眩暈(xuànyùn)之耳石癥山東省千佛山醫(yī)院(yīyuàn)中醫(yī)科程廣清第一頁，共六十七頁。眩暈(xuànyùn)與頭暈頭暈多是用來描述幾個完全不同(bùtónɡ)的主觀狀態(tài)的籠統(tǒng)的概念。大體可以分為：眩暈（真性眩暈）頭暈（假性眩暈）頭昏（非眩暈）第二頁，共六十七頁。眩暈是空間的定位障礙，是一種運動幻覺或錯覺，感覺外界或自身在沿著一定的方向旋轉(zhuǎn)、移動或搖動的一種主觀感覺障礙，常伴有客觀的平衡(pínghéng)障礙。多伴有惡心嘔吐、眼震、站立不穩(wěn)。第三頁，共六十七頁。頭暈——沒有明確的旋轉(zhuǎn)感覺(gǎnjué)，只是“頭重腳輕”、欲失去平衡的感覺(gǎnjué)——假性眩暈。頭昏——頭重、頭悶、頭沉、頭脹感，頭腦不清或迷迷糊糊感覺。注：眩暈伴有惡心嘔吐、站立不穩(wěn)感。頭昏不伴有惡心嘔吐、站立不穩(wěn)。頭昏、眩暈，均意識清楚。第四頁，共六十七頁。

眩暈(xuànyùn)的分類周圍(zhōuwéi)性眩暈中樞性眩暈(xuànyùn)第五頁，共六十七頁。周圍性眩暈良性發(fā)作性位置(wèizhi)性眩暈（BPPV）前庭神經(jīng)元炎Meniere病突發(fā)性耳聾迷路炎遲發(fā)性膜迷路積水Hunt綜合征、耳硬化癥、內(nèi)耳缺血、自身免疫內(nèi)耳病眩暈(xuànyùn)的分類第六頁，共六十七頁。

眩暈(xuànyùn)的分類中樞性眩暈椎基底動脈系統(tǒng)(xìtǒng)供血不足（VBI）后循環(huán)缺血（PCI）頸性眩暈腫瘤第七頁，共六十七頁?！饵S帝內(nèi)經(jīng)(huánɡdìnèijīnɡ)》《素問·至真要大論》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝”?！端貑枴ちo大論》曰：“木郁之發(fā)……甚則耳鳴(ěrmíng)旋轉(zhuǎn)”?！鹅`樞·海論》曰：“腦為髄之?！韬２蛔銊t腦轉(zhuǎn)耳鳴”。第八頁，共六十七頁。孫思邈——無風(wúfēnɡ)不作眩劉完素——無火不作眩朱丹溪——無痰不作眩張景岳——無虛不作眩王清任——無瘀不作眩第九頁，共六十七頁。第十頁，共六十七頁。傳統(tǒng)文化愛惜身體，拒絕醫(yī)學解剖，所以古時候解剖醫(yī)學發(fā)展困難。中國儒學文化的興起，占統(tǒng)治地位，越發(fā)阻礙了解剖醫(yī)學的發(fā)展。尤其是唐宋時期理學的興盛，“齒發(fā)肌膚，受之父母”！去發(fā)如割頭！阻礙中醫(yī)外科發(fā)展，越發(fā)注重內(nèi)科探索。西醫(yī)實驗醫(yī)學，加快人體研究，對人體的認識(rènshi)迅速深入。第十一頁，共六十七頁。眩暈的發(fā)病(fābìng)機理視覺感受器前庭感受器本體(běntǐ)感覺器共同維持人的平衡第十二頁，共六十七頁。前庭(qiántíng)系統(tǒng)視覺(shìjué)人體(réntǐ)的平衡三聯(lián)本體感覺前庭系統(tǒng)是維持平衡、感知機體與周圍環(huán)境的主要部位第十三頁，共六十七頁。發(fā)生眩暈和頭暈(tóuyūn)的機理第十四頁，共六十七頁。耳朵(ěrduǒ)的兩大功能：聽聲、平衡第十五頁，共六十七頁。第十六頁，共六十七頁。前庭系統(tǒng)(xìtǒng)的解剖基礎(chǔ)橢圓(tuǒyuán)囊（Utricle）球囊（Saccule）三個半規(guī)管：水平半規(guī)管（HorizontalCanal）前半規(guī)管（AnteriorCanal）后半規(guī)管（PosteriorCanal）

外周前庭器官(qìguān)包括三個半規(guī)管，橢圓囊、球囊第十七頁，共六十七頁。前庭(qiántíng)系統(tǒng)的解剖基礎(chǔ)半規(guī)管的感受器在壺腹嵴橢圓(tuǒyuán)囊和球囊感受器在囊斑第十八頁，共六十七頁。壺腹嵴的適宜(shìyí)刺激

