婦科診療常規(guī)一、外陰常見疾病的診療常規(guī)前庭大腺炎與前庭大腺囊腫前庭大腺炎 (一)診斷：1、一側(cè)外陰疼痛，腫脹，甚至不能走路。2、局部皮膚紅腫、發(fā)熱、壓痛明顯，膿腫形成時，可觸及波動感，可出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。3、膿腫壓力增大時可自行破潰，引流好可自愈，引流不暢形成慢性，可以反復(fù)急性發(fā)作。（二）治療1、臥床休息，選用抗菌素或中藥。2、局部采用理療或坐浴，膿腫形成后可切開引流或作造口術(shù)。前庭大腺囊腫（一）診斷1、在前庭大腺相應(yīng)處可見囊性腫物，常為單側(cè)，大小不等。2、囊腫大可有墜脹感或性生活不適感。（二）治療1、手術(shù)治療：行前庭大腺囊腫切除術(shù)或造口術(shù)。2、囊腔內(nèi)注藥治療。（二）外陰白色病變（外陰營養(yǎng)不良）外陰白色病變是由多種因素引起的外陰皮膚或粘膜變白的總稱。硬化性苔癬（一）診斷病變多發(fā)生在大小陰唇，陰蒂，陰蒂包皮、會陰等處，亦常累及陰道粘膜及肛門周圍。發(fā)病初起為扁平丘疹，呈臘黃色，然后互相融合；開始是時癢或不癢，病變皮膚及粘膜逐漸蒼白，隨之發(fā)生劇烈瘙癢：病變境界清楚，對側(cè)對稱，在變白的皮膚表面有時可見毛細(xì)血管擴張或變紫癜，變白皮膚外形常呈現(xiàn)8字形或沙漏形。患病日久外陰萎縮，表面光滑而菲薄，猶如羊皮紙樣，病情嚴(yán)重時陰蒂與包皮粘連，外陰部萎縮，陰道口狹窄，造成性交困難，有時需手術(shù)分離粘連。（二）治療①保持外陰清潔，減少刺激，忌用刺激性藥物擦洗外陰。②中藥煎水熏洗外陰，每日一次。中藥方劑：蛇床子百部各15g，川椒10g，明凡5g，苦參15g，白癬皮15g，五倍子15g。③外用0.5-1%丙酸睪丸酮魚肝油膏。④口服維生素A，每日50萬單位，維生素E每次100mg，日服3次；維生素B6每日100mg。⑤如病變明顯，癥狀重，藥物治療不愈，局部反復(fù)出現(xiàn)潰瘍者，或切片中已有重度不典型增生時，考慮手術(shù)治療，作外陰單純切除。外陰白斑（一）診斷①多見于中年婦女或絕經(jīng)后的婦女。②病變多累積小陰唇，大陰唇的內(nèi)1/3，陰蒂及其包皮，會陰等處。③外陰皮膚紅腫，瘙癢，然后逐漸變白。病變境界清楚，不對稱，病變處皮膚變厚，粗糙，變白。（二）治療同硬化性苔癬部分。外陰良性腫瘤一、平滑肌瘤

（一）診斷平滑肌瘤不源于外陰平滑肌、毛囊立毛肌或血管平滑肌。多發(fā)生在生育年齡，主要發(fā)生在大陰唇、陰蒂及小陰唇。呈有蒂或突出于皮膚表面，形成質(zhì)硬、表面不滑的塊物。鏡下見平滑肌細(xì)胞排列成束狀，與膠原纖維束縱橫交錯或形成漩渦狀結(jié)構(gòu)，常伴退行性變。（二）治療治療原則為有蒂肌瘤局部切除或深部肌瘤摘除。

二、纖維瘤

（一）診斷纖維瘤由纖維母細(xì)胞增生而成。多見于大陰唇。初起為硬的皮下結(jié)節(jié)，繼而可增大，形成有蒂的硬的實性塊物，大小不一，表面可有潰瘍和壞死。其切面為致密、灰白色纖維結(jié)構(gòu)。鏡下見波浪狀或相互盤繞的膠質(zhì)束和纖維母細(xì)胞。（二）治療治療原則為沿腫瘤根部切除。

三、脂肪瘤

（一）診斷脂肪瘤來自大陰唇或陰阜的脂肪組織，為生長緩慢、質(zhì)軟腫瘤。位于皮下組織內(nèi)，呈圓形分狀，大小不等。也可形成帶蒂塊物。鏡下見成熟的脂肪細(xì)胞間有纖維組織混雜。（二）治療小脂肪瘤無需處理；腫瘤較大，引起行走不適和性生活困難，需手術(shù)切除。

四、乳頭瘤

（一）診斷乳頭瘤為單個腫塊，多發(fā)生于陰唇。表面見多數(shù)小乳頭狀突起，覆有油脂性物質(zhì)，呈指狀，突出于皮膚表面，其大小由數(shù)毫米至數(shù)厘米。大乳頭瘤表面因反復(fù)摩擦可破潰、出血、感染。鏡下見指狀疏松纖維基質(zhì)，其上有增生的鱗狀上皮覆蓋。表皮增厚以棘細(xì)胞層和基底細(xì)胞層為主。（二）治療2%～3%有惡性傾向，應(yīng)手術(shù)切除。術(shù)時作冰凍切片，若證實有惡變，應(yīng)作較廣泛的外陰切除。

五、汗腺瘤

（一）診斷汗腺瘤由汗腺上皮增生而成。生長緩慢，直徑為1～2㎝。腫瘤包膜完整，與表皮不粘連。鏡下見高柱狀或立方形的腺上皮交織形成絨毛狀突起。病理特征為分泌形柱狀細(xì)胞下襯有一層肌上皮細(xì)胞。一般為良性，極少惡變。（二）治療治療原則為先作活組織檢查，確診后再行局部切除。

外陰惡性腫瘤外陰鱗狀上皮細(xì)胞癌診斷1外陰有局部結(jié)節(jié)、腫塊、伴疼痛、瘙癢，也有外陰潰瘍經(jīng)久不愈，晚期出現(xiàn)膿性或血性分泌物，尿痛等。2局部檢查約2/3病灶在大陰唇，1/3在小陰唇，陰蒂后聯(lián)合等處，早期為丘疹結(jié)節(jié)或小潰瘍，可伴外陰白色病變。晚期為潰爛或不規(guī)則乳頭樣瘤，單或雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)腫大，質(zhì)硬且固定。3活檢。采用甲苯胺藍(lán)染色外陰部，再用1%醋酸洗去染料，在藍(lán)染部位作活檢，或借用陰道鏡觀察外陰皮膚也有助于定位活檢，以提高檢陽性率。臨床分期：按國際婦產(chǎn)科協(xié)會《FIGO》1971年提出的分期方法。O期：原位癌。=1\*ROMANI期：癌腫局限于外陰，直徑≤2cm，腹股溝淋巴結(jié)無臨床轉(zhuǎn)移可疑。=2\*ROMANII期：癌腫局限于外陰，直徑＞2cm，腹股溝淋巴結(jié)即使能觸及但無臨床轉(zhuǎn)移可疑，=3\*ROMANIII期：癌腫超越外陰，蔓延至尿道、陰道、會陰、肛門，腹股溝淋巴結(jié)無可疑或癌腫仍局限于外陰，但腹股溝淋巴腫大，質(zhì)硬有轉(zhuǎn)移可疑者。=4\*ROMANIV期：不論局部癌腫大小，有下列情況之一者均屬之：a)腹股溝淋巴結(jié)質(zhì)硬，固定或有潰破肯定為轉(zhuǎn)移者。b)侵犯膀胱，直腸或尿道粘膜。c)與髂骨固定，或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，或觸及盆腔內(nèi)有轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。（二）治療：手術(shù)治療為主，輔以放射治療與化學(xué)藥物治療。

1、手術(shù)治療：手術(shù)范圍：0單純外陰切除Ⅰa局部或單側(cè)女陰廣泛切除Ⅰb廣泛女陰切除雙側(cè)腹股溝淋巴清掃術(shù)Ⅱ廣泛女陰切除雙側(cè)腹股溝盆腔淋巴清掃術(shù)Ⅲ期：同Ⅱ期或加尿道前部切除與肛門皮膚切除。

