壓瘡的預防與護理中山市中醫(yī)院壓瘡管理組

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內容壓瘡的定義12壓瘡的風險評估與預防3壓瘡的分期與護理4壓瘡護理管理壓瘡的定義（2009NPUAP）

NationalPressureulcerAdvisoryPanel指皮膚或皮下組織由于壓力，或復合有剪切力或/

和摩擦力作用而發(fā)生在骨隆突處的局限性損傷。引起壓瘡的緣由內在因素外在因素誘發(fā)因素營養(yǎng)不良、運動障礙、感覺障礙、急性病、年齡、體重、血管病變、脫水等壓力、剪切力和摩擦力、潮濕等坐、臥的姿勢；移動病人的技術；便器的正確使用；大小便失禁，個體的精神狀態(tài)和吸煙等壓瘡的三力作用垂直壓力剪切力摩擦力垂直壓力剪切力摩擦力造成皮膚缺血性損害損傷深層的皮膚損傷表皮側臥位

俯臥位坐位5.3—8.0KPa6.7KPa10KPa人體小動脈端平均壓4.3KPa

仰臥位不同體位受壓部位壓力剛好間對壓瘡形成的影響壓力持續(xù)時間組織損傷（kpa/mmHg）9.33/701-2h局部缺血9.33/70＞2h不行逆損傷32/240間歇性緩解略微變更壓瘡的常見部位坐骨（24%）骶尾骨（23%）足跟（11%）外踝（7%）髂前上棘（4%）壓瘡高發(fā)人群①老年人或肥胖者；②瘦弱、養(yǎng)分不良、貧血、糖尿病患者；③意識不清和服用冷靜劑患者；④癱瘓或水腫或發(fā)熱或難過患者；⑤大小便失禁患者；⑥因醫(yī)療護理措施（如制動、行石膏固定、手術、牽引等）而活動受限者壓瘡的預防院內壓瘡發(fā)生率是干脆反映護理質量指標之一要求全員參與95%壓瘡是可以通過護理手段預防的預防勝于治療

壓瘡緊急因素的評估目前公認應早期進行全面評估：入院后8小時內（2014年PPPIA）；病情顯著變更；頻次：至少一周一次，并依據(jù)敏感程度盡可能重復多次評估皮膚壓瘡風險量表的應用:Braden評分表（分值越低風險越高）Waterlow評分表（分值越高風險越高）預防性皮膚護理保持皮膚完整性是預防壓瘡的重要環(huán)節(jié)皮膚狀態(tài)的變更被一樣認為是新發(fā)壓瘡的緊急因素（2014年PPPIA）--體位管理、減壓工具的運用避開局部組織長期受壓避開摩擦力和剪切力的作用--失禁管理、皮膚隔離產品的運用避開局部潮濕等不良刺激

壓瘡的預防新方法（2014年PPPIA）1）微環(huán)境限制：選擇支撐面時，考慮其限制濕度與溫度的實力2）預防性敷料：選擇時考慮其限制微環(huán)境的實力、貼敷及移除的簡潔程度、可定期評估到皮膚特性、適合解剖部位、裁剪合適的尺寸3）纖維織物和紡織物：考慮運用絲質面料而非棉質或混紡面料來降低剪切力與摩擦力4）運用肌肉電刺激來預防壓瘡：對于脊髓損傷患者可考慮在有壓瘡風險解剖部位運用電刺激

體位變換和早期活動做到五勤：勤視察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換2014年PPPIA指南中，關于體位變換技術，強調避開使患者的指壓不變白紅斑的骨隆突處受壓，避開將患者干脆安置在醫(yī)療器械上，不要讓患者坐便盆過久。另外，還指出通過體位變換（漂移足跟）預防和治療足跟壓瘡，但不行將壓力作用于跟腱，膝關節(jié)應呈輕度（5至10度）屈曲

壓瘡的預防

防壓瘡護理用品的應用

壓瘡風險評估工作指引圖表.doc減壓工具的運用皮膚疼惜劑的應用壓瘡的分期NPUAP2009版壓瘡分期依據(jù)壓瘡傷口的顏色（RYB）分醫(yī)療器械相關壓瘡壓瘡的特征發(fā)生在骨隆突部位由于受壓引起深淺不一通常存在壞死組織邊緣硬而干燥輪廓常呈圓形或火山口狀難過不明顯分布于潰瘍床的肉芽組織常呈灰白色繼發(fā)感染時有惡臭或膿性分泌物流出，穿入深部組織，使肌腱、骨膜發(fā)炎、變厚硬化，并破壞其骨質及關節(jié)。病人往往伴有養(yǎng)分不良可發(fā)生于任何的壓力源可以在數(shù)小時內發(fā)生NPUAP2009壓瘡分期Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期Unstageable