結(jié)構(gòu)特點：三條半規(guī)管各處于一個平面,彼此間約互成直角。每條半規(guī)管有一個壺腹嵴：壺腹帽是一膠狀物、呈懸浮狀態(tài)(zhuàngtài)、具有彈性；毛細胞的纖毛埋植在壺腹帽中。動毛的方位在各半規(guī)管不同:①水平半規(guī)管位于近壺腹側(cè)(正中線側(cè));②上、后半規(guī)管位于近半規(guī)管側(cè)。半規(guī)管的功能(gōngnéng)第十九頁，共六十七頁。轉(zhuǎn)椅實驗開始(kāishǐ)左轉(zhuǎn)第二十頁，共六十七頁。轉(zhuǎn)椅實驗勻速旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)與旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)突然停止第二十一頁，共六十七頁。半規(guī)管的功能(gōngnéng)轉(zhuǎn)椅(開始(kāishǐ)左轉(zhuǎn))實驗功能反應動畫由轉(zhuǎn)椅實驗可見：①旋轉(zhuǎn)開始時：出現(xiàn)前庭(qiántíng)-脊髓反射(歪頭踢腿)及前庭(qiántíng)性眼球震顫等功能反應。轉(zhuǎn)椅(勻速與突停)實驗功能反應動畫②勻速旋轉(zhuǎn)時：不出現(xiàn)上述反應③旋轉(zhuǎn)突停時：出現(xiàn)上述相反的反應。第二十二頁，共六十七頁。眼震顫：概念：指不隨意的節(jié)律性眼球往返運動的現(xiàn)象。慢動相：眼球朝一方向緩慢移動的現(xiàn)象稱慢動相。(是刺激前庭器官引起的，與旋轉(zhuǎn)方向相反)快動相：眼球再突然移回原位的現(xiàn)象稱快動相。(是中樞矯正性運動，與旋轉(zhuǎn)方向一致)因快動相便于(biànyú)觀察,臨床上把快動相方向規(guī)定為眼震顫的方向。生理意義：

①慢動相能使眼前連續(xù)通過的物體,在眼內(nèi)聚焦成短暫不動的物像,借以看清物體,辨別身體在空間的移動方向。②眼震顫的持續(xù)時間可反映前庭功能正常與否。正常人眼震顫約持續(xù)15～40sec,過長或過短都說明前庭功能有過敏或減弱的可能。選拔飛行員、航海員及某些項目(xiàngmù)運動員時,轉(zhuǎn)椅試驗是一種常用方法。第二十三頁，共六十七頁。橢圓(tuǒyuán)囊的功能第二十四頁，共六十七頁。橢圓(tuǒyuán)囊的功能

耳石膜是一膠質(zhì)板,內(nèi)含許多細小的耳石(碳酸鈣結(jié)晶)和蛋白質(zhì),其比重大于內(nèi)淋巴,任何(rènhé)原因引起耳石膜與毛細胞的纖毛發(fā)生相對位移(直線變速運動),都是囊斑的適宜刺激。囊斑的適宜刺激

橢圓(tuǒyuán)囊的囊斑位于橢圓(tuǒyuán)囊的前壁下部、內(nèi)壁底部,囊斑中的毛細胞呈水平位,纖毛朝上,纖毛的游離端均嵌在毛細胞上方的耳石膜中。第二十五頁，共六十七頁。電鏡顯微圖(Lim,1969)可以(kěyǐ)看到耳石呈圓柱狀大小不一的碳酸鈣結(jié)晶體（位覺砂）從橢圓囊脫落(tuōluò)成為耳石第二十六頁，共六十七頁。當水平面直線加減速運動時,因耳石膜的慣性便與纖毛發(fā)生相對位置的改變(gǎibiàn),從而使一部分毛細胞興奮,一部分則抑制。橢圓囊囊斑的適宜刺激是頭部水平(shuǐpíng)方向的直線加減速運動第二十七頁，共六十七頁。感受水平平面上頭部的直線加減速運動,產(chǎn)生運動感覺。調(diào)整軀體肌的緊張性,引起姿勢調(diào)節(jié)反應(fǎnyìng),維持身體平衡。過久、過強的刺激也可引起植物神經(jīng)性反應(運動病)。橢圓(tuǒyuán)囊的功能

第二十八頁，共六十七頁。球囊的功能(gōngnéng)第二十九頁，共六十七頁。囊斑的適宜(shìyí)刺激球囊囊斑位于球囊的內(nèi)側(cè)壁,囊斑中的毛細胞呈斜掛位,纖毛朝外側(cè)壁水平(shuǐpíng)伸出,纖毛的游離端也嵌入懸在纖毛一側(cè)的耳石膜中。球囊的功能(gōngnéng)第三十頁，共六十七頁。當垂直直線加減速運動時,因耳石膜的慣性(guànxìng)便與纖毛發(fā)生相對位置的改變,從而使一部分毛細胞興奮,一部分則抑制