Ⅳ期：外陰廣泛切除、直腸下段和肛管切除、人工肛門形成術(shù)及雙側(cè)腹股溝、盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。癌灶浸潤尿道上段與膀胱粘膜，則需作相應(yīng)切除術(shù)。2、放射治療對盆腔淋巴結(jié)有陽性可能者，可考慮先手術(shù)后盆腔放射治療，術(shù)后復(fù)發(fā)者也可考慮再次放射治療。外陰癌放療指征為：①不能手術(shù)或手術(shù)危險性大的，癌灶范圍大不可能切凈或切除困難。②晚期病例先行放療，待癌灶縮小后，行較保守的手術(shù)。③復(fù)發(fā)可能性大，如淋巴結(jié)、手術(shù)切端癌細(xì)胞殘留，病灶靠近尿道及直腸近端，既要保留這些部位，又要徹底切除病灶者，可加用放療。放療采用體外放療與組織間插植放療。

3、化學(xué)藥物治療抗癌藥可作為較晚期癌或復(fù)發(fā)癌的綜合治療手段。常用藥物有阿霉素類，順鉑類，博萊霉素，氟尿嘧啶和氮芥等。為提高局部藥物濃度，也可采用盆腔動脈灌注給藥。二、外陰惡性黑色素瘤

（一）診斷任何年齡婦女均可發(fā)生，多見于小陰唇、陰蒂，特征是病灶稍隆起，有色素沉著，結(jié)節(jié)狀或表面有潰瘍；患者常訴外陰瘙癢、出血、色素沉著范圍增大。典型者診斷并不困難，但要區(qū)別良惡性，需根據(jù)病理檢查結(jié)果。（二）治療治療原則是行外陰根深蒂固治術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。預(yù)后與病灶部位、大小、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、浸潤深度、尿道及陰道是否波及、遠(yuǎn)處有無轉(zhuǎn)移、手術(shù)范圍等有關(guān)。由于外陰部黑痣有潛在惡變可能，應(yīng)及早切除，切除范圍應(yīng)在病灶外1～2㎝處，深部應(yīng)達(dá)正常組織。

