體外循環(huán)治療師在心衰患者治療中的作用第1頁(yè)/共27頁(yè)概述體外循環(huán)治療師在心衰患者治療中的作用TaneeChan心胸外科手術(shù)/灌注裝置第2頁(yè)/共27頁(yè)

灌注師的作用手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后體外膜肺氧合經(jīng)由人工心肺機(jī)進(jìn)體外膜肺氧合的支持行心肺的旁路支持的支持-冠狀動(dòng)脈-人工瓣膜成形術(shù)-LV體積減少手術(shù)-安裝心室輔助裝置-心臟移植主動(dòng)脈內(nèi)囊反球泵體外膜肺氧合的支持第3頁(yè)/共27頁(yè)體外循環(huán)灌注師在心衰患者治療中的作用4首先，灌注師經(jīng)由人工心肺機(jī)對(duì)心衰患者進(jìn)行體外循環(huán)的支持–瓣膜修復(fù)或置換，冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，等。第4頁(yè)/共27頁(yè)5

灌師注在進(jìn)行體外循環(huán)治療中第5頁(yè)/共27頁(yè)灌注師在心衰患者治療中的的作用6盡管患者使用最大收縮藥物也不能脫離旁路支持，主動(dòng)脈內(nèi)囊反球泵是首選的循環(huán)支持。

主動(dòng)脈內(nèi)囊反球泵是支持左心室的循環(huán)輔助裝置用于住院患者廣泛病變導(dǎo)致的心排血量減少

主動(dòng)脈內(nèi)囊反球泵（IABP）手術(shù)中，主動(dòng)脈內(nèi)囊反球泵植入：在旁路形成之前在旁路終止之前在旁路結(jié)束之后第6頁(yè)/共27頁(yè)灌注師在心衰患者治療中的的作用7主動(dòng)脈內(nèi)囊反球泵主動(dòng)脈內(nèi)囊反球泵是經(jīng)皮插入股動(dòng)脈并定位于胸降主動(dòng)脈導(dǎo)管末端起自左鎖骨下動(dòng)脈遠(yuǎn)端至腎動(dòng)脈近端。第7頁(yè)/共27頁(yè)灌注師在心衰患者治療中的的作用8主動(dòng)脈內(nèi)囊反球泵氣囊導(dǎo)管的膨脹和收縮必須和心動(dòng)周期合拍

球囊被連接到一個(gè)操作臺(tái)上，這個(gè)操作臺(tái)是通過(guò)氦氣來(lái)控制球囊的收縮和膨脹的主動(dòng)脈內(nèi)囊反球泵的再次膨脹恰好在主動(dòng)脈瓣關(guān)閉以后發(fā)生原因：心臟舒張壓的增加心輸出量增加第8頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用9主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵(IABP)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵放氣出現(xiàn)在心臟收縮期原因:主動(dòng)脈壓和心臟舒張壓減少心室壁張力降低心搏量增加第9頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用10在心臟循環(huán)期間，主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵導(dǎo)管的中心空腔會(huì)在降主動(dòng)脈部位監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓。當(dāng)連接一個(gè)傳感器的時(shí)候，它就會(huì)顯示一個(gè)波形。主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(IABP)第10頁(yè)/共27頁(yè)11主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(IABP)在手術(shù)期間，由灌注師安裝主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵。手術(shù)后由護(hù)士護(hù)理。第11頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用12主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(IABP)手術(shù)中放置主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵放置一個(gè)單項(xiàng)壓力傳感器并且將它連接到球囊泵控制臺(tái)上。通過(guò)傳感器評(píng)估病人的狀況，并且保持零壓力。將心電圖接頭從病人的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)端連接到泵的控制臺(tái)上。

（盡管可以應(yīng)用壓力，尤其是在手術(shù)時(shí)可以使用透熱療法，但是心電圖最優(yōu)先會(huì)被應(yīng)用。）將氣囊擴(kuò)充到最大。一旦氣囊被放置，沖洗線就會(huì)被抽出并且連接到傳感器上。連接氣囊管子到氣囊泵控制臺(tái)的充氣端。填充氣囊，一旦被裝滿，氣囊就會(huì)立即擴(kuò)大。第12頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用13主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵(IABP)確定在正確充氣和放氣的時(shí)間:充氣:氣囊在舒張期開始充氣(當(dāng)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí))放氣:氣囊在收縮期前進(jìn)行放氣(在主動(dòng)脈瓣打開前)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵檢查:時(shí)間錯(cuò)誤—

過(guò)早放氣，過(guò)遲放氣，

過(guò)早張開，過(guò)遲張開有關(guān)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵的—些常見的信息：

沒(méi)有觸發(fā)；主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵連接錯(cuò)誤；氣體流失過(guò)快；檢查主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵導(dǎo)管；氦濃度過(guò)低；電池量不足；主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵失??；主動(dòng)脈內(nèi)氣囊泵回路泄露；擴(kuò)張限度過(guò)低；待機(jī)延長(zhǎng)。

