術(shù)后腦功能障礙

(postoperativepsychonosema)王懷泉第一頁(yè)，共二十二頁(yè)。第二頁(yè)，共二十二頁(yè)。某患者急性化膿性膽管炎，感染性休克，血壓80/60mmHg，心率140bpm，行急診手術(shù)，行氣管插管全身(quánshēn)麻醉，麻醉維持不平穩(wěn)，血壓偏低，術(shù)后不醒，未拔管送入ICU。術(shù)后蘇醒延遲的原因是什么呢？第三頁(yè)，共二十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)麻醉手術(shù)后精神和情感(qínggǎn)改變麻醉手術(shù)后意識(shí)恢復(fù)障礙第四頁(yè)，共二十二頁(yè)。提高病人圍術(shù)期舒適性提高手術(shù)病人存活率維持病人生理狀態(tài)平穩(wěn)(píngwěn)為手術(shù)提供良好工作環(huán)境第五頁(yè)，共二十二頁(yè)。術(shù)前緊張(jǐnzhāng)插管切皮術(shù)中牽拉(qiānlā)術(shù)后疼痛(téngtòng)第六頁(yè)，共二十二頁(yè)。術(shù)后精神功能障礙：術(shù)前無(wú)精神異常的病人受圍術(shù)期各種因素影響，術(shù)后出現(xiàn)大腦(dànǎo)功能活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致認(rèn)識(shí)、情感、行為和意志等精神活動(dòng)不同程度的障礙。麻醉(mázuì)手術(shù)后精神和情感改變第七頁(yè)，共二十二頁(yè)。病因手術(shù)部位麻醉藥物術(shù)中知曉（awareness）體外循環(huán)術(shù)中空氣栓塞(shuānsè)

術(shù)前合并精神和情感障礙其他第八頁(yè)，共二十二頁(yè)。基礎(chǔ)(jīchǔ)疾?。ㄒ唬┤砀鞣N軀體疾?。ǘ┧?、電解質(zhì)和酸堿紊亂

1、脫水或水過(guò)多

2、電解質(zhì)紊亂

3、酸堿平衡失調(diào)（三）腦器質(zhì)性疾病第九頁(yè)，共二十二頁(yè)。麻醉及術(shù)中管理（一）麻醉方法和藥物1、麻醉方法2、麻醉藥物（1）術(shù)前用藥（2）吸入麻醉藥（3）靜脈麻醉藥（二）麻醉期間生理狀況1、低氧或過(guò)度通氣2、低血壓或低腦灌注(guànzhù)3、術(shù)中知曉（三）體外循環(huán)第十頁(yè)，共二十二頁(yè)。心理因素1、醫(yī)患關(guān)系2、術(shù)前病史3、性格特征其他1、年齡2、術(shù)后感覺(jué)剝奪的環(huán)境因素和持續(xù)(chíxù)疼痛3、麻醉后精神障礙4、術(shù)后心因性反應(yīng)5、人工呼吸綜合征第十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)

分裂樣行為改變：麻醉蘇醒即刻或清醒后24~48小時(shí)，表現(xiàn)為抑郁、噩夢(mèng)

麻醉后興奮：麻醉蘇醒時(shí)，煩躁、定向力障礙、哭喊、呻吟或無(wú)理性言語(yǔ)。

心理改變麻醉清醒后一段時(shí)間，表現(xiàn)為癡呆癥、神經(jīng)官能癥和精神病行為等。腦綜合征：將感覺(jué)（包括定向力）障礙、記憶、判斷和智力障礙、幻覺(jué)以及情感波動(dòng)(bōdòng)等癥狀統(tǒng)稱為腦綜合征。可逆。特異性改變（PTSD）術(shù)后數(shù)日漸進(jìn)或突然出現(xiàn)，表現(xiàn)為反復(fù)經(jīng)歷創(chuàng)傷過(guò)程、正常情感麻木消失、高度警覺(jué)。第十二頁(yè)，共二十二頁(yè)。預(yù)防(yùfáng)和處理重視術(shù)前隨訪合理進(jìn)行(jìnxíng)術(shù)前用藥對(duì)癥處理第十三頁(yè)，共二十二頁(yè)。麻醉手術(shù)(shǒushù)后意識(shí)恢復(fù)障礙※包括蘇醒延遲和神經(jīng)損害，其原因分為三類(sānlèi)：麻醉藥的殘余作用、代謝性腦病和神經(jīng)功能受損。第十四頁(yè)，共二十二頁(yè)。麻醉藥物(yàowù)的殘余效應(yīng)藥物的殘余效應(yīng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性增加蛋白結(jié)合減少：合并使用與血漿蛋白結(jié)合率高的藥物；