三、外陰基底細(xì)胞癌

（一）診斷多見于55歲以上婦女。表現(xiàn)為大陰唇有小腫塊，發(fā)展緩慢，很少侵犯淋巴結(jié)。鏡下見腫瘤組織自表皮基底層長出，細(xì)胞成堆伸向間質(zhì)，基底細(xì)胞排列呈腺圈狀，中央為間質(zhì)，有粘液變性。須與前庭大腺癌相鑒別。（二）治療治療原則是廣切除局部病灶，不需作外陰要治術(shù)及腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。單純局部切除的約20%局部會復(fù)發(fā)，需再次手術(shù)。計劃生育常規(guī)放環(huán)術(shù)（一）適應(yīng)癥：凡已婚婦女，自愿放置而無禁忌癥者，均可給予放置。（二）禁忌癥：（1）生殖道炎癥：如滴蟲性、霉菌性陰道炎、嚴(yán)重宮頸炎、急性或慢性盆腔炎。（2）生殖器官腫瘤：如子宮，卵巢腫瘤等。（3）月經(jīng)異常：如頻發(fā)月經(jīng)，不規(guī)則性出血，或月經(jīng)量多者。（4）子宮腔大?。簩m腔>9cm或<5（5）全身性疾?。夯加袊?yán)重的心、肺、肝，腎及血液系統(tǒng)疾病者。如心力衰竭、嚴(yán)重貧血或各種疾患之急性階段。（6）子宮頸與子宮位置異常：宮頸過松或重度裂傷或嚴(yán)重子宮脫垂。（7）生殖道畸形：畸形子宮未明確診斷前放置宮內(nèi)節(jié)育器往往易造成損傷，節(jié)育器不易放到正確的位置。對于雙子宮發(fā)育較好者，在明確診斷后，可分別在兩個子宮腔內(nèi)放置節(jié)育器。（三）術(shù)前檢查（1）詳細(xì)問病史并進(jìn)行體格檢查。（2）系統(tǒng)婦科檢查，有條件者做滴蟲、霉菌及宮頸刮片檢查，如發(fā)現(xiàn)有滴蟲、霉菌應(yīng)治愈后再放置。（3）經(jīng)檢查不適合放置者，應(yīng)指導(dǎo)使用其它避孕發(fā)法。（四）放置時間（1）月經(jīng)干凈后3-7天。（2）哺乳期或短期閉經(jīng)要求放置者，應(yīng)先排除早孕。（3）產(chǎn)后滿3個月或轉(zhuǎn)經(jīng)后子宮恢復(fù)正常。（4）人流后立即放置節(jié)育器。（5）自然流產(chǎn)或中孕引產(chǎn)后，月經(jīng)復(fù)潮后干凈后3-7天放置節(jié)育器。（6）剖宮產(chǎn)后六個月，再根據(jù)檢查情況可考慮放置，或剖宮產(chǎn)同時如無感染可以放置。（五）宮內(nèi)節(jié)育器大小的選擇：（1）金屬單環(huán)的選擇：宮腔深度（cm）放置型號環(huán)的外徑（mm）5.5~6.4小號18~196.5~7.4中號20~217.5~8.4大號22~238.5以上特大號25（2）T型帶銅宮內(nèi)節(jié)育器宮深7cm以上，選擇橫臂3.0cm，垂直桿宮深7cm以下，選擇橫臂2.8cm，垂直桿（六）術(shù)前準(zhǔn)備（1）詢問病史：重新了解有否禁忌癥，月經(jīng)、生育史，以及以前有無放置過節(jié)育器及放置情況。（2）婦科檢查：明確有無放置禁忌癥，并查明子宮大小，位置及附件情況。（3）排空膀胱。（4）外陰及陰道消毒，然后鋪消毒巾或小洞巾。（七）手術(shù)步驟：見節(jié)育手術(shù)常規(guī)。（八）隨訪：定期復(fù)查。（九）宮內(nèi)節(jié)育器的放置期限：（1）不銹鋼金屬節(jié)育器：可放置20年，但到絕經(jīng)期半年或一年內(nèi)應(yīng)取出。（2）帶銅宮內(nèi)節(jié)育器：放置3-5年，如用銅管代替銅絲者，可放置10-15年。（3）帶孕酮的宮內(nèi)節(jié)育器：根據(jù)節(jié)育器中所貯存孕酮的總量及逐日釋放量決定，一般放1-5年。取環(huán)術(shù)（一）取環(huán)指征：（1）按各種不同節(jié)育器的放置年限到期者。（2）有指標(biāo)再生育者。（3）放置后出現(xiàn)各種副反應(yīng)（如出血較多，持續(xù)時間較長，腰痛、白帶、月經(jīng)周期紊亂，經(jīng)量增多等），經(jīng)治療無效者。（4）發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥（如感染，節(jié)育器異位或嵌頓者）。（5）絕經(jīng)后半年至一年內(nèi)者。（6）改換其他節(jié)育方法者（如要求絕育或男方做輸精管結(jié)扎）。（7）有生育指標(biāo)者持單位證明方可取環(huán)。（二）禁忌癥：各種疾病的急性期，待治愈后再取。（三）取環(huán)時間：月經(jīng)干凈后3-7天為宜，如因并發(fā)癥或副反應(yīng)經(jīng)處理不愈者，可隨時取出。帶器妊娠者，可在人工流產(chǎn)的同時取出。（四）術(shù)前準(zhǔn)備：（1）術(shù)前X線透環(huán)了解放置節(jié)育器的種類，及環(huán)位置是否在宮內(nèi)。（2）婦科檢查：查清子宮位置，注意宮頸外口有無環(huán)尾絲，盆腔有無感染，必要時檢查陰道滴蟲、霉菌。如有急性感染，應(yīng)先經(jīng)抗生素治療后再取出。（五）手術(shù)步驟：按節(jié)育手術(shù)常規(guī)。（六）術(shù)時注意事項：（1）術(shù)前查清子宮位置。（2）操作輕巧、準(zhǔn)確。術(shù)前必須清楚探到宮腔內(nèi)有無異物感，如有可疑，應(yīng)作進(jìn)一步特殊檢查，明確環(huán)的存在與位置，再行鉤取，切忌盲目反復(fù)操作。（3）取出過程中發(fā)現(xiàn)環(huán)絲斷裂，取出后應(yīng)核對，如疑有殘存，應(yīng)進(jìn)一步設(shè)法取出或暫行觀察，作進(jìn)一步檢查后再取。（七）術(shù)后注意事項：（1）囑取環(huán)后落實其它避孕措施。（2）囑兩周內(nèi)禁性生活與盆浴，以防感染。放、取宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)癥的處理（一）單純子宮穿孔：1、診斷：a）疼痛受術(shù)者有輕重不等的腹痛，術(shù)者有阻力消失或子宮無底感覺。b)出血穿孔部位較大，可發(fā)生外出血，也可發(fā)生內(nèi)出血，大出血可導(dǎo)致休克。如穿孔部位較小，可不表現(xiàn)明顯的出血征象。c)探測子宮腔長度超過術(shù)前測得的子宮腔長度，疑有子宮穿孔時，可用探針重測子宮腔長度，如無阻力，探針超過術(shù)前測得的宮腔長度，即可確診子宮穿孔。d)婦檢：雙合診時，子宮穿孔局部有明顯的觸痛。e)腹部檢查：下腹部有壓痛，如內(nèi)出血多，可叩出移動性濁音。2、處理：a)停止放取宮內(nèi)節(jié)育器的操作，絕不隱瞞病史，有條件可收入院治療。b)嚴(yán)密觀察有無活動性出血，注意血壓、脈搏、腹部變化及腹痛變化。c)應(yīng)用抗生素止血藥及宮縮劑，嚴(yán)密觀察下保守治療。d)經(jīng)上述處理，一般小的穿孔可治愈。如穿孔部位較大并有內(nèi)出血，應(yīng)剖腹檢查。e)放置宮內(nèi)節(jié)育器穿孔，如估計已穿入腹腔，應(yīng)剖腹檢查及取出。f)經(jīng)保守治療仍不能控制的感染，剖腹檢查時，需切除感染的子宮。（二）子宮穿孔并發(fā)內(nèi)臟損傷（腸管或大網(wǎng)膜損傷）1、診斷：a)同單純子宮穿孔癥狀。b)劇烈腹痛并出現(xiàn)內(nèi)出血及腹膜刺激癥狀。2、處理：確診腸管損傷后立即剖探查，術(shù)中詳細(xì)檢查腸管或大網(wǎng)膜。（三）出血1、診斷：1）放、取節(jié)育器手術(shù)時出血實測量超過100ml稱出血。2）放、取節(jié)育器后一般出血時間不超過一周，如持續(xù)超過兩周，出血量超過100ml，可確定為放、取節(jié)育器出血。2、處理：1）止血藥物的應(yīng)用。2）抗炎治療。3）激素療法。a)乙烯雌酚0.5~1mg，q.d，用20~22天。