昏迷的基礎(chǔ)與臨床與腦復(fù)蘇第一頁，共四十六頁，2022年，8月28日昏迷的解剖生理基礎(chǔ)意識概念：是由腦產(chǎn)生的心理狀態(tài)；由兩部分組成.第二頁，共四十六頁，2022年，8月28日

1、意識內(nèi)容：是指人的知覺、記憶、思維、情感、意向、意志等心理過程和通過語言、視覺、聽覺、技巧性運動、及復(fù)雜反應(yīng)與外界環(huán)境保持聯(lián)系的機敏力；屬大腦皮層活動。第三頁，共四十六頁，2022年，8月28日2、覺醒狀態(tài)：是與睡眠周期交替的大腦功能；是維持正常意識內(nèi)容的必備條件；屬皮層下激活系統(tǒng)。

第四頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床上將覺醒狀態(tài)分為:意識覺醒（皮層性覺醒）無意識覺醒（皮層下覺醒）。第五頁，共四十六頁，2022年，8月28日昏迷：是意識內(nèi)容、覺醒狀態(tài)和軀體運動機能等完全喪失的嚴重意識障礙，對任何刺激均無反應(yīng)；第六頁，共四十六頁，2022年，8月28日如無意識內(nèi)容，覺醒狀態(tài)存在，臨床稱為醒狀昏迷；但無覺醒狀態(tài)，即使大腦皮層功能無損害，也就沒有清晰的意識內(nèi)容；第七頁，共四十六頁，2022年，8月28日意識覺醒調(diào)節(jié)系統(tǒng)：1、特異性上行投射系統(tǒng)：是全身深淺感覺傳導(dǎo)系統(tǒng)的總稱，包括內(nèi)側(cè)丘系、脊髓皮質(zhì)束、外側(cè)丘系、三叉神經(jīng)丘系、和特殊傳導(dǎo)束;第八頁，共四十六頁，2022年，8月28日通過側(cè)支與腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)接，在丘腦特異核團換元后組成丘腦束通過內(nèi)囊下肢，投射到中央后回和各自皮層，產(chǎn)生特定感覺，并對大腦皮層有激醒作用；第九頁，共四十六頁，2022年，8月28日2非特異性上行投射系統(tǒng)：有兩部分；

A腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)（背側(cè)），又有三部分：1）腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)；2）丘腦特異核團；3）緊張性激活的驅(qū)動結(jié)構(gòu)；

B腦干上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)（腹側(cè)）第十頁，共四十六頁，2022年，8月28日清醒的機制外界刺激的神經(jīng)沖動→特異投射系統(tǒng)→網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)聯(lián)絡(luò)區(qū)→網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)效應(yīng)區(qū)→上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)→丘腦非特異核團→大腦皮層→易化皮層電位→清醒狀態(tài)；第十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日持續(xù)清醒的機制：上行投射系統(tǒng)→刺激中腦與丘腦→驅(qū)動上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)→刺激中腦與丘腦→形成正反饋環(huán)路→不間斷的覺醒沖動→非特異投射系統(tǒng)→持續(xù)易化皮層電位→持續(xù)清醒狀態(tài)。第十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日上行網(wǎng)狀抑制系統(tǒng)的作用：抑制大腦皮層細胞興奮的不間斷易化，使大腦皮層機能處于一種適宜的興奮狀態(tài)而不致于疲勞。第十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日主要解剖結(jié)構(gòu)：腦干背側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)→上行投射系統(tǒng)→丘腦核團→丘腦束→大腦皮層第十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日病因顱內(nèi)病變：1、腦血管??；2、顱腦損傷；3、顱內(nèi)腫瘤；4、顱內(nèi)感染性疾??；5、癲癇持續(xù)狀態(tài)；第十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日代謝性腦?。?、肝性腦?。?、肺性腦病；3、腎性腦??；4、心源性腦?。?、胰性腦??；6、糖尿病酮癥酸中毒；第十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日7、非酮性高滲性昏迷；8、低血糖昏迷；9、內(nèi)分泌腦病；10、缺氧性腦?。?1、高滲、低滲性腦??；12、酸、堿中毒；13、體溫失衡；第十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日中毒性腦?。?/p>

1、感染性中毒；

2、藥物中毒；

3、農(nóng)藥中毒；

4、有害氣體中毒；第十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日5、有害液體中毒；6、金屬中毒；7、植物中毒；8、動物中毒；第十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日病理生理幕上病變：主要為大腦兩半球局部的病變很少昏迷；彌漫性水腫、癜癇持續(xù)狀態(tài)、巨大占位形成腦疝壓迫丘腦和投射系統(tǒng)，可出現(xiàn)昏迷；第二十頁，共四十六頁，2022年，8月28日幕下病變：