第13頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用14主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵(IABP)主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵提供大約10-15%心輸出量通常在服藥后第一次的支持是最優(yōu)的當(dāng)病人的血流動(dòng)力學(xué)狀況不能夠改善或者更糟，體外膜式氧合(ECMO)/體外生命支持(ECLS)就成為再次的循環(huán)支持了。ECMO會(huì)在手術(shù)中或手術(shù)后進(jìn)行。它也可能在手術(shù)前被置入來(lái)穩(wěn)固病人(尤其是在主動(dòng)脈內(nèi)球囊泵失敗后)第14頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用15體外膜式氧合(ECMO)提供延遲(幾天或幾周)，但是暫時(shí)的心肺或呼吸支持應(yīng)用了外部的機(jī)械設(shè)備壓縮，便攜和運(yùn)輸使用人工心-肺機(jī)來(lái)充當(dāng)心臟和肺的功能從靜脈引流血液，通過(guò)人工肺移除二氧化碳并注入氧氣進(jìn)入體循環(huán)第15頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用16體外膜式氧合(ECMO)第16頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用17體外膜式氧合(ECMO)第17頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用18體外膜式氧合(ECMO)體外膜式氧合不能治療嚴(yán)重的，不可逆心、肺疾病，但是它能夠讓心肺得到休息和愈合或者進(jìn)行搭橋移植。體外膜式氧合的兩種類型：靜-動(dòng)脈型(V-A)ECMO

靜-靜脈型(V-V)ECMO靜-動(dòng)脈型提供心肺支持并且對(duì)心衰有輔助作用靜-動(dòng)脈型：當(dāng)心臟和肺能夠休息的時(shí)候可以增加組織灌注正性肌力藥減少，因此心臟工作量下降使得心肌能夠恢復(fù)第18頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用19體外膜式氧合(ECMO)通過(guò)將一個(gè)管子放入一個(gè)大的靜脈并且將含有高濃度氧氣的血液注入一個(gè)主要的動(dòng)脈并循環(huán)進(jìn)入身體。第19頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用20體外膜式氧合(ECMO)體外膜式氧合的優(yōu)點(diǎn):進(jìn)行迅速床旁進(jìn)行局部麻醉比心室輔助裝置便宜成人和小孩都適宜能夠節(jié)約時(shí)間做出診斷和進(jìn)一步的決定進(jìn)行下一步:恢復(fù)移植長(zhǎng)期輔助設(shè)備(VADS)手術(shù)(冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)，肺動(dòng)脈栓塞切除術(shù)等)第20頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用21體外膜式氧合(ECMO)基礎(chǔ)的ECMO–概述和管理

組成–泵，氧合器，插管，監(jiān)測(cè)設(shè)備

安裝，進(jìn)行

管理ECMO的并發(fā)癥和故障排查

常見的問(wèn)題

并發(fā)癥第21頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用22心室輔助裝置(VAD)體外膜式氧合僅提供暫時(shí)的支持(幾天或幾周)如果病人不能從體外膜式氧合中脫離，如果病人需要的話，下一步的治療應(yīng)該是應(yīng)用一個(gè)機(jī)械心臟裝置植入-心室輔助系統(tǒng)（VAS）在體外膜式氧合之后就不需要進(jìn)行心室輔助裝置移植。對(duì)于慢性心衰病人，心室輔助裝置能夠被選擇性的移植。當(dāng)前在新加坡，心室輔助裝置被用于：搭橋進(jìn)行復(fù)蘇原

搭橋進(jìn)行心臟移植

作為一個(gè)最終的治療第22頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用23心室輔助裝置(VAD)在新加坡國(guó)家心臟中心有2種左心室輔助系統(tǒng)被應(yīng)用它們都是連續(xù)流泵第23頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用24心室輔助裝置(VAD)在進(jìn)行手術(shù)前心室輔助裝置協(xié)調(diào)器應(yīng)：要求和追蹤心室輔助裝置檢測(cè)檢查設(shè)備目錄進(jìn)行咨詢和術(shù)前教育在進(jìn)行心室輔助系統(tǒng)移植時(shí)，灌注師通過(guò)心肺設(shè)施提供心肺支持如果病人帶有體外膜式氧合支持，能夠用體外膜式氧合插管或者新插管完成從體外膜式氧合到心肺機(jī)的轉(zhuǎn)換。第24頁(yè)/共27頁(yè)灌注師對(duì)心衰患者的作用25心室輔助裝置(VAD)在手術(shù)中，心室輔助裝置合作者應(yīng)：確定所有設(shè)備到位包括設(shè)施設(shè)備，經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖，細(xì)胞色素氧化酶和一氧化氮機(jī)。對(duì)于經(jīng)食管超生心電圖的時(shí)間要和回聲心臟病學(xué)家進(jìn)行合作。輔助一氧化氮吸入的傳遞。確定麻醉師給予抗生素。

規(guī)劃心室輔助裝置控制器的程序。安裝心室輔助裝置和監(jiān)測(cè)臨界值在關(guān)閉扭轉(zhuǎn)操作前固定動(dòng)力傳輸系統(tǒng)保持設(shè)備移植記錄

第2