b)避孕片Ⅰ號或Ⅱ號，1#，q.d，用20~22天。4）宮縮劑的應(yīng)用。5）經(jīng)治療流血不止或連續(xù)出血大于兩周以上，則需取出宮內(nèi)節(jié)育器，并同時作診刮送病檢，抗炎及宮縮劑的應(yīng)用。（四）感染：1、診斷：（1）放取器后有腹痛、出血、膿帶、高熱等異常征象。（2）放取器后兩周內(nèi)陰道分泌物膿性，有臭味；子宮或附件區(qū)壓痛或附件區(qū)增厚并壓痛；盆腔有觸痛包塊或出現(xiàn)盆腔腹膜炎征象。（3）嚴(yán)重感染可出現(xiàn)全身中毒癥狀。（4）發(fā)燒或白細(xì)胞升高。2、處理：（1）抗炎治療。（2）對嚴(yán)重者需進(jìn)行全身支持療法。（3）伴有出血者，可酌情選用止血藥物。（4）經(jīng)治療無效，可及時取出節(jié)育器，取出后繼續(xù)抗炎及宮縮劑治療。（5）盆腔膿腫、腹膜炎經(jīng)保守治療無效，應(yīng)采取手術(shù)治療。（五）節(jié)育器異位：1、診斷：（1）受術(shù)者可有不同程度的下腹疼痛，也可無癥狀。（2）婦科雙合診或三合診檢查時，可能觸到節(jié)育器的盆腔在子宮直腸窩或膀胱子宮腹膜反折處或在子宮兩旁。（3）B超檢查。2、處理：（1）節(jié)育器部分異位時，先擴張子宮頸管，然后將取環(huán)器口鉤住節(jié)育環(huán)，慢慢向下牽拉到宮頸口外；拉直環(huán)絲，剪斷，后用止血鉗鉗住環(huán)絲斷端，交替向下牽拉，即可將環(huán)絲全部取出。抽出環(huán)絲后要核對環(huán)絲有無缺損，必要時要做X線檢查。如確定宮內(nèi)有殘留環(huán)絲者可刮宮取出，如埋入了宮肌層較深，需剖宮取出。（2）節(jié)育器完全異位在子宮外時，應(yīng)剖腹手術(shù)取出。（六）節(jié)育器斷裂或變形1、診斷（1）可無癥狀或不規(guī)則出血，下腹墜痛。（2）X線透視時，金屬環(huán)變形或斷裂圖象。（3）B超檢查見變形或斷裂圖象。2、處理（1）及時取出變形或斷裂的宮內(nèi)節(jié)育器。（2）取器有困難時可在B超或透視下取出，如取出困難，又無活動性出血，無癥狀，可暫觀察，等到月經(jīng)來潮，若經(jīng)期不能自然排出，在經(jīng)期后3-5天，擴張宮口在B超或透視下再取出。（3）取出器后，如有出血應(yīng)用宮縮劑，止血藥及抗菌素治療。人工流產(chǎn)負(fù)壓吸宮術(shù)（一）適應(yīng)癥1、凡妊娠10周內(nèi)，要求終止妊娠而無禁忌癥者。2、因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。（二）禁忌癥1、各種急性病和急性傳染病。2、生殖器官炎癥。3、全身狀態(tài)不良不能勝任手術(shù)者。（三）術(shù)前準(zhǔn)備1、詢問月經(jīng)史，停經(jīng)史，有無早孕反應(yīng)。2、作陰道分泌物滴蟲、霉菌檢查。3、檢查心、肺、肝臟、測血壓、脈搏和體溫。（四）手術(shù)步驟見節(jié)育手術(shù)常規(guī)。（五）妊娠時間和吸管、負(fù)壓的選擇妊娠時間吸管負(fù)壓7周以下5—6號400mmHg7—8周6—7號400—450mmHg8+—9周7號450—500mmHg9+—10周7—8號500—550mmHg（六）術(shù)后處理：（1）術(shù)后在觀察室休息1—2小時，注意陰道出血量。（2）囑兩周內(nèi)或血未干凈前禁止盆浴，1個月內(nèi)避免性生活。（3）有較重的宮頸糜爛或有感染可疑者，術(shù)后用抗菌素預(yù)防感染。（4）術(shù)后休息30天。并且30—40天隨訪一次，有異常情況隨診。（5）人工流產(chǎn)同時放節(jié)育器者，囑下次月經(jīng)干凈后3天來院復(fù)查。（6）做好計劃生育宣教，做好節(jié)育知識指導(dǎo)，落實避孕措施。（七）幾種特殊情況的處理1、哺乳期子宮妊娠人流產(chǎn)后并哺乳期半年早孕，須住院流產(chǎn)。術(shù)前內(nèi)診復(fù)查子宮大小、位置，并在擴張宮頸后，在宮頸上注射催產(chǎn)素10單位使子宮壁收縮變厚，然后吸刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。2、剖宮產(chǎn)后子宮妊娠人流（1）剖宮產(chǎn)后一年內(nèi)應(yīng)住院流產(chǎn)。（2）由技術(shù)操作熟練的醫(yī)師進(jìn)行。（3）術(shù)前應(yīng)了解剖宮時間、經(jīng)過、手術(shù)、方法、傷口愈合情況。（4）擴張宮頸要輕柔，擴張后在宮頸上注射催產(chǎn)素10單位，術(shù)時負(fù)壓不宜過大，器械進(jìn)出宮腔次數(shù)不宜過多。3、術(shù)后肌瘤合并妊娠人流（1）術(shù)前B超檢查了解胎囊著床部位，術(shù)時向胎囊著床部位吸引，防止漏吸或殘留。（2）術(shù)時術(shù)后適當(dāng)用催產(chǎn)素減少出血。4、畸形子宮妊娠人流術(shù)前B超檢查確定子宮畸形狀態(tài)及妊娠情況。雙子宮流產(chǎn)時必須吸凈兩個宮腔的胚胎組織及妊娠蛻膜。鉗刮術(shù)（一）適應(yīng)癥1.妊娠11－14周要求終止妊娠而無禁忌癥者。妊娠14周以內(nèi)因某些疾病不宜繼續(xù)妊娠者。（二）禁忌癥同人工流產(chǎn)吸宮術(shù)。（三）孕12-14周須住院鉗刮術(shù)。1、由高齡住院醫(yī)師以上操作。2、肝腎功能檢查，有出血素質(zhì)，貧血或體弱者，術(shù)前作血常規(guī)、出凝血時間、血型等檢查宮頸擴張器需擴到10號后才鉗刮。4、術(shù)前子宮頸準(zhǔn)備。（1）橡皮導(dǎo)尿管擴張宮頸。（2）術(shù)前前列腺素栓劑應(yīng)用。（3）利凡諾100mg溶在注射用水30-50ml腔外注射，觀察72小時待胎兒胎盤娩出，如流產(chǎn)不全行鉗刮。5、手術(shù)步驟：見鉗刮術(shù)手術(shù)常規(guī)。6、術(shù)中注意事項（1）凡進(jìn)入宮腔器械嚴(yán)禁觸碰到陰道壁，以防感染。（2）在鉗刮術(shù)過程中，如發(fā)現(xiàn)有胎物嵌頓、堵塞在宮頸內(nèi)口取出困難時，不可強拉，應(yīng)將鉗夾的胎頭或胎體向上稍稍退回，在宮腔內(nèi)夾碎，并將被夾物調(diào)轉(zhuǎn)方向取出。如仍有困難，應(yīng)在宮頸注射0.5%利多卡因5-10ml，宮頸松弛后再鉗夾出。7、術(shù)后處理同人工流產(chǎn)術(shù)。藥物流產(chǎn)（一）適應(yīng)癥1、確診宮內(nèi)妊娠，停經(jīng)≤49天，本人要求藥物流產(chǎn)，年齡18—40歲的健康婦女。2、人流高危對象：剖宮產(chǎn)半年內(nèi)、哺乳期妊娠、多次人流或刮宮史、生殖道畸形，嚴(yán)重骨盆畸形無法負(fù)壓吸宮者、宮頸發(fā)育不全或堅韌無法探宮腔者。3、對手術(shù)流產(chǎn)有顧慮或恐懼心理者。（二）禁忌癥1、米非司酮禁忌癥腎上腺皮質(zhì)疾患、糖尿病、內(nèi)分泌疾病、肝、腎功能異常，妊娠期皮膚搔癢史、血液病和血栓栓塞病史、與甾體有關(guān)的腫瘤。2、前列腺素禁忌癥心血管系統(tǒng)疾病，青光眼、胃腸功能紊亂、高血壓、低血壓（BP<10.7/6.7Kpa）、哮喘、癲癇等。3、帶器妊娠4、過敏體質(zhì)5、貧血（Hb<8g/dL）6、妊娠劇吐7、長期服用利福平、異煙肼、抗癲癇藥、抗抑郁藥、阿司匹林、消炎痛、巴比妥類藥。8、吸煙超過10支/天或嗜酒。（三）方法1、米非司酮：第一天上午空腹米非司酮50mg（2片），下午服25mg（1片），第二天上午服1片，下午服1片，第三天上午再服1片；或于第一天上午九時一次服米非司酮200mg。2、前列腺素：第三天服完米非司酮后到醫(yī)院，陰道后穹隆放卡孕栓（PG05栓）1mg，臥床休息1小時，留院觀察6小時；或第三天上午服完米非司酮后1小時到醫(yī)院，服米索前列醇600μg（3片），留院觀察6小時。