臨床醫(yī)學(xué)院

泌尿系統(tǒng)疾病總論1Urethra泌尿系統(tǒng)腎臟輸尿管膀胱尿道

前列腺（男性）腎臟的結(jié)構(gòu)和功能腎臟疾病的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查腎臟疾病的診斷與鑒別診斷腎臟疾病的防治腎臟病學(xué)的進(jìn)展與展望總論腎臟的結(jié)構(gòu)和功能腎臟的發(fā)育腎臟的解剖和功能腎小球的結(jié)構(gòu)與濾過功能腎小球旁器的結(jié)構(gòu)和功能腎小管和集合管的結(jié)構(gòu)與功能腎臟的內(nèi)分泌功能第一節(jié)

腎臟的解剖部位：腹膜后脊柱兩旁，胸12~腰3大?。洪L10.5~11.5cm寬5~7.2cm厚2~3cm腎臟剖面由外向內(nèi)依次為：皮質(zhì)-皮髓交界-髓質(zhì)-集合系統(tǒng)每個腎單位包括：腎小球、近端腎小管、髓袢細(xì)段和遠(yuǎn)端腎小管腎臟的血液循環(huán)：腎A-段間A-葉間A-弓狀A(yù)-小葉間A-入球小A-腎小球-出球小A-腎小管周cap網(wǎng)-腎V85%~90%腎臟的血液循環(huán)腎臟具有豐富的血液循環(huán)腎皮質(zhì)血流量約占腎總血流量的85%~90%腎血流具有自身調(diào)節(jié)機制，在一定范圍內(nèi)可以維持腎血流量與GFR的穩(wěn)定一系列體液因子參與調(diào)節(jié)腎血流量自身調(diào)節(jié)具有重要的生理意義：1)保證腎小球的濾過穩(wěn)定，2)保證體液的平衡第一節(jié)腎臟的解剖和功能腎小球的結(jié)構(gòu)與濾過功能腎小球旁器的結(jié)構(gòu)和功能腎小管和集合管的結(jié)構(gòu)與功能腎臟的內(nèi)分泌功能第一節(jié)glomerulusglomeruluspodocytePodocyte

（transmissionelectronmicroscope）腎小球的結(jié)構(gòu)與濾過功能

小結(jié)腎小球毛細(xì)血管叢由3種細(xì)胞（系膜細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、臟層上皮細(xì)胞(足細(xì)胞)）、基底膜(GBM)和系膜組成。腎小球濾過膜由毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞、GBM和足細(xì)胞構(gòu)成，具有半透膜性質(zhì)。濾過膜既是機械屏障，又是電荷屏障。足細(xì)胞對于維持腎小球濾過屏障的完整性至關(guān)重要，足細(xì)胞相關(guān)蛋白異常將破壞濾過屏障的完整性，導(dǎo)致足突融合或足細(xì)胞脫落，引起蛋白尿。第一節(jié)腎小球的結(jié)構(gòu)與濾過功能

小結(jié)電荷屏障：指腎小球濾過膜對血漿中帶陰電荷的蛋白具有電荷排斥作用，阻止其被濾過。主要由于內(nèi)皮細(xì)胞表面、GBM和足突廣泛分布帶陰電荷的物質(zhì)。機械屏障：指腎小球濾過膜對超過一定分子量的蛋白具有阻擋作用，阻止其被濾過。內(nèi)皮窗孔、GBM的致密層和足突間的裂隙膜是主要的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。第一節(jié)腎小球的結(jié)構(gòu)與濾過功能腎小球濾過率(Glomerularfiltrationrate,GFR)單位時間自血漿經(jīng)腎小球濾過的液體量正常參考值：基礎(chǔ)靜息狀態(tài)男性為120ml/(min·1.73m2)影響GFR的因素有：腎小球血流量、有效濾過壓、濾過膜面積和毛細(xì)血管通透性濾過分?jǐn)?shù)：GFR/ERPF第一節(jié)腎臟的解剖和功能腎小球的結(jié)構(gòu)與濾過功能腎小球旁器的結(jié)構(gòu)和功能腎小管和集合管的結(jié)構(gòu)與功能腎臟的內(nèi)分泌功能第一節(jié)