低蛋白血癥；麻醉藥排泄延遲：腦組織中麻醉藥物濃度脂溶性高的藥物蘇醒早期增加心排量通氣量不足肝代謝功能的降低(jiàngdī)：高齡、嬰幼兒、營(yíng)養(yǎng)不良、低溫和同時(shí)應(yīng)用多種需肝微粒體酶解毒的藥物→肝代謝功能降低→蘇醒延遲。第十五頁(yè)，共二十二頁(yè)。代謝性腦病肝臟(gānzàng)疾病腎臟疾病內(nèi)分泌和神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重腎上腺皮質(zhì)功能不全；慢性舞蹈病呼吸衰竭二氧化碳麻醉腦脊液酸中毒pH≤7.25時(shí)低血糖高滲綜合征高滲高糖性非酮癥昏迷電解質(zhì)紊亂低溫和高溫冷麻醉和熱中風(fēng)神經(jīng)毒性藥物第十六頁(yè)，共二十二頁(yè)。神經(jīng)(shénjīng)損害腦缺血

腦血流自身調(diào)節(jié)機(jī)制高齡、動(dòng)脈硬化、糖尿病體位不當(dāng)(bùdānɡ)

→椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈受壓→腦缺血腦出血?dú)夤懿骞軕?yīng)激；溶栓療法或抗凝（體外循環(huán)）腦栓塞

空氣心臟手術(shù)顆粒性物質(zhì)心臟手術(shù)、骨折手術(shù)

缺氧第十七頁(yè)，共二十二頁(yè)。臨床診斷(zhěnduàn)與治療意識(shí)(yìshí)水平判斷對(duì)因治療第十八頁(yè)，共二十二頁(yè)。Glasgow昏迷(hūnmí)評(píng)分法睜眼反應(yīng)(fǎnyìng)呼喚反應(yīng)(fǎnyìng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng)(fǎnyìng)自發(fā)的4回答正確5遵命運(yùn)動(dòng)6呼喚后3回答錯(cuò)誤4刺痛時(shí)定位(dìngwèi)5刺痛后2詞語(yǔ)不清3刺痛時(shí)躲避4無(wú)反應(yīng)1只能發(fā)音2刺痛時(shí)肢體屈曲3無(wú)反應(yīng)1刺痛時(shí)肢體過(guò)伸2無(wú)反應(yīng)1第十九頁(yè)，共二十二頁(yè)。分級(jí)意識(shí)水平Ⅰ清醒意識(shí)清楚Ⅱ嗜睡 精神倦怠、欲睡，但能夠正確回答問(wèn)題Ⅲ朦朧 輕度意識(shí)障礙，反應(yīng)遲鈍，回答問(wèn)題不 正確，檢查時(shí)不能合作Ⅳ半昏迷 意識(shí)大部分喪失，呼之不應(yīng)或有較遲鈍 的反應(yīng)，對(duì)疼痛(téngtòng)刺激有反應(yīng)（痛苦表 情），角膜反射存在，有咳嗽及吞咽動(dòng)作Ⅴ昏迷 意識(shí)喪失，對(duì)刺激無(wú)反應(yīng)，瞳孔光反射 減弱或消失，多無(wú)咳嗽及吞咽動(dòng)作第二十頁(yè)，共二十二頁(yè)。對(duì)因治療(zhìliáo)PACU未醒病人通氣氧合（測(cè)定分鐘通氣量，抽取動(dòng)脈血進(jìn)行血?dú)夥治觯?----體溫-----血糖、尿酮體-----血流動(dòng)力學(xué)（腦灌注）-----血清電解質(zhì)、血漿滲透壓-----肝腎功能(gōngnéng)、內(nèi)分泌代謝性腦病與腦血管意外相區(qū)別高滲綜合征特異性拮抗劑納絡(luò)酮—芬太尼毒扁豆堿—東莨菪堿氟馬西尼—咪唑安定第二十一頁(yè)，共二十二頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)術(shù)后腦功能障礙

(postoperativepsychonosema)。術(shù)后腦