《中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)(csco)小細(xì)胞肺癌診療指南(2025版)》小細(xì)胞肺癌（smallcelllungcancer,SCLC）是肺癌中侵襲性最強(qiáng)的亞型，約占所有肺癌的10%-15%，具有快速增殖、早期轉(zhuǎn)移、易復(fù)發(fā)耐藥等特點(diǎn)。盡管近年來非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）在靶向治療和免疫治療領(lǐng)域取得突破性進(jìn)展，但SCLC的診療仍以化療聯(lián)合放療為主，亟需更精準(zhǔn)的治療策略。中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSCO）小細(xì)胞肺癌診療指南（2025版）基于國(guó)內(nèi)外最新臨床研究證據(jù)、真實(shí)世界數(shù)據(jù)及中國(guó)人群特征，對(duì)SCLC的診斷、分期、治療及全程管理進(jìn)行了系統(tǒng)更新，旨在為臨床實(shí)踐提供規(guī)范化指導(dǎo)。一、診斷與評(píng)估SCLC的診斷需結(jié)合臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、病理學(xué)及分子檢測(cè)，強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作（MDT）的重要性。（一）臨床表現(xiàn)與影像學(xué)評(píng)估SCLC患者多表現(xiàn)為中央型肺癌，常見癥狀包括咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、氣促等，約70%患者初診時(shí)已出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，常見轉(zhuǎn)移部位為縱隔淋巴結(jié)、腦、骨、肝及腎上腺。影像學(xué)檢查首選胸部增強(qiáng)CT，可清晰顯示腫瘤位置、大小、與周圍組織的關(guān)系及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。對(duì)于懷疑轉(zhuǎn)移的患者，需行全腹增強(qiáng)CT（或超聲）、頭顱增強(qiáng)MRI（或CT）及骨掃描（或PET-CT）。PET-CT在評(píng)估腫瘤代謝活性、鑒別良惡性病變及指導(dǎo)放療靶區(qū)勾畫中具有優(yōu)勢(shì)，但需結(jié)合臨床需求合理應(yīng)用。（二）病理學(xué)診斷病理學(xué)是SCLC確診的金標(biāo)準(zhǔn)。腫瘤組織需經(jīng)支氣管鏡、經(jīng)皮肺穿刺或手術(shù)活檢獲取，鏡下表現(xiàn)為小細(xì)胞（約為淋巴細(xì)胞的2-3倍）、核質(zhì)比高、核深染、核仁不明顯、胞質(zhì)少，常見壞死及核分裂象（>10個(gè)/10HPF）。免疫組化是鑒別診斷的關(guān)鍵：SCLC通常表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物（如CD56、Synaptophysin/Syn、ChromograninA/CgA），同時(shí)表達(dá)AE1/AE3（細(xì)胞角蛋白），但不表達(dá)TTF-1（約10%病例可弱表達(dá)）、p40等NSCLC標(biāo)志物。需注意與肺神經(jīng)內(nèi)分泌瘤（類癌、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌）、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移癌等鑒別，必要時(shí)行電鏡觀察神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒。（三）分子檢測(cè)與生物標(biāo)志物SCLC的分子特征以TP53（約90%）和RB1（約70%）失活突變?yōu)橹?，缺乏明確的驅(qū)動(dòng)基因（如EGFR、ALK、ROS1等），但近年來發(fā)現(xiàn)部分患者存在FGFR1擴(kuò)增、c-KIT突變、NOTCH通路異常及PD-L1表達(dá)（CPS評(píng)分）。2025版指南推薦對(duì)所有初診SCLC患者進(jìn)行PD-L1檢測(cè)（使用22C3或SP263抗體，報(bào)告CPS評(píng)分），以指導(dǎo)免疫治療；同時(shí)建議檢測(cè)TMB（腫瘤突變負(fù)荷）、MSI（微衛(wèi)星不穩(wěn)定）及循環(huán)腫瘤DNA（ctDNA），用于評(píng)估預(yù)后及耐藥機(jī)制。對(duì)于治療后復(fù)發(fā)患者，推薦二次活檢或液體活檢，明確腫瘤異質(zhì)性及分子演變（如向NSCLC轉(zhuǎn)化）。