可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期壓瘡（StageⅠ）

表皮完整壓之不褪色局限性紅斑Ⅱ期壓瘡（StageⅡ）

真皮部分缺失無腐肉Ⅲ期壓瘡（StageⅢ）

全層皮膚組織缺失有腐肉，見皮下脂肪暴露Ⅳ期壓瘡（StageⅣ）

全層組織缺失骨、肌腱或肌肉外露不明確分期(Unstageable)潰瘍底部有腐肉覆蓋，或者傷口床有焦痂附著

可疑的深部組織損傷

患者照片

依據(jù)壓瘡傷口的顏色

將壓瘡的愈合過程分為R（Red）-紅色傷口Y（Yellow）-黃色傷口B（Black）-黑色傷口壓瘡傷口顏色分期

皮層及基部組織的顏色粉紅色紅色黃色黑色醫(yī)療器械相關壓瘡（2014PPPIA）定義：指為了診斷和治療而有支配運用醫(yī)療器械導致的壓瘡，通常完全符合器械的式樣或形態(tài)。預防：關鍵是引起重視，確保醫(yī)療器械型號正確且配戴合適，以避開過多壓力，每天至少檢查兩次器械下及四周皮膚，查看四周組織有無壓力相關性損傷。防范措施：在病情允許下，盡早移除可能引起壓瘡的醫(yī)療器械。保持器械下皮膚清潔干燥；調整體位和/或重新安置；考慮早期運用預防性敷料。醫(yī)療器械相關壓瘡（2014PPPIA）壓瘡創(chuàng)口評估流程一視：查看皮膚顏色和完整及有無滲出液二觸：觸摸皮膚彈性和壓瘡四周水腫范圍三量：傷口的正確測量四斷：推斷壓瘡分期五錄：記錄在壓瘡報告單及傷口護理單壓瘡傷口評估部位分期大小狀況創(chuàng)面滲液氣味四周皮膚壓瘡傷口評估——大小方法：寬、長度：以身體矢狀軸為傷口長度，冠狀軸為傷口寬度，用厘米表示。深度：垂直于皮膚表面為傷口深度，用無菌棉花棒垂直放入傷口最深處，在相應深度作記號，用尺量度棉花棒所顯示的長度。壓瘡傷口評估——大小壓瘡大小寬cm16長cm15深cm1瘺道/腔隙cm3傷口創(chuàng)面狀況傷口的評估分類有很多種，依據(jù)傷口的直觀顏色進行分類，是其中的方法之一。不同顏色的傷口，說明傷口處于不同的狀況。依據(jù)此進行相應的換藥處理。

皮層及基部組織的顏色壓瘡傷口評估——創(chuàng)面滲液滲液量無:傷口干燥+少量：少于5ML/24小時，揭開敷料時，表面潮濕。++中等量：5ML－10ML/24，傷口有粘液。+++大量:超過10ML，傷口床濕，用吸取性的敷料無效壓瘡傷口評估——氣味無有臭味：感染征兆惡臭：組織壞死、壞疽創(chuàng)面滲液漿液

滲血

血性液

膿液＋＋＋

*氣味惡臭傷口四周皮膚正?；蚪Y痂水腫紅斑浸潤

傷口的愈合多由傷口四周皮膚進行上皮細胞增生，漸漸縮小創(chuàng)面，四周皮膚狀況，是傷口愈合狀況的參考。

壓瘡傷口感染的癥狀及體征傷口邊緣范圍皮膚發(fā)紅局部腫脹感到局部發(fā)熱難過壓瘡護理

Ⅰ期壓瘡此期為可逆性變更，如剛好去除致病緣由，阻擋壓瘡進一步發(fā)展。護士應做好評估，針對患者的個體狀況制定恰當有效的防護措施，并依據(jù)制定的支配，盡力為患者做好壓瘡的防護，有效改善受壓部位的微循環(huán)。應用透亮薄膜減輕摩擦力，或是運用泡沫敷料或水膠體敷料減輕壓力壓瘡護理

Ⅱ期壓瘡此期主要是疼惜創(chuàng)面，預防創(chuàng)口加深擴大或感染。如小于5mm表皮水皰，防其破損，可用透氣性薄膜敷料（如安普貼）或泡沫敷料水皰疼惜，待吸取后才將敷料撕除。如大于5mm表皮水皰，需在無菌操作下抽吸滲液。真皮層損傷，依據(jù)傷口的滲液狀況及基底狀況可選擇水膠體敷料或藻酸鹽敷料等。壓瘡護理

Ⅲ期壓瘡、Ⅳ期壓瘡及不行

分期壓瘡對于此幾期的傷口主要是要進行徹底清創(chuàng)、去除壞死組織，削減感染機會，有助于精確地評估傷口、選擇合適的傷口敷料促進愈合對大且深的傷口清創(chuàng)后，基底肉芽好的傷口可請外科醫(yī)生會診，確定能否賜予皮瓣移植修復術。壓瘡護理

可疑深部組織損傷期此期的目標是疼惜局部，防止接著受壓，親密視察發(fā)展趨勢。對無血皰、黑硬者，可運用泡沫敷料，水膠體敷料。有血皰、黑硬者，可剪去皰皮，依據(jù)滲出量狀況選擇敷料，可用泡沫敷料或水膠體敷料，并親密視察發(fā)展趨勢。壓瘡的管理責任護士：-評估壓瘡（測量），進行壓瘡風險評分-落實各項護理措施（壓瘡護理常規(guī)）-填寫壓瘡報告單-剛好上報病區(qū)護長病區(qū)護長：Ⅰ或Ⅱ期壓瘡：72小時內Ⅲ期以上壓瘡：24小時內口頭上報護理部（壓瘡管理組）：要求在上報后24小時內審核并簽名并定期追蹤

壓瘡護理相關報表《壓瘡風險評分表》防壓瘡重要評估措施之一剛好發(fā)覺壓瘡高風險病人，并實行相應防范措施定期評估，至少每周評估一次需上級護士審核簽名在填寫《壓瘡報告單》前需評分《壓瘡報告單》凡發(fā)覺壓瘡均須填寫由責任護士按以上要求進行評估與測量并填寫填寫后需經(jīng)本科上級護士以及壓瘡管理組護長審核簽名剛好追蹤，填寫轉歸（愈合、出院或死亡）Braden壓瘡評分表壓瘡報告單壓瘡護理相關報表《壓瘡風險高危申請單》只能用于無法避開壓瘡發(fā)生的病人，須確定的條件在《壓瘡風險評分》表基礎上運用，如Braden表評分在9分以下，結合病人實際狀況，可進行