腎小球旁器位于腎小球血管極，由致密斑、入球小動脈、出球小動脈、球外系膜細(xì)胞構(gòu)成

致密斑感受流經(jīng)腎小管液中的氯化鈉濃度，調(diào)節(jié)球旁顆粒細(xì)胞釋放腎素，從而調(diào)節(jié)入球小動脈的血管張力，以此調(diào)節(jié)GFR，此過程稱為管-球反饋腎臟的解剖和功能腎小球的結(jié)構(gòu)與濾過功能腎小球旁器的結(jié)構(gòu)和功能腎小管和集合管的結(jié)構(gòu)與功能腎臟的內(nèi)分泌功能第一節(jié)腎小管和集合管的結(jié)構(gòu)與功能腎小管的管腔側(cè)和基底膜側(cè)分布著不同的轉(zhuǎn)運蛋白，是水和溶質(zhì)定向轉(zhuǎn)運的結(jié)構(gòu)和物質(zhì)基礎(chǔ)腎小管和集合管具有重吸收功能，原尿中99%的H2O、100%的葡萄糖和氨基酸、大部分的HCO3ˉ

、Na、K、Cl等被重吸收腎小管和集合管也具有分泌功能腎小管和集合管在髓質(zhì)形成高滲梯度，使尿液得到濃縮第一節(jié)腎臟的解剖和功能腎小球的結(jié)構(gòu)與濾過功能腎小球旁器的結(jié)構(gòu)和功能腎小管和集合管的結(jié)構(gòu)與功能腎臟的內(nèi)分泌功能第一節(jié)腎臟的內(nèi)分泌功能腎臟可以分泌腎素、促紅細(xì)胞生成素、1,25-二羥維生素D3、前列腺素、激肽類物質(zhì)參與調(diào)節(jié)血流動力學(xué)、人體紅細(xì)胞生成、鈣磷代謝和骨骼生長等第一節(jié)腎臟疾病的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查臨床表現(xiàn)腎臟疾病本身的表現(xiàn)

腎功能減退后引起各系統(tǒng)并發(fā)癥的表現(xiàn)相關(guān)檢查

1.尿液檢查

2.腎功能檢查（小球、小管）

3.影像學(xué)檢查

4.腎臟病理學(xué)檢查第二節(jié)臨床表現(xiàn)血尿蛋白尿水腫高血壓第二節(jié)血尿血尿：新鮮尿液10ml離心后尿沉渣鏡檢RBC>3個/HP肉眼血尿——表現(xiàn)為尿色加深、發(fā)紅或呈洗肉水樣鏡下血尿——肉眼不能察覺，只能通過鏡檢發(fā)現(xiàn)臨床表現(xiàn)第二節(jié)蛋白尿正常尿液中含有少量蛋白質(zhì)尿蛋白排泄率>150mg/24h，稱為蛋白尿尿泡沫增多

臨床表現(xiàn)（1）臨床表現(xiàn)第二節(jié)水腫水腫是腎臟病最常見的臨床表現(xiàn)之一腎臟病是水腫最常見的原因之一腎性水腫多出現(xiàn)在組織疏松部位以及身體下垂部位臨床表現(xiàn)高血壓臨床表現(xiàn)高血壓是腎臟病常見的臨床表現(xiàn)之一；腎臟病是高血壓的重要病因腎性高血壓分為腎血管性和腎實質(zhì)性兩大類第二節(jié)高血壓臨床表現(xiàn)腎血管性高血壓：由動脈粥樣硬化和大血管炎等導(dǎo)致腎動脈主干及其分支狹窄所致腎實質(zhì)性高血壓：由各種腎小球和腎小管間質(zhì)疾病所致，最主要的發(fā)病機制是水鈉潴留，而血管活性物質(zhì)失衡(包括腎內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活)也參與了發(fā)病第二節(jié)腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)尿液檢查腎功能檢查影像學(xué)檢查腎病理檢查尿液檢查尿常規(guī)：外觀、pH值、比重；尿沉渣鏡檢：細(xì)胞、管型、結(jié)晶尿紅細(xì)胞形態(tài)檢查（相差顯微鏡）：多形型血尿（棘形RBC>5%或異形多變型RBC>70%）為腎小球源性血尿，提示腎小球疾病腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)尿液檢查蛋白尿：24h尿總蛋白排泄>150mg，或隨機尿的總蛋白/肌酐比值>200mg/g

微量白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值30~300mg/g白蛋白尿：尿白蛋白/肌酐比值>