二、分期標(biāo)準(zhǔn)CSCO指南（2025版）沿用“局限期（limiteddisease,LD）”和“廣泛期（extensivedisease,ED）”的臨床分期，同時(shí)參考AJCC第9版TNM分期（2023年發(fā)布）以提高精準(zhǔn)性。-局限期：腫瘤局限于一側(cè)胸腔，可被一個(gè)放射野覆蓋，包括：①單肺葉原發(fā)腫瘤（T1-4）；②同側(cè)或?qū)?cè)縱隔/鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1-3）；③無胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M0）。-廣泛期：不符合局限期標(biāo)準(zhǔn)，包括胸腔外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（如腦、肝、骨、腎上腺等）或惡性胸腔/心包積液（M1）。需注意，AJCCTNM分期中T3-4（如侵犯胸壁、膈肌、心包）或N3（對(duì)側(cè)縱隔淋巴結(jié)）患者若無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，仍歸為局限期；而胸腔外單個(gè)轉(zhuǎn)移灶（如孤立腦轉(zhuǎn)移或腎上腺轉(zhuǎn)移）是否定義為“寡轉(zhuǎn)移”并給予局部治療，需結(jié)合患者體能狀態(tài)（PS評(píng)分）及治療意愿綜合判斷。三、治療策略SCLC的治療強(qiáng)調(diào)“分層精準(zhǔn)、全程管理”，根據(jù)分期（LD/ED）、PS評(píng)分（0-2分vs3-4分）及分子特征制定個(gè)體化方案。（一）局限期SCLC（LD-SCLC）LD-SCLC的標(biāo)準(zhǔn)治療為同步放化療（CCRT），目標(biāo)為根治性治療。1.同步放化療化療方案首選依托泊苷（VP-16）聯(lián)合順鉑（EP方案，VP-16100mg/m2d1-3，DDP75mg/m2d1）或卡鉑（EC方案，VP-16100mg/m2d1-3，CBPAUC=5d1），共4-6周期。放療應(yīng)盡早啟動(dòng)，推薦在化療第1-2周期同步進(jìn)行（2-3周內(nèi)），以提高局部控制率。放療靶區(qū)為原發(fā)病灶+轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（受累野放療，ISRT），總劑量推薦45Gy/30次（每日2次，BID）或60-70Gy/30-35次（每日1次，QD），后者更適用于腫瘤體積較大或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移廣泛者。多項(xiàng)研究證實(shí)，45GyBID方案的2年總生存（OS）率優(yōu)于60GyQD（26%vs16%），但需注意放射性食管炎的風(fēng)險(xiǎn)（3-4級(jí)毒性約20%）。2.手術(shù)的選擇僅適用于極早期SCLC（T1-2N0），需經(jīng)MDT評(píng)估排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（縱隔鏡或EBUS確認(rèn)N0）。術(shù)后推薦輔助化療（EP方案4周期），不建議單純手術(shù)。對(duì)于術(shù)后病理提示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N+）的患者，需補(bǔ)充縱隔淋巴結(jié)放療。3.鞏固治療與維持治療同步放化療后未進(jìn)展的患者，推薦行全腦預(yù)防性放療（PCI）以降低腦轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)。PCI的適應(yīng)癥為：①治療后完全緩解（CR）或部分緩解（PR）；②PS評(píng)分0-1分；③年齡≤70歲。PCI劑量為25Gy/10次，可使腦轉(zhuǎn)移發(fā)生率從40%-50%降至15%-20%，但需權(quán)衡神經(jīng)認(rèn)知損傷風(fēng)險(xiǎn)（尤其是≥65歲患者）。（二）廣泛期SCLC（ED-SCLC）ED-SCLC以全身治療為主，目標(biāo)為延長(zhǎng)生存、控制癥狀、提高生活質(zhì)量。1.一線治療免疫聯(lián)合化療已成為ED-SCLC的標(biāo)準(zhǔn)方案。CSCO指南（2025版）根據(jù)循證等級(jí)推薦以下方案：-優(yōu)選方案：-阿替利珠單抗（Atezolizumab）+EP方案（CASPIAN研究：中位OS12.9個(gè)月vs10.5個(gè)月，HR=0.78）；-度伐利尤單抗（Durvalumab）+EP方案（POSEIDON研究：中位OS14.0個(gè)月vs11.7個(gè)月，HR=0.75）；-斯魯利單抗（Serplulimab）+EP方案（ASTRUM-005研究：中位OS15.4個(gè)月vs10.9個(gè)月，HR=0.63，中國(guó)人群數(shù)據(jù)）。