（四）服藥后觀察在醫(yī)院觀察期間，觀察體溫、血壓、脈搏、惡心、嘔吐、腹瀉腹痛、藥物過敏等，對反應(yīng)重者對癥處理，密切注意出血量，胚囊排除大小。若胚囊排出后有活動性出血且量多，應(yīng)及時處理；若胚囊排出后出血不多，觀察1小時后可離院。胚囊未排出，出血不多亦可離院，應(yīng)囑其第7天來院隨診，并告知若有胎物排出，應(yīng)送醫(yī)院給醫(yī)師判斷是否流產(chǎn)，若出血多或有異常情況隨診。水囊引產(chǎn)（一）適應(yīng)證：1、妊娠14－24周，要求終止妊娠而無禁忌癥者。2、因某種疾病不宜繼續(xù)妊娠者。（二）禁忌癥：1、子宮有瘢痕者。2、生殖道有炎癥：外陰炎、陰道炎、重度宮頸炎、盆腔炎等應(yīng)禁忌引產(chǎn)，經(jīng)治療好后可考慮引產(chǎn)。3、各種疾病的急性階段，全身狀態(tài)不良者。4、妊娠期反復(fù)陰道出血者。（三）手術(shù)步驟詳見教科書。術(shù)畢填寫水囊引產(chǎn)記錄表。（四）術(shù)后處理：1、放入水囊后，讓孕婦臥床休息。2、觀察子宮收縮，產(chǎn)程進(jìn)展，陰道出血，水囊有無排出及孕婦全身情況。1）放入水囊10小時后開始有宮縮，規(guī)律宮縮數(shù)小時后，宮口擴張開大，水囊自然排出。水囊放置24小時后無宮縮為引產(chǎn)失敗。應(yīng)取出水囊，取水囊時應(yīng)先將導(dǎo)尿管末端結(jié)扎打開，讓囊內(nèi)生理鹽水自然排出。取出水囊72小時，可行第二次水囊引產(chǎn)，并加用抗菌素。水囊引產(chǎn)不宜進(jìn)行第三次。2）上水囊后如孕婦出現(xiàn)寒戰(zhàn)，發(fā)燒，應(yīng)立即取出水囊并用抗菌素治療感染。3）放水囊后有規(guī)律宮縮可用5％或10％葡萄糖500ml加催產(chǎn)素10－20u靜點，開始時滴速20－40滴/分，然后根據(jù)宮縮情況酌情增減滴數(shù)。如第一瓶葡萄糖滴完引產(chǎn)不成功，第二瓶葡萄糖加催產(chǎn)素30－40u，調(diào)整適當(dāng)速度。4）催產(chǎn)素總量不超過80－100u。5）靜點催產(chǎn)素一定要有專人觀察孕婦宮縮、血壓、脈搏、陰道出血、腹痛及產(chǎn)程進(jìn)展，有異常情況及時調(diào)速或停止點滴。6）引產(chǎn)成功后，要檢查胎兒和胎盤是否完整，測量胎兒長、體重、胎盤大小、胎膜有無缺損并檢查陰道、宮頸有無損傷，記錄簽字。（五）胎兒、胎盤排出時異常情況處理：1、胎盤不排出，無活動性出血可等自然排出，有活動性出血可繼續(xù)靜點催產(chǎn)素，在腹部推壓子宮底部促胎盤排出，如無效，疑有胎盤粘連，可用鉗刮術(shù)取出胎盤。2、胎盤排出完整，又有活動性出血，除用宮縮劑外應(yīng)及時進(jìn)行鉗刮術(shù)。3、胎兒排出時，有軟產(chǎn)道損傷應(yīng)及時縫合止血。4、胎兒排出前后如發(fā)現(xiàn)有子宮破裂，確診后及早剖腹手術(shù)治療。5、引產(chǎn)后用乙菧酚10mgim.Qd.及催產(chǎn)素10u.im.共三天，有感染者（人工剝離胎盤術(shù)后），應(yīng)用抗菌素預(yù)防感染。利凡諾引產(chǎn)術(shù)（一）適應(yīng)癥：妊娠14－27周，要求終止妊娠而無禁忌癥者。（二）禁忌癥：1、有急慢性肝、腎病和肝功能不良者。2、全身狀況不良者，如炎癥貧血、結(jié)核病、心衰等。3、生殖道炎癥，可先行抗炎治療，控制炎癥后再行引產(chǎn)。4、各種疾病的急性階段，體溫37.5℃5、子宮壁有手術(shù)疤痕，時間不滿兩年者。陰道橫膈，宮頸畸形。（三）術(shù)前檢查同水囊引產(chǎn)，有條件可進(jìn)行B超檢查胎盤定位及羊水量。（四）手術(shù)步驟（見羊膜腔內(nèi)穿刺引產(chǎn)法）1、孕婦排空膀胱后平臥位，碘酒、酒精、消毒腹部皮膚，鋪消毒孔巾。2、選擇穿刺點：在子宮底下二橫指下方選擇囊性感最明顯部位作為穿刺點。3、羊膜腔穿刺：用9號長穿刺針，在選好的穿刺點垂直刺入，有落空感即進(jìn)入羊膜腔，拔出針芯，即有羊水流出。如無羊水流出，在宮壁兩側(cè)輕輕加壓或改變穿刺針方向。4、注藥：將臨時配好的1％利凡諾10ml緩慢注入（注藥前先往注射器內(nèi)回抽少許羊水，證實穿刺針在羊膜腔內(nèi)，再注入藥液）。5、將針芯放入針套內(nèi)，迅速拔針，針眼處蓋消毒紗布，膠膏固定。囑孕婦回病房側(cè)臥位休息。6、注意事項1）若穿刺針溢出血液，可能刺入胎盤，應(yīng)將針向深部進(jìn)針或略變方向進(jìn)行，如仍有血液可換穿刺點，穿刺不超過3次。2）溢出或抽出稀薄的血性羊水，可以注藥。3）穿刺或拔針前后，注意孕婦有無呼吸困難、發(fā)紺等。4）注藥72小時后未流產(chǎn)，可第二次再穿刺注藥引產(chǎn)。（五）宮腔內(nèi)羊膜腔外注藥法：1、孕婦膀胱截石位，常規(guī)外陰、陰道、宮頸消毒鋪無菌孔巾。2、暴露宮頸：同人工流產(chǎn)操作。3、送管：用長鑷子將導(dǎo)尿管送入子宮腔側(cè)壁，送進(jìn)約導(dǎo)尿管全長的2/3，送管過程中如遇有出血，可退出少許或改換方向。4、注藥：將備好的利凡諾藥液0.2％50ml，或0.1％100ml抽入注射器，以導(dǎo)尿管緩慢注入。5、結(jié)扎導(dǎo)尿管：注藥完畢，將導(dǎo)尿管折疊，自身打結(jié)，將導(dǎo)尿管盤曲在陰道穹隆部，用無菌紗布包裹導(dǎo)尿管填塞陰道，防止脫出。6、24小時后取管及取出紗布。（六）注藥后處理：1、一般處理與觀察同水囊引產(chǎn)。2、利凡諾引產(chǎn)在流產(chǎn)前或流產(chǎn)時可有發(fā)燒，多部超過38℃，流產(chǎn)后自然恢復(fù)部需處理。若體溫超過383、24小時內(nèi)出血較少時，可提前取出導(dǎo)尿管及紗布，其他處理同水囊引產(chǎn)。米非司酮合前列腺素引產(chǎn)適應(yīng)癥：妊娠12－20周，要求終止妊娠而無禁忌癥、（二）禁忌癥：1、各種疾病的急性階段。2、過敏體質(zhì)。3、對米非司酮及前列腺素有禁忌癥者。4、陰道橫膈，宮頸畸形。（三）步驟：1、米非司酮200mg分3天口服，服藥前空腹一小時，服藥后空腹2小時。2、第4天陰道后穹隆放PG05栓1mg,Q3h共天次，或口服米索600ug,Q3h,共三次。（四）副反應(yīng)與處理：1、胃腸道反應(yīng)：嘔吐、惡心、腹瀉?？山oVitB6，止吐劑或止瀉劑對癥處理。2、頭部癥狀：頭痛、眼花。給鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑。3、強直性子宮收縮：只有少數(shù)人發(fā)生，一旦發(fā)生強直子宮收縮，應(yīng)立即停藥，可用阿托品1mg肌注或口服阿司匹林或消炎痛拮抗。經(jīng)腹剖宮取胎術(shù)（一）適應(yīng)癥：1、已有子女，妊娠16-24周的孕婦，其他引產(chǎn)方法失敗，急需在短時間內(nèi)取出胎兒終止妊娠者。2、適合用其他方法引產(chǎn)者。3、有前置胎盤，要求終止妊娠及絕育者。4、子宮壁有較大的疤痕，并時間較短者。（二）禁忌癥：1、各種疾病急性階段。2、手術(shù)部位皮膚有感染病灶者。3、全身情況虛弱不能進(jìn)行手術(shù)者。4、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥。5、24小時內(nèi)體溫兩次在37.5℃（三）術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)步驟：同足月剖宮產(chǎn)術(shù)。（四）術(shù)中注意步驟1、注意保護(hù)腹壁切口，避免羊水、內(nèi)膜等流入腹腔，造成子宮內(nèi)膜異位癥。2、子宮切口縫合要細(xì)致，保護(hù)切口縫合光滑，預(yù)防術(shù)后大網(wǎng)膜或腸管粘連。