多發(fā)性骨髓瘤（multiplemyeloma，MM）

第一臨床學(xué)院血液科

陳建斌病例骨科病房收治腰背痛患者......

一、概述惡性克隆性漿細(xì)胞增生單克隆免疫球蛋白或其片段增多，正常多克隆免疫球蛋白合成受抑臟器或組織損傷

流行病學(xué)：

發(fā)病率：1~4/10萬(wàn)，血液系統(tǒng)第二腫瘤

發(fā)病年齡：50~60歲

男女比例：3:2

二、病因和發(fā)病機(jī)制（一）病因：不詳。遺傳、病毒、炎癥、環(huán)境、慢性

抗原刺激、CmycHras癌基因的激活有關(guān)

人類8型皰疹病毒參與了MM的發(fā)生（二）發(fā)病機(jī)制：

細(xì)胞起源：B記憶細(xì)胞或幼漿細(xì)胞IL-6：以IL-6為中心的細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失調(diào)

三、臨床表現(xiàn)原因：骨髓瘤細(xì)胞浸潤(rùn)、破壞單克隆免疫球蛋白增多

CRAB：Hypercalcemia

Renalfailure

Anemia

Bonelesions

（一）對(duì)組織器官的浸潤(rùn)和破壞1.骨骼破壞（Bonelesions）機(jī)制：瘤細(xì)胞刺激成骨細(xì)胞過(guò)度表達(dá)IL-6，激活破骨細(xì)胞2.腎功能損傷：第二大致死原因（Renalfailure）

急性腎衰竭：脫水、感染等，少見(jiàn)

慢性腎衰竭：（1）游離輕鏈（本周蛋白）被近曲小管吸收

后沉積在上皮細(xì)胞質(zhì)內(nèi)，使腎小管細(xì)胞變性，功能受損（2）高血鈣引起多尿或者少尿（3）高尿酸導(dǎo)致尿酸性腎病3.高鈣血癥(Hypercalcemia):

嘔吐、乏力、意識(shí)模糊機(jī)制：（1）破骨細(xì)胞引起的骨再吸收

（2）腎小球?yàn)V過(guò)率下降致鈣的清除率降低4.貧血(Anemia)：90%患者出現(xiàn)

原因：（1）骨髓受累

（2）腎功能下降致EPO水平降低5.髓外浸潤(rùn)：甲狀腺、淋巴結(jié)、肺、胸膜、心包、肝、

皮膚、睪丸、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等

6.其他（1）感染：導(dǎo)致死亡的第一位原因（2）高粘滯綜合征：血清中M蛋白增多（3）出血傾向：血小板、凝血因素、血管因素（4）淀粉樣變性和雷諾現(xiàn)象淀粉樣變性雷諾現(xiàn)象四、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）血象

貧血：正細(xì)胞性貧血，血片上紅細(xì)胞排列成錢(qián)串狀（緡錢(qián)狀疊連）（二）骨髓

克隆性漿細(xì)胞（CD38+、CD56+）異常增生（至少占有核細(xì)胞10%），并伴有質(zhì)的改變。骨髓瘤細(xì)胞大小形態(tài)不一，成堆出現(xiàn)，細(xì)胞漿呈灰藍(lán)色，有時(shí)可見(jiàn)多核（2~3個(gè)核），核內(nèi)有核仁1~4個(gè)。（三）血液生化檢查

1.單克隆免疫球蛋白增高

檢測(cè)手段：肝功能、血清蛋白電泳、免疫球蛋白測(cè)定、免疫固定電泳、血尿本周氏蛋白（游離輕鏈）等約75%患者血清電泳可見(jiàn)一染色濃而密集，單峰突起的M蛋白（球蛋白、游離輕鏈），正常免疫球蛋白減少免疫固定電泳是診斷和分型的最重要手段

血清游離輕鏈肝功能檢查免疫球蛋白檢查免疫固定電泳檢查2.血鈣：高鈣血癥3.血清β2微球蛋白和血清白蛋白：腫瘤負(fù)荷的標(biāo)志（ISS國(guó)際分期系統(tǒng)）4.CRP、LDH：增高5.尿和腎功能：本周氏蛋白（BenceJonesprotein），肌酐、尿素氮

