jù)胰腺炎營養(yǎng)治療國際指南推薦：胰腺炎患者營養(yǎng)支持最大需要，蛋白目標(biāo)需要量提高至1.2-1.5g/kg/d計(jì)算，患者每天需要的蛋白質(zhì)為66-82.5g2.2鼻空腸管的護(hù)理確保導(dǎo)管始終位于空腸內(nèi)，妥善固定，長度以不妨礙病人翻身活動(dòng)為宜，防止扭曲折疊，并在膠布外做標(biāo)記以防滑脫。輸注時(shí)床頭抬高30～40°，指導(dǎo)患者采取半臥位，避免返流。對(duì)胃內(nèi)多余的液量進(jìn)行及時(shí)引流：接受營養(yǎng)支持過程內(nèi)，應(yīng)該每隔4h對(duì)患者胃內(nèi)容物進(jìn)行一次抽吸，如果發(fā)現(xiàn)患者胃內(nèi)容物不少于150ml，應(yīng)立即停止?fàn)I養(yǎng)支持干預(yù)待為內(nèi)容減少后繼續(xù)開展；連續(xù)滴注3～4h或鼻飼前后，管腔用溫水或溫生理鹽水30毫升沖洗，避免鼻空腸管堵塞、沉淀，對(duì)于出現(xiàn)沖洗無效或者阻塞的情況，則需反復(fù)沖洗，沖洗液為碳酸氫鈉或者胰酶，以保持管道通暢[4]。管道沖洗方式為負(fù)壓沖洗，保持負(fù)壓0.01～0.03Mpa，并調(diào)節(jié)沖洗速度，使其在每分鐘40～50滴，保持管道通暢，并將其采用彈力膠布予以固定，膠布需經(jīng)常更換以防止管道滑脫，同時(shí)動(dòng)作需要盡量溫柔，避免因?yàn)橛昧^猛使得管道遭受牽拉，引起患者不適；同時(shí)護(hù)士在交接班時(shí)還需對(duì)套管固定情況進(jìn)行檢查[5]。2.3腸內(nèi)營養(yǎng)液的護(hù)理營養(yǎng)液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，避免污染、變質(zhì)，24小時(shí)內(nèi)用完，調(diào)配和盛放營養(yǎng)液的容器應(yīng)保持無菌；輸注營養(yǎng)液的過程中，需按照無菌技術(shù)嚴(yán)格操作，注意將輸注的液體溫度控制在35～37°左右。腸內(nèi)營養(yǎng)制劑使用專用標(biāo)識(shí)，標(biāo)識(shí)清晰準(zhǔn)確，輸注時(shí)注意核對(duì)準(zhǔn)確，有效區(qū)分。同時(shí)還需對(duì)營養(yǎng)液輸注速度進(jìn)行控制，遵循由慢到快的原則，一般對(duì)于營養(yǎng)液的起始輸注速度應(yīng)控制在30ml/h以下，當(dāng)患者出現(xiàn)腹脹感后應(yīng)立即調(diào)節(jié)輸注速度，以增加患者耐受；本病例在接受一天的腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)后出現(xiàn)腹部飽滿、腸道排氣功能差等癥狀，遵照醫(yī)囑予以乳果糖、灌腸等方法幫助患者腸道恢復(fù)蠕動(dòng)，同時(shí)降低輸注速度，必要時(shí)可通過胃管引流出1000ml含營養(yǎng)液的胃液，同時(shí)調(diào)整輸注速度，使得輸注速度降低至20ml/h，同時(shí)采用腸內(nèi)營養(yǎng)液加溫器進(jìn)行加溫處理，使得患者能夠耐受后可漸漸調(diào)高輸注速度。此外腸內(nèi)營養(yǎng)濃度還需遵循從低到高的原則，容量則由少到多，腸內(nèi)營養(yǎng)液控制在35～37°左右，此種溫度與患者腸道內(nèi)的溫度最為接近，因而患者的腸道環(huán)境也最能接納輸注的營養(yǎng)液，同時(shí)還需定時(shí)更換加溫器位置，避免長時(shí)間在同一位置加溫燙壞腸內(nèi)營養(yǎng)液泵管，并且勤對(duì)管壁進(jìn)行沖洗，使得粘在導(dǎo)管壁上的內(nèi)容物被及時(shí)洗凈。2.4口腔護(hù)理患者因?yàn)殚L期未能經(jīng)口進(jìn)食，再加上放置胃管、鼻腸管后局部摩擦和壓迫，導(dǎo)致口腔黏膜充血，因而需要進(jìn)行恰當(dāng)口腔清潔護(hù)理。對(duì)此護(hù)士應(yīng)當(dāng)每日對(duì)患者口腔黏膜情況進(jìn)行觀察，采用沾染生理鹽水的棉球?qū)颊呖谇粌?nèi)及口腔外周進(jìn)行擦拭，以保證患者口腔的濕潤，擦拭完成后知道患者用專門的噴鼻器將云南白藥噴抹于黏膜充血處，3次/天；同時(shí)患者在腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間還需用溫開水或者鹽水漱口。