球囊囊斑的適宜刺激是頭部垂直方向(fāngxiàng)的直線加減速運動乘電梯(diàntī)時的功能反應過程第三十一頁，共六十七頁。

感受垂直平面上頭部的直線加減速運動,產(chǎn)生運動感覺。調(diào)整軀體肌的緊張性,引起姿勢調(diào)節(jié)反應,維持身體平衡。過久、過強的刺激也可引起植物神經(jīng)性反應(運動病)。也感受靜態(tài)時頭部相對(xiāngduì)于重力方向的位置變化。球囊的功能(gōngnéng)第三十二頁，共六十七頁?？偨Y(jié)(zǒngjié)橢圓囊內(nèi)含有能感覺位置變化的感受器稱為位覺斑，主要感受頭部水平方向的直線加減速運動球囊內(nèi)含有能感覺位置變化的感受器，稱為位覺斑，主要感受頭部垂直方向的直線加減速運動半規(guī)管內(nèi)含有能感覺位置變化的感受器，稱為壺腹嵴，可感知空間(kōngjiān)任何方向的角速度刺激第三十三頁，共六十七頁。中樞(zhōngshū)前庭神經(jīng)核第三十四頁，共六十七頁。

監(jiān)測頭部在空間的位置變化傳入信息：主要來自半規(guī)管、橢圓囊和球囊雙側(cè)前庭核有抑制性聯(lián)系

發(fā)出投射神經(jīng)纖維至眼動神經(jīng)核前庭眼動反射：VOR

發(fā)出投射神經(jīng)纖維至脊髓運動神經(jīng)核前庭脊髓反射

損傷單側(cè)前庭核引起三聯(lián)癥眼震平衡(pínghéng)失調(diào)旋轉(zhuǎn)性眩暈前庭系統(tǒng)(xìtǒng)的解剖基礎(chǔ)第三十五頁，共六十七頁。外周前庭(qiántíng)的動脈血供椎動脈基底(jīdǐ)動脈椎基底動脈(dòngmài)系統(tǒng)頸內(nèi)動脈系統(tǒng)第三十六頁，共六十七頁。良性發(fā)作性位置(wèizhi)性眩暈(BPPV)

（耳石異位癥）BPPV是最常見的周圍性眩暈癥占眩暈門診的34～50%平均起病(qǐbìnɡ)年齡：54歲(11～84歲)女:男=2:1107/10萬/年第三十七頁，共六十七頁。耳石癥的最基本(jīběn)癥狀良性陣發(fā)性位置(wèizhi)性眩暈（BPPV），俗稱耳石癥，是頭部運動到某一特定位置(wèizhi)時誘發(fā)的短暫的眩暈發(fā)作，是一種具有自限性、常見的前庭周圍性疾病?？蔀樵l(fā)性，也可為繼發(fā)性。

最常見的誘發(fā)眩暈的位置變化：躺下、坐起、抬頭、低頭和平臥翻身不伴耳鳴或耳聾眩暈短暫（數(shù)秒鐘或數(shù)十秒鐘）而強烈第三十八頁，共六十七頁。BPPV的病因(bìngyīn)（耳石癥）半規(guī)管耳石癥(canalithiasis)：（常見(chánɡjiàn)）