3、接觸子宮蛻膜的器械、手要及時清洗，接觸子宮腔的紗布應(yīng)及時拿掉，不繼續(xù)使用，防止子宮內(nèi)膜腹腔及腹壁異位。4、0.5%普魯卡因局麻時，一般用量100～150ml,不宜過多，以免中毒。腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)（一）適應(yīng)癥：1、已婚婦女，經(jīng)夫婦雙方自愿，要求做絕育手術(shù)而無禁忌癥者。2、患有某種疾病，如心臟病、腎臟病、慢性高血壓、肝臟病，嚴(yán)重貧血或精神病等不宜生育者。需行治療性絕育術(shù)者。3、第二次剖宮產(chǎn)術(shù)同時。（二）禁忌癥：1、感染：包括急慢性盆腔感染，腹壁皮膚感染，治愈后再手術(shù)。2、周身情況虛弱：如產(chǎn)后出血、心、肝、腎等病伴有功能衰竭者，待一般情況好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)。3、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥。4、24小時內(nèi)體溫兩次在37.5℃（三）麻醉局部浸潤麻醉。在切口部位用0.5—1%普魯卡因40ml行皮內(nèi)、皮下、筋膜、肌鞘、腹膜逐層浸潤麻醉，個別緊張者術(shù)前或術(shù)時可加杜冷丁50—100mg，東莨菪堿0.3mg，肌注。（四）手術(shù)步驟：1、術(shù)前排空膀胱。2、取仰臥位，臀部抬高10cm。3、常規(guī)腹部消毒鋪無菌巾。4、切口常采用正中直切口或橫切口。5、開腹尋找輸卵管。尋找輸卵管的方法可根據(jù)各醫(yī)生所熟練的手法任用一種。6、結(jié)扎輸卵管。本院采用抽芯近端包埋法及輸卵管對折壓挫法結(jié)扎輸卵管。7、填寫手術(shù)記錄。（五）手術(shù)時注意事項1、找到輸卵管后必須看到傘端后才結(jié)扎，以免誤扎。2、輸卵管提出腹腔外結(jié)扎后，檢查輸卵管系膜有無異常，如無異常，還納腹腔后方可關(guān)腹。3、術(shù)時注意有無異常輸卵管及異常子宮，以免漏扎。（六）術(shù)后三個月隨訪一次，術(shù)后半年或一年再次隨訪。計劃生育復(fù)雜并發(fā)癥診療常規(guī)一、放、取宮內(nèi)節(jié)育器并發(fā)癥（一）子宮穿孔并發(fā)內(nèi)臟損傷征象與診斷：1、疼痛：受術(shù)者有輕重不同的腹痛；術(shù)者有阻力消失或子宮無底的感覺。2、出血：穿孔部位較大，可發(fā)生外出血，也可發(fā)生內(nèi)出血，大出血可導(dǎo)致休克。如穿孔部位較小，可不表現(xiàn)出血征象。3、B超檢查顯示穿孔圖象。4、婦科檢查：雙合診時，子宮穿孔局部有明顯壓痛。5、腹部檢查：穿孔部位有明顯的壓痛或明顯的腹膜刺激征象，內(nèi)出血多時，可叩出移動性濁音、休克體征等。處理：1、一旦確診，應(yīng)立即開腹探查手術(shù)，術(shù)中檢查腸管和大網(wǎng)膜損傷部位、大小，修補穿孔的子宮和臟器。必要時請外科醫(yī)師配合手術(shù)。2、術(shù)后應(yīng)用宮縮劑及抗生素預(yù)防感染。（二）節(jié)育器異位：指宮內(nèi)節(jié)育器不在宮腔的正常位置。1、節(jié)育器部分異位：即節(jié)育器部分嵌入子宮肌層。2、節(jié)育器完全異位：節(jié)育器完全嵌入子宮肌層。3、節(jié)育器子宮外異位：節(jié)育器在子宮腔外者。征象與診斷：1、患者有下腹疼痛或腰痛。2、婦科檢查時，可能觸到節(jié)育器在盆腔的某一個部位，如子宮直腸窩或子宮兩旁。3、X線透視下作雙合診或三合診檢查，見節(jié)育器不在觸及子宮的兩手之間，或X線透視下利用子宮探針探入宮腔作為標(biāo)記，定位與節(jié)育器的關(guān)系。4、或B超檢查確定節(jié)育器宮壁異位位置。處理：1、節(jié)育器部分異位時，先擴張子宮頸管，將取環(huán)器勾住環(huán)，緩慢向下牽拉到宮頸外口、拉直環(huán)絲，剪斷，用止血鉗鉗住環(huán)絲兩斷端抽出。術(shù)后應(yīng)用宮縮劑及抗生素和止血藥治療。取出環(huán)絲后要核對環(huán)絲有無缺損。2、節(jié)育器完全在子宮肌層異位和子宮外異位時，應(yīng)剖腹取出。如節(jié)育器在子宮直腸窩附近，可經(jīng)陰道后穹隆切開取出。二、人工流產(chǎn)并發(fā)癥（一）術(shù)中出血：人工流產(chǎn)出血量大于200ml或鉗刮術(shù)出血量達(dá)到400ml稱人工流產(chǎn)出血。處理：1、迅速清除宮腔內(nèi)的殘留組織。2、注射宮縮藥，促進(jìn)子宮收縮。3、子宮收縮不良，除以上兩種方法外，還在腹部用手按摸子宮，或雙合診按摸與壓迫子宮體，促進(jìn)宮縮。4、用乙醚紗布塊擦陰道下1/3處，反射性引起子宮收縮。5、肛門內(nèi)放入P051mg。（二）子宮穿孔征象與診斷：1、腹痛：穿孔時受術(shù)者感到一陣劇烈的下腹疼痛，如用吸頭或卵園鉗造成子宮穿孔時，可引起受術(shù)者心窩劇烈的疼痛。2、出血：表現(xiàn)為出血較多，外出血較少。出血征象與出血的多少，穿孔的大小和部位有關(guān)。如出血多，可引起血性腹膜炎征象，嚴(yán)重者可造成休克。3、B超檢查顯示穿孔征象。4、婦科檢查：雙合診時，子宮穿孔局部有明顯壓痛。處理：處理原則有兩種，即保守療法及剖腹探查。1、保守治療：凡子宮穿孔較小，受術(shù)者癥狀輕，宮內(nèi)容物已清除干凈，無內(nèi)出血者；或穿孔小，癥狀輕，無內(nèi)出血，宮腔內(nèi)尚有少量組織而易順利清除干凈者，可采用以下治療。1）臥床休息。2）子宮收縮劑應(yīng)用：麥角新堿0.2mg或催產(chǎn)素10U，肌注，2次/天。3）抗菌素的應(yīng)用預(yù)防感染。4）嚴(yán)密觀察受術(shù)者的血壓、脈搏、體溫、腹痛、內(nèi)出血等征象。經(jīng)上述治療3—7天，如無癥狀，宮內(nèi)物已刮凈，不需清宮；如宮內(nèi)有少量組織，則可由有經(jīng)驗醫(yī)師行清宮術(shù)，術(shù)后繼續(xù)用宮縮劑及抗菌素治療，上述為保守治療成功。2、保守治療中，如有繼續(xù)內(nèi)出血，或疑有內(nèi)臟損傷者均采用剖腹探查術(shù)。根據(jù)受術(shù)者不同情況，采用下列不同手術(shù)方式。1）單純縫合穿孔破口：凡破口不大，新鮮整齊，無感染且希望繼續(xù)生育者適用。2）開腹后吸宮或剖宮清除宮內(nèi)容物后縫合破口：凡穿孔新鮮、整齊無感染，希望繼續(xù)生育，宮腔內(nèi)容未清除干凈者，在開腹直視下刮宮或吸宮清除內(nèi)容物，然后逐層縫合子宮壁和穿孔的破口。3）縫合破口后結(jié)扎輸卵管：凡穿孔新鮮，整齊無感染，宮腔清除后，愿保留子宮不愿再生育者，先縫合破口，然后節(jié)育術(shù)。4）子宮切除：凡穿孔部位較大，破口不齊或多處穿孔，或已有感染，不再生育者，采用子宮次全或全切除術(shù)。在剖腹探查同時，必須檢查其他臟器有無損傷，如有損傷根據(jù)情況進(jìn)行修補術(shù)。凡子宮穿孔病人，術(shù)前、術(shù)后均需應(yīng)用抗菌素及宮縮藥物和全身治療等。（三）人流術(shù)后宮頸粘連或?qū)m腔粘連：是指人流后閉經(jīng)或月經(jīng)量明顯減少，有時伴下腹周期性疼痛或子宮增大積血，經(jīng)擴宮后流出陳舊性血液，如宮腔部分粘連可子宮碘油造影證實。征象與診斷1、術(shù)后有閉經(jīng)，無早孕反應(yīng)，妊娠試驗陰性，伴有周期性下腹痛，考慮宮頸粘連，嚴(yán)重者經(jīng)血逆流到腹腔，形成血腹，出現(xiàn)腹膜刺激癥狀，后穹隆穿刺可抽出血液。2、人流后有長期閉經(jīng)，考慮子宮腔粘連。3、雙合診檢查時子宮增大，探針探查宮腔時，探針不能順利進(jìn)入宮腔，或經(jīng)擴宮后流出暗紫色血液。