1、各種原因的占位損害上述結(jié)構(gòu)可出現(xiàn)昏迷，如出血、腫瘤、水腫、感染、中毒

2、全身代謝性疾病，可使網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)突觸傳遞介質(zhì)的功能障礙造成昏迷；第二十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日如肝性腦病的介質(zhì)替代，代酸、尿毒癥的后膜敏感性降低；安定、有機磷、可卡因中毒的神經(jīng)元的抑制等;第二十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日腦代謝障礙：腦神經(jīng)能量主要來源于糖的氧化，因腦組織無糖的儲備，故需循環(huán)不斷血液提供葡萄糖，血流減少或血糖低于40mg/ml，就會昏迷；第二十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日高滲或低滲狀態(tài)時，神經(jīng)細胞水腫或脫水，線粒體功能障礙而無能量代謝，細胞功能障礙，出現(xiàn)昏迷；第二十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日昏迷分類淺昏迷：又稱半昏迷；對外界刺激有反應(yīng)，生命體征平穩(wěn)，生理反射存在；第二十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日中度昏迷：對外界強刺激有防御性反應(yīng)，生理反射弱，生命體征有波動，植物神經(jīng)功能紊亂；第二十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日深昏迷：對各種刺激均無反應(yīng)，生命體征惡化，肌張力松弛，大、小便失禁，有去大腦強直狀態(tài)；第二十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日過度昏迷：或稱腦死亡；全身肌肉松弛，瞳孔散大，眼球固定，人工支持呼吸；是深昏迷的延續(xù)；第二十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日醒狀昏迷：是指意識內(nèi)容喪失而覺醒狀態(tài)存在的一種特殊類型的昏迷形態(tài)；對外界無反應(yīng)，眼睜、閉自如，眼球與肢體無意識地活動；有四種類型：第二十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日1、去大腦皮層狀態(tài)，呈覺醒昏迷狀；2、無動性緘默，安靜臥床緘默不語；3、持續(xù)自主狀態(tài)，又稱植物狀態(tài)；分為暫時性（一個月內(nèi)）；持續(xù)性（三個月），永久性（一年以上）。4、閉鎖狀態(tài)：又稱假性昏迷，是大腦與下運動神經(jīng)元聯(lián)系中斷所致；第三十頁，共四十六頁，2022年，8月28日診斷程序詢問病史；一般檢查；內(nèi)科檢查；神經(jīng)系統(tǒng)檢查：第三十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日1、眼球位置；2、瞳孔變化；3、眼底；4、顱神經(jīng)；5、肢體運動；6、深、淺感覺；7、腦膜刺激癥第三十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日實驗室檢查：1、血液檢查；2、腦脊液檢查；3、重要器官檢查；4、顱腦影像學(xué)檢查；第三十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日臨床鑒別：1、失語：主要與運動性失語鑒別；2、緘默：意識清楚，不言不語；3、木僵：瞳孔、腦干功能正常，無昏迷；第三十四頁，共四十六頁，2022年，8月28日4、驚厥：陣發(fā)性意識喪失，腦干功能正常，生理反射存在；5、癔病性昏睡：情感誘發(fā)，深睡不應(yīng)，雙眼緊閉，眼球轉(zhuǎn)動，瞳孔正常，反射正常；6、暈厥：短暫性意識喪失，多無抽搐；第三十五頁，共四十六頁，2022年，8月28日急診處理足夠的通氣與氧合作用；維持循環(huán)急診實驗室分析補充糖止痙恢復(fù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定（血氣、電解質(zhì)）第三十六頁，共四十六頁，2022年，8月28日控制感染調(diào)整體溫特異解毒劑預(yù)防并發(fā)癥病因治療第三十七頁，共四十六頁，2022年，8月28日腦復(fù)蘇意義：心、肺復(fù)蘇的成功并不意味著生命的挽救，要完全達到恢復(fù)覺醒狀態(tài)，取決于腦復(fù)蘇為重點的高級生命支持和后續(xù)生命支持；故完整的復(fù)蘇應(yīng)是心、肺、腦復(fù)蘇（Cardio-Pulmonary-CerebralResusidationCPCR)第三十八頁，共四十六頁，2022年，8月28日措施：1、維持血壓；2、控制呼吸；3、降溫（亞低溫）；4、滲透性脫水；5、腎上腺糖皮質(zhì)激素第三十九頁，共四十六頁，2022年，8月28日6、高壓氧；7、保護腦細胞：鈣離子通道拮抗劑細胞賦活劑（納絡(luò)酮、美絡(luò)寧、腦復(fù)康、胞二磷膽堿）能量代謝劑第四十頁，共四十六頁，2022年，8月28日腦死亡概念：包括腦干在內(nèi)，整個腦功能的不可逆性的停止。第四十一頁，共四十六頁，2022年，8月28日診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、必須知道昏迷的性質(zhì)與時間：

1）已知不可逆的病因；

2）無藥物中毒或低體溫的可能；

3）體溫必須大于34℃；

4）結(jié)構(gòu)性損害，無藥物或酒精干預(yù)時，無腦功能6小時以上；第四十二頁，共四十六頁，2022年，8月28日2、無腦或腦干功能：

1）對枕大孔以上的有害刺激無反應(yīng)；

2）瞳孔固定；

3）對50毫升冰水刺激無前庭反應(yīng)；

第四十三頁，共四十六頁，2022年，8月28日

4）停呼吸機給氧10分鐘無呼吸反應(yīng)；

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