300mg/g腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)尿液檢查蛋白尿：其他尿蛋白檢測：1)反映腎小球性蛋白尿的選擇性：IgG、轉(zhuǎn)鐵蛋白

2)反映腎小管功能：b2微球蛋白、溶菌酶

3)見于特殊疾病如異常球蛋白血癥：k輕鏈、l輕鏈腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)尿液檢查其他尿液成分的定量檢測：如24h尿電解質(zhì)、BUN、UA

腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)腎功能檢查—腎小球濾過功能血清肌酐(Scr)：一般于腎小球濾過功能減退至正常的50%時才開始升高eGFR：CKD-EPI公式(p583表5-1-2)內(nèi)生肌酐清除率同位素測定GFR菊糖清除率腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)腎功能檢查—腎小管功能酸化功能濃縮稀釋功能重吸收腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)腎功能檢查—腎小管功能酸化功能：由腎小管重吸收HCO3￣、排泄可滴定酸和分泌銨三部分組成尿凈酸排泄率=尿NH4++

可滴定酸—HCO3￣腎小管性酸中毒時：尿HCO3￣排泄分?jǐn)?shù)→近端小管酸化功能尿pH值測定→遠(yuǎn)端小管酸化功能腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)腎功能檢查—腎小管功能濃縮稀釋功能：用尿比重和滲透壓表示禁水12h尿滲透壓改良莫-森試驗自由水(無溶質(zhì)水)清除率腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)腎功能檢查—腎小管功能重吸收功能：近端腎小管尿NAG酶尿b2-MG葡萄糖最大重吸收試驗?zāi)I臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)超聲顯像靜脈尿路造影CT

MRI腎血管造影

放射性核素檢查影像學(xué)檢查腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)腎病理學(xué)檢查明確診斷估計病情指導(dǎo)治療

判斷預(yù)后腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)與腎臟病相關(guān)的其他檢查繼發(fā)性腎臟病相關(guān)指標(biāo)腎臟病并發(fā)癥相關(guān)指標(biāo)其他腎臟損傷的相關(guān)檢查第二節(jié)腎臟疾病常見臨床綜合征腎臟疾病病理診斷和分類腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)的診斷與鑒別診斷腎臟疾病的診斷與鑒別診斷第三節(jié)腎臟疾病常見臨床綜合征按解剖部位分類腎小球疾?。耗I病綜合征腎炎綜合征腎小管-間質(zhì)疾病腎血管性疾病無癥狀性蛋白尿和(或)血尿第三節(jié)按功能分類急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)腎臟疾病常見臨床綜合征腎炎綜合征(nephriticsyndrome)以腎小球源性血尿為主要表現(xiàn)，常伴有蛋白尿，也可為單純血尿，可有水腫和高血壓按起病急緩、病程及腎功能的改變以及轉(zhuǎn)歸，分為3種：急性腎炎綜合征慢性腎炎綜合征快速進(jìn)展性(急進(jìn)性)腎炎綜合征第三節(jié)腎臟疾病常見臨床綜合征腎病綜合征(nephroticsyndrome)大量蛋白尿(尿蛋白>3.5g/d)和低白蛋白血癥(血清白蛋白<30g/L)常有水腫和高脂血癥常見的原發(fā)性腎小球疾?。何⑿〔∽兡I病、膜性腎病、局灶節(jié)段性腎小球硬化、IgA腎病等常見的繼發(fā)性腎小球疾?。禾悄虿∧I病、狼瘡性腎炎、腎淀粉樣變等第三節(jié)腎臟疾病常見臨床綜合征腎小管-間質(zhì)疾病主要表現(xiàn)為腎小管功能損害：酸化功能、濃縮稀釋功能、重吸收功能尿小分子蛋白排泄增多，定量一般<1.5g/d可以引起AKI或CKD第三節(jié)腎臟疾病常見臨床綜合征腎血管性疾病腎大血管疾?。耗I動脈狹窄最常見，可繼發(fā)于動脈粥樣硬化、大動脈炎或纖維肌性發(fā)育不良，可引起頑固性高血壓、腎功能衰竭腎小血管疾?。航Y(jié)節(jié)性多動脈炎、膽固醇栓塞性疾病、血栓性微血管病、抗心磷脂抗體綜合征等，常伴有AKI第三節(jié)腎臟疾病常見臨床綜合征無癥狀性蛋白尿(asymptomaticproteinuria)指輕中度蛋白尿，不伴明顯癥狀第三節(jié)無癥狀性血尿(asymptomatichematuria)鏡下血尿或肉眼血尿，不伴明顯癥狀無癥狀性蛋白尿和(或)血尿(asymptomaticproteinuriawithorwithouthematuria)多見于腎小球疾病腎臟疾病常見臨床綜合征急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)指短時間內(nèi)出現(xiàn)腎臟功能或結(jié)構(gòu)異常(包括血、尿、組織或影像學(xué)檢查)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：Scr升高和尿量減少Scr升高：48h內(nèi)Scr絕對值升高≥26.4mmol/L或較基礎(chǔ)值升高≥50%尿量減少：<0.5ml/(kg?h)，>6h第三節(jié)腎臟疾病常見臨床綜合征急性腎損傷(acutekidneyinjury,AKI)根據(jù)Scr升高程度和尿量減少程度及持續(xù)時間可分為：危險期、損傷期和衰竭期根據(jù)病因可分為：腎前性、腎性和腎后性第三節(jié)腎臟疾病常見臨床綜合征慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)指腎臟損傷或GFR<60ml/(min?1.73m^2)，>3m腎損傷：腎臟病理學(xué)異常，或血、尿中的腎臟損傷標(biāo)志物異常，或腎臟影像學(xué)檢查異常根據(jù)GFR下降程度分為1~5期(K/DOQI)CKD5期又稱為終末期腎病(End-stagerenaldisease,ESRD)第三節(jié)腎臟疾病常見臨床綜合征慢性腎臟病的分期第三節(jié)分期描述GFRml/(min?1.73m^2)1有腎損傷但腎功能正?！?02腎功能輕度下降60~893腎功能中度下降30~594腎功能重度下降15~295腎衰竭<15腎臟疾病病理診斷和分類基本病理改變原發(fā)性腎小球疾病的病理分類常見腎小球病理類型的繼發(fā)性病因(p587表)第三節(jié)腎臟疾病病理診斷和分類基本病理改變腎小球：增生和硬化腎小管：萎縮和壞死腎間質(zhì)：纖維化腎血管：硬化和玻璃樣變、動脈內(nèi)膜增厚和小動脈纖維素樣壞死第三節(jié)原發(fā)性腎小球病的病理分類輕微性腎小球病變(minorglomerularabnormalities)局灶節(jié)段性病變(focalsegmentallesions)彌漫性腎小球腎炎(diffuseglomerulonephritis)未分類的腎小球腎炎(unclassifiedglomerulonephritis)局灶-彌漫節(jié)段-球性第三節(jié)原發(fā)性腎小球病的病理分型彌漫性腎小球腎炎(diffuseglomerulonephritis)