如有必要，還應(yīng)鼓勵(lì)患者咀嚼各類口味的口香糖，去除口腔異味，還能增加患者唾液分泌，刺激胃泌素釋放，這樣不僅對(duì)于推動(dòng)患者腸道蠕動(dòng)有好處，還會(huì)為患者胃腸黏膜提供充足的動(dòng)力，正確有效發(fā)揮其活力。2.5腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間并發(fā)癥的觀察與護(hù)理①腹瀉：嚴(yán)密觀察，根據(jù)病人具體情況減慢或者暫停輸注，降低濃度，冷液體加溫。腸內(nèi)營養(yǎng)濃度還需遵循從低到高的原則，起始輸注速度應(yīng)控制在30ml/h以下，注意無菌操作，做到現(xiàn)配現(xiàn)用。②吸入性肺炎：在進(jìn)行營養(yǎng)支持時(shí)應(yīng)將床頭上調(diào)，至30~40°為宜，加強(qiáng)巡視，觀察患者進(jìn)食情況和速度，有無咳嗽、氣促；③肝功能異常，糖代謝異常：監(jiān)測(cè)血生化、肝功能、尿糖，適當(dāng)應(yīng)用胰島素，降糖藥物，控制血糖值。另外鼻導(dǎo)管的長期放置可能增加患者心理壓力，使得其處于痛苦情緒，對(duì)此護(hù)士也應(yīng)該充分表達(dá)理解，積極與患者交流交談，并保持溫和的語氣，耐心的向患者講述此時(shí)病情的嚴(yán)重程度及治療效果，使得患者能夠感受到自身病情的好轉(zhuǎn)，更有信心去完成治療，配合護(hù)士進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。3討論SAP患者由于胰腺存在問題，其攝入的營養(yǎng)會(huì)明顯減少，而SAP患者通常伴隨消化功能障礙，從而引起全身性代謝紊亂，引起營養(yǎng)不良和免疫功能減退，而合理的營養(yǎng)支持能迅速降低患者營養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)其機(jī)體免疫防御機(jī)制，減少自身臟器功能損害。腸內(nèi)營養(yǎng)輸注在SAP的治療期間有著較高的應(yīng)用價(jià)值，與疾病發(fā)展和預(yù)后關(guān)系密切。本研究在對(duì)腸內(nèi)營養(yǎng)患者進(jìn)行護(hù)理時(shí)首先對(duì)其營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)估，計(jì)算其所需要的營養(yǎng)量，從而給予精準(zhǔn)化的營養(yǎng)輸注，更具目的性和計(jì)劃性。同時(shí)對(duì)鼻空腸管進(jìn)行護(hù)理，保持管道暢通，從而避免諸如管道滑脫、堵塞等不必要的意外事件的發(fā)生，同時(shí)注意保持營養(yǎng)液輸注的量、速度和溫度，使得患者可以更為耐受；患者腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間，尤其需要注意口腔部位的護(hù)理，這也是既往臨床護(hù)理容易忽視的內(nèi)容，而恰當(dāng)?shù)目谇蛔o(hù)理能幫助患者保持口腔濕潤、去除口腔異味，對(duì)于促進(jìn)腸道蠕動(dòng)也有一定益處。另外就是對(duì)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行積極預(yù)防和處理，對(duì)患者情緒進(jìn)行積極關(guān)注，保持其情緒上的穩(wěn)定，從而更積極的配合醫(yī)護(hù)人員的治療及護(hù)理。綜上，在SAP患者治療及腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間急性營養(yǎng)評(píng)估、鼻空腸管的護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)液的護(hù)理、口腔護(hù)理、腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)期間并發(fā)癥的觀察等措施，對(duì)于改善患者預(yù)后有良好價(jià)值，應(yīng)當(dāng)引起臨床適當(dāng)?shù)年P(guān)注。【參考文獻(xiàn)】[1]郭曉鐘.急性胰腺炎營養(yǎng)支持治療的研究進(jìn)展[J].中華消化雜志,2020,40(7):437-440.[2]賀文娟.早期腸內(nèi)及腸外營養(yǎng)對(duì)ICU重癥