（四）細(xì)胞遺傳學(xué)染色體異常：del（13）、del（17）、t（4；14）、t（11；14）及1q21（五）影像學(xué)檢查X線、ECT、CT、MRI、PET-CT①早期為骨質(zhì)疏松，多在脊柱、肋骨和盆骨；②典型病變?yōu)閳A形、邊緣清楚如鑿孔樣的多個(gè)、大小不等溶骨性損害，常見(jiàn)于顱骨、盆骨、脊柱、股骨、肱骨等處；③病理性骨折，常發(fā)生于肋骨、脊柱、胸骨。少數(shù)早期患者可無(wú)骨骼X線表現(xiàn)。五、診

斷（一）有癥狀骨髓瘤（滿足全部3條標(biāo)準(zhǔn)）1.骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%

若<10%，證實(shí)CRAB由克隆性漿細(xì)胞引起不分泌型：克隆性漿細(xì)胞≥30%，限制性輕鏈表達(dá)2.血清有大量M蛋白（IgG>35g/L，IgA>20g/L，

IgM>15g/L，IgD>2g/L，IgE>2g/L或輕鏈）

或尿中本周蛋白>1g/24h3.靶器官損害：CRAB（二）無(wú)癥狀（冒煙型）骨髓瘤1.骨髓克隆性漿細(xì)胞≥10%

2.大量M蛋白

3.無(wú)靶器官損害(CRAB)（三）分型

按M蛋白性質(zhì)不同，骨髓瘤分為不同類型：

IgG型50%

IgA型20%

IgD型2%

IgE及IgM均極罕見(jiàn)

輕鏈占15%

不分泌型、雙克隆或多克隆免疫球蛋白型亦極少見(jiàn)

六、鑒別診斷1.反應(yīng)性漿細(xì)胞增多：該癥可由慢性炎癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化、轉(zhuǎn)移癌等引起，漿細(xì)胞一般不超過(guò)15%、多成熟。漿細(xì)胞多克隆性，無(wú)M蛋白。2.意義未明單克隆球蛋白血癥（MGUS）：該癥無(wú)骨骼病變，骨髓中漿細(xì)胞增多不明顯，單克隆免疫球蛋白一般少于10g/L。存在MM轉(zhuǎn)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。3.其他產(chǎn)生M蛋白的疾?。喝缰劓湶?，慢性B淋巴細(xì)胞白血病，B細(xì)胞淋巴瘤，原發(fā)性淀粉樣變和反應(yīng)性單克隆球蛋白，后者偶見(jiàn)于慢性肝炎、膠原病等

本病的骨病變需與骨轉(zhuǎn)移癌、老年性骨質(zhì)疏松、腎小管酸中毒及甲狀旁腺功能亢進(jìn)相鑒別七、分

期（一）國(guó)際分期I期：血清β2微球蛋白<3.5mg/L，血清白蛋白>35g/LⅡ期：介于I期和Ⅲ期之間Ⅲ期：血清β2微球蛋白≥5.5mg/L（二）Durie-Saimon分期八、治療

原則：對(duì)進(jìn)展期疾病進(jìn)行治療

目的：達(dá)到緩解或“平臺(tái)期”

綜合治療

并發(fā)癥處理

強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療除異基因造血干細(xì)胞移植外，迄今仍為不可治愈性疾病

（一）化學(xué)治療

1.MPT：馬法蘭+潑尼松+沙利度胺2.VAD：長(zhǎng)春新堿+阿霉素+地塞米松3.其他聯(lián)合化療（新藥為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療）硼替佐米

雷那度胺（二）造血干細(xì)胞移植

1.自體造血干細(xì)胞移植：適宜患者，一線治療

2.異基因造血干細(xì)胞移植：唯一治愈手段（三）支持治療1.骨病：雙磷酸鹽類藥物—博寧、天晴依泰等止痛，局部放療，骨科2.貧血：輸血、EPO3.出血：4.感染：足量、廣譜、高效