(1)膜性腎病(membranousnephropathy)

(2)增生性腎炎(proliferativeglomerulonephritis)

1)系膜增生性~(mesangialproliferative~)

2)毛細(xì)血管內(nèi)增生性~(endocapillaryproliferative~)

3)系膜毛細(xì)血管性~(mesangiocapillary~)4)致密物沉積性~(densedeposit~)

5)新月體性~(crecenticandnecrotizing~)

(3)硬化性腎小球腎炎(sclerosingglomerulonephritis)第三節(jié)膜性腎病系膜增生性腎小球腎炎新月體性腎小球腎炎腎臟疾病常見臨床表現(xiàn)的

診斷與鑒別診斷血尿蛋白尿腎功能減退第三節(jié)血尿的診斷與鑒別診斷假性?

or真性?泌尿系統(tǒng)疾病?

or非泌尿系統(tǒng)疾病?鑒別診斷：定位診斷、病因診斷第三節(jié)尿三杯試驗?zāi)蚣t細(xì)胞形態(tài)檢測腎小球源性血尿腎活檢蛋白尿的診斷與鑒別診斷假性?

or真性?尿蛋白定量、尿蛋白的成分和分子量中大分子為主腎小球疾病小分子為主溢出性蛋白尿腎小管間質(zhì)疾病第三節(jié)腎功能減退的診斷與鑒別診斷鑒別急性、慢性、慢性基礎(chǔ)上急性加重：病史、體格檢查、實驗室和影像學(xué)檢查腎臟的大小貧血第三節(jié)腎臟病診斷思路定位診斷病因診斷臨床診斷病理診斷功能診斷第三節(jié)腎小球和微血管、腎小管-間質(zhì)、腎大血管繼發(fā)性遺傳