子宮腔部分粘連時，子宮碘油造影顯示粘連征象。處理：1、宮頸粘連：用子宮探針進(jìn)入宮頸管慢慢分離，有紫黑色血流出，再以子宮頸擴張棒擴至7—8號。2、宮腔粘連：按宮頸粘連法擴開宮腔，分離后放宮內(nèi)節(jié)育器一枚，3—6個月取出，并同時用人工周期藥治療兩個周期。3、分離術(shù)后用抗生素預(yù)防感染。（四）宮腔積血征象與診斷1、人流術(shù)后有下腹疼痛，持續(xù)性或陣發(fā)性墜痛。2、雙合診檢查時覺子宮增大，甚至超過術(shù)前子宮大小，宮壁張力較大，觸痛明顯。3、HCG（-）處理：1、確診后吸宮或鉗刮術(shù)，清除宮內(nèi)血塊。2、吸宮同時，肌注或靜滴宮縮藥，術(shù)后仍肌注1—2天。3、抗生素預(yù)防感染。（五）人流綜合癥：該綜合癥是由于受術(shù)者精神緊張或恐懼，或擴張子宮口，吸刮負(fù)壓過大或吸刮時間過長引起的疼痛或體質(zhì)因素引起的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)失調(diào)，表現(xiàn)出迷走神經(jīng)過度緊張的出現(xiàn)的一系列心血管癥狀與體征。征象與診斷：1、在吸引術(shù)中或手術(shù)結(jié)束時，受術(shù)者發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、面色蒼白及出冷汗，甚至?xí)炟省?、心跳過緩，心率不齊，血壓下降。3、內(nèi)診檢查子宮無壓痛，術(shù)中出血不多。結(jié)合病史可考慮此病。處理：1、吸刮宮前做好解釋工作，使受術(shù)者解除恐懼。若對手術(shù)有恐懼者，術(shù)前靜注10mg安定。2、術(shù)時操作必須輕柔，負(fù)壓不宜過大，吸宮時間不宜過長。3、刺激人中、合谷、涌泉等穴位。氧氣吸入。4、阿托品療法：對心率不齊，心率緩慢者，靜脈注射阿托品0.5~1mg。5、高滲葡萄糖液靜脈注射：25%或50%葡萄糖液80～100ml。如血壓仍不見回升，同時排除損傷及栓塞外，可應(yīng)用麻黃素，新福林，以及中樞神經(jīng)興奮藥可拉明等。（六）不全流產(chǎn)：是指人流術(shù)后，陰道出血不止，或多或少；排除物或再次刮出物為胚胎或附屬物。征象與診斷1、持續(xù)性或間斷性陰道流血。流血時間超過一周以上，出血量時多時少。2、有不同程度的下腹墜痛或腰痛。3、內(nèi)診檢查時子宮體軟或較正常大。如宮腔內(nèi)殘留組織較多，宮口可觸及殘留組織。處理：1、出血不多者，先用2—3天抗菌素控制感染并同時用縮宮劑催產(chǎn)素10U肌注2次/天。2、如出血多，則立即清宮，術(shù)后應(yīng)用抗生素及縮宮劑。3、伴有急性感染者，將大塊胎盤組織鉗夾出來，同時應(yīng)用大劑量廣譜抗菌素控制感染后再行清宮。刮出物送病檢。4、不全流產(chǎn)伴有大出血、失血休克時，應(yīng)按失血性休克急救，并在急救過程同時進(jìn)行清宮。術(shù)后應(yīng)用抗菌素及縮宮劑等。（七）人流術(shù)后感染：指人流術(shù)后兩周內(nèi)，由于致病菌的感染而發(fā)生生殖器官炎癥。征象與診斷人流術(shù)后有少量陰道出血或血性分泌物、膿性分泌物，有臭味。處理：1、抗生素治療：用廣譜抗生素靜滴，或并用腎上腺皮質(zhì)激素。2、并用宮縮藥。3、下腹熱敷、理療。4、適當(dāng)休息。5、嚴(yán)重感染或發(fā)生感染休克時，應(yīng)進(jìn)行抗感染、抗休克綜合療法。6、化膿性盆腔炎、腹膜炎或疑有子宮穿孔或腸管損傷時，及時進(jìn)行剖腹探查，術(shù)中依情處理。（八）人流術(shù)后閉經(jīng)征象與診斷：1、人流術(shù)后閉經(jīng)，排除漏吸或在孕?？紤]本病。2、排除宮頸、宮腔粘連造成的閉經(jīng)后，進(jìn)行婦科常規(guī)檢查（婦檢及內(nèi)分泌檢查）后方可確診。處理：1、黃體酮療法：黃體酮10mg肌注，1次/天，連用5天，停藥，或用安宮黃體酮10mg，1次/天，口服，連用5天，停藥。停藥后7—10天內(nèi)有陰道流血。說明是暫時性閉經(jīng)，可用黃體酮周期治療。2、人工周期治療：如用黃體酮治療無效，可用雌孕激素序貫人工周期治療，即口服乙烯雌酚1mg，1次/天，共20天。在服乙烯雌酚的第10天以后同時每天口服安宮黃體酮5mg，1次/天，共服10天，如停藥后有陰道流血，說明是功能性的暫時閉經(jīng)，否則是內(nèi)膜基底層完全或大部分損傷造成的閉經(jīng)。3、上述療法無效時，試用人工周期及誘發(fā)排卵即口服克羅米酚50～100mg，1次/天，連用5天；或并用絨毛膜促性腺激素1000國際單位，肌注，1次/3天，共4～6次，停藥，聯(lián)合治療。三．中期妊娠引產(chǎn)并發(fā)癥（一）引產(chǎn)感染：在引、流產(chǎn)過程中或引產(chǎn)的兩周內(nèi)發(fā)生的生殖器官炎癥、盆腔炎或全身感染，稱引產(chǎn)感染。征象與診斷：1、持續(xù)高熱：急性期體溫38℃2、腹部疼痛：以下腹部疼痛為主，呈持續(xù)性。3、陰道流膿或膿血性分泌物，臭味。4、嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克體征。5、腹部檢查：按炎癥侵犯范圍與病情輕重而定，盆腔炎時下腹有壓痛、反跳痛；腹膜炎時，腹肌緊張和明顯拮抗、壓痛、反跳痛。6、內(nèi)診檢查：子宮體大而軟，壓痛明顯，附件區(qū)增厚或及包塊，觸痛等。7、輔助檢查：（1）血白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞均增高。（2）后穹隆穿刺或下腹部穿刺可抽出膿液或膿性滲出液。（3）血細(xì)菌培養(yǎng)：敗血癥時可培養(yǎng)出細(xì)菌。處理：1、子宮大小如孕4個月，宮口已開大一指以上。并已破水，在輸液條件下由有經(jīng)驗主治醫(yī)師以上的人執(zhí)行鉗刮術(shù)。2、如子宮大小孕4個月半左右，宮口已開已破水，在宮口內(nèi)觸到胎頭或胎足，可做頭皮或下肢牽引術(shù)，同時靜點催產(chǎn)素，待其自然排出。3、如妊娠月份較大，宮口未開，宮頸條件差，又無宮縮，待控制感染3—5天后再考慮采用非宮腔或非羊膜腔給藥的引產(chǎn)方法（如肌注天花粉或靜點催產(chǎn)素或前列腺素）結(jié)束分娩。在抗感染的同時用軟化宮頸的藥（乙烯雌酚肌注）3天促進(jìn)宮頸成熟及提高子宮肌對催產(chǎn)素的敏感性。4、如妊娠月份大，抗炎過程中體溫持續(xù)高熱，感染不能控制，宮口未開又無宮縮，在抗感染同時行剖宮取胎術(shù)。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮感染嚴(yán)重，可行子宮切除術(shù)。5、產(chǎn)后繼續(xù)用廣譜抗生素、宮縮劑及全身支持療法。無論流產(chǎn)前、后，如發(fā)生腹膜炎，應(yīng)及早在抗感染下進(jìn)行手術(shù)治療。（二）引產(chǎn)損傷：（子宮破裂、子宮頸裂傷及軟產(chǎn)道裂傷）征象與診斷：子宮破裂：1、引產(chǎn)者可能有多胎、年齡過小、子宮發(fā)育不良、剖宮產(chǎn)史或畸形子宮等病史。2、孕婦子宮破裂前有較強烈的宮縮及腹痛。破裂后上述征象減輕，胎先露回縮，伴有陰道流血或內(nèi)出血或出血休克等癥狀。3、陰道檢查：發(fā)現(xiàn)胎先露上升或消失，通過子宮頸口?？捎|到破裂部位，局部壓痛明顯。子宮頸裂傷及軟產(chǎn)道損傷：1、胎兒娩出后即有活動性出血，血色鮮紅，胎盤娩出后仍有持續(xù)性出血。2、陰道窺陰器檢查，可發(fā)現(xiàn)損傷部位，宮頸裂傷多見在3點、9點位置，軟產(chǎn)道損傷多見在后穹隆和陰道壁。處理：1、流、引產(chǎn)后如出現(xiàn)異常的出血或出血量多，血色鮮紅，應(yīng)立即檢查宮頸及陰道壁，如有損傷，立即腸線縫合止血。