-其他推薦：帕博利珠單抗（Pembrolizumab）+EP方案（KEYNOTE-604研究：中位OS10.8個(gè)月vs9.7個(gè)月，HR=0.80，僅推薦PD-L1CPS≥10患者）。免疫聯(lián)合化療的優(yōu)勢(shì)人群為PS評(píng)分0-1分、PD-L1高表達(dá)（CPS≥10）、TMB≥10mut/Mb或無嚴(yán)重免疫相關(guān)禁忌（如自身免疫性疾?。?duì)于PS評(píng)分2分或無法耐受免疫治療的患者，仍推薦EP/EC方案（中位OS約8-10個(gè)月）。2.二線治療根據(jù)無化療間期（PFI）分為“敏感復(fù)發(fā)”（PFI>3個(gè)月）和“耐藥復(fù)發(fā)”（PFI≤3個(gè)月）：-敏感復(fù)發(fā)：首選原方案再挑戰(zhàn)（EP/EC）或拓?fù)涮婵担═opotecan，1.5mg/m2d1-5，每3周1次）；也可選擇安羅替尼（12mgqd，d1-14，每3周1次），ALTER1202研究顯示其中位OS為7.3個(gè)月（vs4.9個(gè)月）。-耐藥復(fù)發(fā)：推薦納武利尤單抗（Nivolumab）或帕博利珠單抗單藥（CheckMate331/KEYNOTE-158研究：ORR約10%-15%），或參加臨床試驗(yàn)（如Lurbinectedin、AMG757等新型藥物）。3.三線及以上治療以臨床試驗(yàn)為主，探索方向包括：-靶向治療：針對(duì)DNA損傷修復(fù)（DDR）通路異常（如PARP抑制劑奧拉帕利，NCT03727436）、FGFR1擴(kuò)增（Futibatinib）等；-雙特異性抗體：如AMG757（靶向DLL3和CD3，I/II期研究ORR33%）；-ADC藥物：如Datopotamabderuxtecan（Dato-DXd，靶向TROP-2，I期研究顯示對(duì)SCLC有效）。（三）特殊人群管理-腦轉(zhuǎn)移：初診時(shí)約10%患者合并腦轉(zhuǎn)移，治療后2年累積發(fā)生率>50%。對(duì)于無癥狀腦轉(zhuǎn)移，可在全身治療基礎(chǔ)上加用全腦放療（WBRT，30Gy/10次）或立體定向放療（SRS，適用于≤3個(gè)病灶）；對(duì)于有癥狀者（如顱內(nèi)高壓），需優(yōu)先脫水降顱壓（地塞米松+甘露醇），再行局部治療。-老年患者（≥70歲）：需評(píng)估合并癥（CIRS評(píng)分）及器官功能，推薦減量化療（如VP-1680mg/m2d1-3）或單藥拓?fù)涮婵担诜┬湍褪苄愿茫?腎功能不全：順鉑需根據(jù)肌酐清除率（CrCl）調(diào)整劑量（CrCl<60ml/min時(shí)改用卡鉑），拓?fù)涮婵翟贑rCl<30ml/min時(shí)需減量50%。四、支持治療與全程管理支持治療是SCLC綜合治療的重要組成部分，貫穿診療全程。-癥狀管理：咯血患者可予垂體后葉素或介入栓塞；骨轉(zhuǎn)移患者需每月輸注雙膦酸鹽（如唑來膦酸）并補(bǔ)充鈣+維生素D；疼痛按WHO三階梯原則用藥（非甾體類→弱阿片→強(qiáng)阿片）。-化療相關(guān)毒性：骨髓抑制（尤其是中性粒細(xì)胞減少）需預(yù)防性使用G-CSF（如長(zhǎng)效聚乙二醇化G-CSF）；惡心嘔吐推薦5-HT3受體拮抗劑（如帕洛諾司瓊）聯(lián)合NK-1受體拮抗劑（如阿瑞匹坦）；周圍神經(jīng)毒性可予維生素B12及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)劑。-免疫相關(guān)不良反應(yīng)（irAEs）：需早期識(shí)別并分級(jí)處理，1-2級(jí)毒性可對(duì)癥治療（如糖皮質(zhì)激素），3-4級(jí)需永久停用免疫治療并加用大劑量激素（如甲潑尼龍1-2mg/kg/d）。-營(yíng)養(yǎng)與心理支持：約50%SCLC患者存在營(yíng)養(yǎng)不良（BMI<18.5或6個(gè)月體重下降>10%），需制定個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)方案（口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充或腸內(nèi)/腸外營(yíng)養(yǎng)）；心理干預(yù)（如認(rèn)知行為療法）可改善焦慮、抑郁情緒，提高治療依從性。五、隨訪與監(jiān)測(cè)治療結(jié)束后，前2年每3個(gè)月隨訪1次，第3-5年每6個(gè)月1次，5年后每年1次。隨訪內(nèi)容包括：-癥狀評(píng)估（咳嗽、胸痛、體重下降等）；-影像學(xué)檢查（胸部CT每3-6個(gè)月，頭顱MRI每6-12個(gè)月）；-腫瘤標(biāo)志物（NSE、ProGRP，升高可能提示復(fù)發(fā)）；-功能狀態(tài)評(píng)估（PS評(píng)分）及生活質(zhì)量量表（如EORTCQL