耳石游離于半規(guī)管壺腹嵴頂耳石癥(cupulolithiasis)：（少見）耳石黏附在壺腹嵴，而非游離在半規(guī)管中第三十九頁，共六十七頁。兩種耳石癥模式圖第四十頁，共六十七頁。BPPV診斷(zhěnduàn)（Dix-Hallpike試驗）第四十一頁，共六十七頁。治療隨著BPPV的病因和病理生理機制的逐步明確，相關(guān)的治療亦有了長足的進步，治療方法日趨簡便BPPV首選復位治療，輔以藥物治療，久治無效者可考慮(kǎolǜ)手術(shù)治療。第四十二頁，共六十七頁。BPPV雖屬自愈類疾病，但病程長短不一；部分可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，重者可長期喪失工作及生活自理能力；早期(zǎoqī)治療和干預有助于早日康復。（一）保守(bǎoshǒu)治療第四十三頁，共六十七頁。（二）保守(bǎoshǒu)治療藥物治療選用抗眩暈藥物可以降低前庭神經(jīng)的興奮性,從而達到盡快減輕眩暈，緩解惡心、嘔吐等自主神經(jīng)的癥狀。常用藥物：中藥：重鎮(zhèn)安神、滋陰潛陽、補腎填精。中成藥：眩暈寧沖劑、銀杏葉片(yèpiàn)等。西藥：①靜脈內(nèi)碳酸氫鈉；②鈣離子拮抗劑：如西比靈等；③苯二氮卓類藥物：敏使朗；④神經(jīng)營養(yǎng)類藥物：甲鈷胺。第四十四頁，共六十七頁。（三）保守(bǎoshǒu)治療BPPV的復位療法Dix和Hallpike于52年首先詳細地描述了本病，并提出(tíchū)體位復位療法80年BrandtandDaroff根據(jù)壺腹脊頂結(jié)石提出單次手法復位法92年Epley根據(jù)管結(jié)石癥理論提出手法復位法1994年Vannucchi提出HC-BPPV的復位手法第四十五頁，共六十七頁。1.Epley手法患者取坐位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭45度并迅速變換(biànhuàn)為仰臥位，頭稍伸出床沿做30度半懸垂位，患耳向下；然后緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,使健耳向下；患者身體由仰臥位轉(zhuǎn)換為向健側(cè)臥位；緩慢向健側(cè)轉(zhuǎn)頭45度,保持此頭位回到坐位，頭轉(zhuǎn)向正中同時頭前傾30度。第四十六頁，共六十七頁。Epley耳石復位(fùwèi)法A:從起始坐位改變?yōu)槠脚P位B:頭伸出做懸垂位，向患側(cè)轉(zhuǎn)頭(zhuǎntóu)45度C:頭轉(zhuǎn)回中線位，頭向健側(cè)轉(zhuǎn)45度D:身體轉(zhuǎn)動至健側(cè)臥位同時頭向下轉(zhuǎn)與水平面呈45度E:保持此頭位回到坐位,含胸低頭30度*上述每個位置均保持到眩暈和眼震消失第四十七頁，共六十七頁。Epley管結(jié)石(jiéshí)復位法KeepheadturnandtosittingTurnforwardchindown20degreesHeadandbodyrotatedto135degreesfromsupineRotate45degreescontralateralReclinedheadhanging45degreeturn第四十八頁，共六十七頁。Step1.

后半規(guī)管垂直(chuízhí)Step2.

后半規(guī)管水平(shuǐpíng)Step3.后半規(guī)管旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)Step4.后半規(guī)管恢復至垂直耳石在后半規(guī)管中的行徑第四十九頁，共六十七頁。Semont手法(shǒufǎ)Semont手法1988年提出大約50-60%的病人經(jīng)一次操作后完全康復，超過90％的病人經(jīng)多次操作后康復年復發(fā)率約為50％，20％的患者在頭兩周(liǎnɡzhōu)內(nèi)復發(fā).第五十頁，共六十七頁。示后半規(guī)管（右）坐位(zuòwèi)，頭轉(zhuǎn)向健側(cè)45度.迅速從坐位轉(zhuǎn)到患側(cè)的側(cè)臥位.第五十一頁，共六十七頁。1－2分鐘后，快速向另一側(cè)側(cè)臥，頭面轉(zhuǎn)動(zhuàndòng)45度向下保持1－2分鐘，緩慢恢復坐位.第五十二頁，共六十七頁。Semont第五十三頁，共六十七頁。Lempert翻滾(fāngǔn)復位法

Lempert翻滾復位法（“╳”表示患耳）每次均迅速將頭位轉(zhuǎn)動90o，每種體位保持30s~60s直至眼震消失。A起始位：仰臥；B頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；C保持頭位不變，身體(shēntǐ)變?yōu)楦┡P位；D頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o，面朝下；E頭向健耳側(cè)轉(zhuǎn)90o；F端坐位第五十四頁，共六十七頁。位置訓練（positionexercises）

1.Brandt-Daroff習服練習

本訓練方法較為簡單易學，示范后患者可在家中自行練習。Soto-Varela報道以此方法治療BPPV35例，經(jīng)1周和三個月治療有效率分別為24%和62%。該結(jié)果證實(zhèngshí)，持續(xù)訓練效果顯著。第五十五頁，共六十七頁。Brandt–Daroff習服(xífú)練習患者坐起.頭向健側(cè)旋轉(zhuǎn)(xuánzhuǎn)45度迅速向患側(cè)側(cè)臥，臉朝上，保持30秒.若出現(xiàn)眩暈，待其消失后再停留30秒.第五十六頁，共六十七頁。Brandt–Daroff習服(xífú)練習恢復坐位(zuòwèi)后停留30秒.向健側(cè)重復以上運動.第五十七頁，共六十七頁。第五十八頁，共六十七頁。儀器(yíqì)復位SRM-IV良性陣發(fā)