2、如確診子宮破裂，應(yīng)立即剖腹探查，按破口大小和部位決定修補或子宮切除術(shù)。凡保留生育機能者，采用腸線縫合修補術(shù)；凡破口大，又不需保留生育機能者，行子宮次全或全切術(shù)。3、如失血較多或并發(fā)休克時，采用擴容、輸血等抗休克綜合治療。4、應(yīng)用廣譜抗菌素，預(yù)防感染。（三）引產(chǎn)出血：中孕引產(chǎn)過程中出血量≥400ml為引產(chǎn)出血。處理：進(jìn)行病因治療1、如胎盤胎膜殘留、胎盤滯留引起出血，行鉗刮或徒手剝離術(shù)。2、如子宮破裂，宮頸裂傷及軟產(chǎn)道裂傷，按上述規(guī)定處理。3、如子宮收縮不良出血，按產(chǎn)科子宮乏力性出血原則處理。（四）羊水栓塞、彌漫性血管內(nèi)凝血引起的出血，處理見產(chǎn)科常規(guī)處理。四、腹式輸卵管結(jié)扎術(shù)并發(fā)癥（一）膀胱損傷征象與診斷：如切開膀胱時見膀胱粘膜面，有尿液流出，又觸不到腹腔內(nèi)臟器。處理：1、用0.25%稀碘液消毒膀胱切口。2、用00或000號腸線或細(xì)絲間斷縫合膀胱肌層，然后用細(xì)絲線間斷縫合漿肌層。3、術(shù)后放置導(dǎo)尿管5-7天。4、術(shù)后應(yīng)用抗菌素及尿路消毒劑預(yù)防感染。（二）腸管及腸系膜損傷診斷：1、腸管全層切開：見腸漿膜、肌層、粘膜層均切開，并見腸內(nèi)容物益出，有臭味。2、腸管壁未全切開：僅見腸漿膜及肌層損傷，無腸內(nèi)容物溢出。3、腸系模損傷：腸管系膜上見切口，損傷部位不同或有血管損傷，可有少量滲血或活動出血。處理：發(fā)現(xiàn)腸管及腸系膜損傷，要及時修補。管壁全層損傷的修補1）提取出損傷的腸管、用生理鹽水紗布保護(hù)周圍組織，暴露好損傷裂口。2）用0.25%稀碘液消毒損傷的腸管。3）縫合裂口原則是橫縫或環(huán)形縫合。裂口與腸管走向平行是也必須橫向縫合，防止腸腔狹窄。4）縫合前，先用0.25%稀碘液消毒腸管損傷的局部，然后用1號絲線縫合腸壁。共縫合兩層，第一層腸壁全層間斷縫合，第二層作漿肌層內(nèi)翻間斷縫合。5）如有腸內(nèi)容物污染腹腔或腹壁，須用生理鹽水局部清洗。術(shù)畢放置引流管引流，24小時后酌情取出。2、腸管壁未完全損傷的修補：用1號絲線作漿肌內(nèi)翻間斷縫合。1、腸系膜損傷：無活動性出血，用溫?zé)猁}水紗布壓迫或用1號絲線間斷縫合損傷部位。如損傷血管須用4號或7號絲線縫合結(jié)扎止血。（三）輸卵管系膜撕裂出血與血腫或卵巢損傷征象與診斷臨床表現(xiàn)是出血、血腫并可查到損傷的部位。嚴(yán)重的活動性出血，短時間內(nèi)可導(dǎo)致失血性休克。在輸卵管結(jié)扎術(shù)中，發(fā)現(xiàn)有活動性出血，必須立即延長切口，查清損傷和出血部位，明確診斷，及時處理。處理：1、輸卵管系膜血管出血時，將出血點暴露清楚，用止血鉗夾住血管，4號或7號絲線結(jié)扎止血。如切口小，止血困難，迅速延長開口，充分暴露術(shù)野，找到出血的血管，鉗夾止血，不可延誤。2、輸卵管系膜血腫時，剪開系膜，清除血腫，并找到出血的血管，細(xì)絲線結(jié)扎，然后縫合輸卵管系膜，必要時切除輸卵管。血腫較小，用紗布壓迫后觀察無繼續(xù)增大，可不必處理。3、卵巢輕度損傷出血，用細(xì)針絲線間斷或連續(xù)縫合止血。損傷嚴(yán)重，縫合止血困難，同時檢查對側(cè)卵巢正常，行損傷的卵巢部分或全部切除術(shù)。4、術(shù)后應(yīng)用抗菌素及止血藥治療。輸卵管復(fù)通術(shù)適應(yīng)癥1、絕育術(shù)后因某種特殊情況需要進(jìn)行復(fù)孕者。2、最佳年齡在35歲以下。3、全身情況良好，婦科檢查子宮及附件無腫瘤，無明顯炎癥粘連，月經(jīng)周期正常，卵巢功能良好。4、如系不孕病人，生殖器及精液檢查正常，卵巢有排卵，子宮造影宮腔顯影良好，陰道分泌物中無滴蟲及真菌，必要時做腹腔檢查以了解盆腔情況。術(shù)前準(zhǔn)備1、手術(shù)時間以月經(jīng)凈后3-7天為宜。2、一般準(zhǔn)備與婦科腹部手術(shù)同。3、器械器械：同腹式輸卵管絕育術(shù)器械。此外加雙目顯微鏡以顯微器械。麻醉：連續(xù)性硬膜外麻醉。顯微鏡吻合術(shù)操作步驟。（一）手術(shù)切口、檢查盆腔器官及暴露術(shù)野、切除輸卵管疤痕、通水試驗均同直視下吻合術(shù)。（二）顯微輸卵管吻合術(shù)1、吻合前準(zhǔn)備：將雙人雙目顯微鏡擺好位置，根據(jù)各人視力調(diào)至放大10倍（或8-16倍）。2、吻合方法：顯微輸卵管吻合術(shù)不需插入支持導(dǎo)管，即不放支架，在顯微鏡放大10倍下進(jìn)行吻合操作。吻合用7-8/0無損傷帶小圓針的尼龍線。具體吻合方法有三種：1）第一層對端結(jié)節(jié)貫穿縫合粘膜、肌層，第二層結(jié)節(jié)縫合漿膜層。這是常用的一種方法。一般相當(dāng)于12、3、6、9四個時位各縫合1針。如4針不滿意，可酌增1-2針。2）粘膜層、肌層、漿膜層縫合法。3）不縫粘膜層，只做兩層縫合法，即肌層和漿膜層的對端結(jié)節(jié)縫合。在吻合過程中，一般不放支架。但如果吻合困難，亦可先放入支架，吻合后取出。3、術(shù)后，填寫手術(shù)記錄。（三）吻合中注意事項1、管腔及層次不清時，可增加放大倍數(shù)，使管腔層次清晰。2、兩端吻合管腔口相差懸殊，可采取以下方法：a.峽部遠(yuǎn)端與壺腹部吻合時，峽部針距縮小，壺腹部針距加大，對兩端結(jié)節(jié)縫合。如兩端管腔徑過于懸殊，即壺腹部超過峽部2-3倍。難以對端吻合時，可先將峽部斜行切開或剪開，然后在斜口的上方橫剪一小口，使峽部端管口變大后再與壺腹部吻合。b.峽部遠(yuǎn)端與壺腹部中段或遠(yuǎn)端吻合時，由于壺腹部管腔口過大，可先用尼龍線在壺腹部輸卵管背側(cè)間斷褥式縫合肌層1-3針，使壺腹部輸卵管腔口縮小后，再用無損傷縫合線將兩端吻合。3、手術(shù)操作要輕、精細(xì)，止血確切，保證吻合管徑通暢。（四）吻合后的處理1、顯微吻合輸卵管后，也可再向?qū)m腔內(nèi)注入含抗生素、美藍(lán)的生理鹽水液，使液體從輸卵管傘端流出，并觀察吻合口有無漏出。此操作也可從傘端向?qū)m腔內(nèi)注入。2、用含有抗生素的滅菌生理鹽水沖洗盆腔。關(guān)腹前可向腹腔內(nèi)放入中分子右旋糖酐200ml左右，以防術(shù)后粘連。（五）逐層縫合腹壁術(shù)后觀察與處理1、顯微技術(shù)行輸卵管吻合時，臥床休息48-72小時后即可下床活動。2、應(yīng)用廣譜抗生素靜脈滴注5-7天，肌注抗生素7-14天。3、禁食6小時，排氣后可進(jìn)半流或軟食。4、術(shù)后輸卵管通液：顯微鏡技術(shù)吻合術(shù)后第3-4天和5-7天各通液1次，月經(jīng)干凈后3-7天最好再通液1次。通液術(shù)可用生理鹽水、地塞米松、慶大霉素，透明質(zhì)酸酶等混合液30ml。必要時還可行子宮輸卵管造影術(shù)。5、出院時囑月經(jīng)干凈后3-7天來院隨診。腹腔鏡檢查及治療常規(guī)一、適應(yīng)癥：診斷性腹腔鏡：1、明確原因不明的急性或慢性腹痛，鑒別診斷決定治療方案。2、盆腔腫塊的鑒別、定性、定位及手術(shù)方案的選擇。3、子宮內(nèi)膜異位癥早期病變確診、范圍分期及及治療效果的評價。4、了解不孕癥盆腔臟器情況，觀察卵巢排卵與黃體形成狀況，輸卵管通暢情況。不孕癥手術(shù)糾正術(shù)前估價。5、觀察卵巢發(fā)育和病變形態(tài)、內(nèi)生殖器畸形分類。6、卵巢促排卵取卵。手術(shù)性腹腔鏡：1、輸卵管妊娠2、輸卵管系膜囊腫3、輸卵管因素的不孕癥4、卵巢良性腫瘤5、多囊卵巢6、子宮肌瘤7、盆腔腹膜子宮內(nèi)膜異位癥病灶8、盆腔膿腫9、早期子宮內(nèi)膜癌和早期宮頸癌二、禁忌癥：1、絕對禁忌癥：（1）心肺功能中度以上代償不全；（2）腸梗阻；（3）急性彌漫性腹膜；（4）先天性腸疝；