冠心病規(guī)范治療徐巖MicrosoftPowerPoint演示文稿第1頁/共70頁第一部分:介入治療(PCI)自冠脈介入治療（PCI）方法在全球普遍開展以來，80%接受PCI并安置冠脈支架的患者為穩(wěn)定性冠心病。全球每年安置百萬枚以上支架。這些支架在很大程度上救治了不少病人，挽救了不少生命。但也在一定程度上消耗了資源并可能增加了部分病人的痛苦。

第2頁/共70頁2006年前有關(guān)介入治療

存在的問題

如何正確治療首發(fā)癥狀24小時以后，“罪犯血管”仍然處于全閉狀態(tài)的患者（未溶栓或溶栓失?。欠裼斜匾_通“罪犯血管”（一般在數(shù)天-數(shù)周后更為安全）？穩(wěn)定性心絞痛患者是否有必要安置冠脈支架？第3頁/共70頁急性STEMI(ACC/AHA指南變遷)1999年：可將PCI作為溶栓的替代治療AMI；2001年：在不具備急診CABG的單位同樣可以對STEMI患者作直接PCI；2004年：直接PCI是治療STEMI的IA類適應(yīng)癥,而且也是STEMI合并心源性休克的IA類適應(yīng)癥。第4頁/共70頁最新指南的觀點2007年：不管采用哪種再灌注方案，最重要的是要盡量縮短患者的總體缺血時間（自出現(xiàn)癥狀到開始再灌注治療的時間間隔），應(yīng)該將其控制在120分鐘之內(nèi)，最好是在60分鐘之內(nèi)。就診于具備急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）條件醫(yī)院的STEMI患者應(yīng)該在首次醫(yī)療接觸后的90分鐘內(nèi)接受急診PCI治療（I類推薦，證據(jù)水平A）。

(JACC,2007.8.)第5頁/共70頁Ⅰ類建議：已行溶栓治療并具有以下任一情況的患者,建議采用冠脈造影并擬行PCI或急診冠脈搭橋術(shù)(CABG)的治療策略：①<75歲適宜血運重建的心源性休克患者(證據(jù)水平B)；②重度充血性心力衰竭和(或)肺水腫(證據(jù)水平B)；③導(dǎo)致血流動力學(xué)紊亂的室性心律失常(證據(jù)水平C)。第6頁/共70頁對于補(bǔ)救性PCI的適應(yīng)證

對于高?；颊?，補(bǔ)救性PCI比藥物治療有更低的病死率及再梗死率，同時也減少了心力衰竭的發(fā)生率；補(bǔ)救性PCI有較高的腦卒中及出血的發(fā)生率；全量溶栓后立即進(jìn)行PCI治療,有害無益；補(bǔ)救性PCI對低?；颊叩寞熜袩o定論。第7頁/共70頁2007年ACC/AHA指南補(bǔ)救性PCI的I類推薦：年齡〈75歲伴心源性休克

（證據(jù)級別：B）；重度心力衰竭或肺水腫

（證據(jù)級別：B）；有血流動力學(xué)障礙的心律失常

（證據(jù)級別：C）。第8頁/共70頁非ST段抬高性ACS新指南強(qiáng)調(diào)對UA/NSTEMI患者進(jìn)行危險評分和分層，并據(jù)此采取不同的治療策略；對于高危UA/NSTEMI患者，指南認(rèn)為早期侵入性策略與保守治療相比具有減少心肌梗死和再住院率、提高患者生活質(zhì)量的優(yōu)點；第9頁/共70頁具有以下情況的UA/NSTEMI患者

應(yīng)早期實施侵入性策略積極藥物治療仍出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作心絞痛，靜息或輕度運動狀態(tài)缺血發(fā)作；心肌標(biāo)志物(肌鈣蛋白T或I)增高；新發(fā)或可疑ST段壓低；出現(xiàn)提示心力衰竭或二尖瓣反流惡化的癥狀或體征；無創(chuàng)檢查提示患者處于高危狀態(tài)；血液動力學(xué)不穩(wěn)定；持續(xù)室性心動過速；既往6個月內(nèi)曾行PCI；左心室功能減退(LVEF＜40%)。第10頁/共70頁超過時間窗的STEMI是否必須

開通罪犯血管心肌梗死24小時之后，有無必要開通已經(jīng)閉塞的冠狀動脈，存有爭議；多數(shù)專家常規(guī)做PCI開通血管，尤其在美國；理由：減輕左室重構(gòu)以改善心功能、穩(wěn)定心電以減少猝死、為其它血管提供側(cè)枝循環(huán)以減少事件；缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。第11頁/共70頁

OAT試驗（2006年12月發(fā)表）：一個讓人難以置信的結(jié)果？主要負(fù)責(zé)人：JudithHochman博士，紐約大學(xué)醫(yī)學(xué)院心臟臨床研究中心教授第12頁/共70頁OAT試驗：試驗設(shè)計雙盲、隨機(jī)、對照、多中心臨床試驗；入選對象：AMI證明為持續(xù)全閉“罪犯血管”所致（TIMI0-1級血流），首發(fā)癥狀24小時-28天；PCI組：規(guī)范的強(qiáng)化藥物治療+PCI（保證血管開通：TIMI血流II-III級），藥物組僅予規(guī)范的強(qiáng)化藥物治療；入組時間：2000年2月-2005年1月，2166例患者：1082隨機(jī)入PCI組，1084隨機(jī)入藥物治療組，隨訪時間1059±11天（僅1%患者失訪）；初級終點（復(fù)合終點）：全因死亡、再梗死、因心功能IV級再住院。二級終點：初級終點+癥狀和其它事件。第13頁/共70頁第14頁/共70頁結(jié)論2166例患者隨訪3年，未顯示主要心血管事件減少。心肌梗死后3-28天常規(guī)PCI治療的患者非致命性再梗死倒趨向于增多。第15頁/共70頁2007年ACC/AHA指南在溶栓成功的患者，或未進(jìn)行急診溶栓的患者，對影響血流動力學(xué)但保持開通的梗死相關(guān)血管嚴(yán)重狹窄行PCI治療屬于IIb類推薦（證據(jù)水平B）；對于梗死相關(guān)血管完全閉塞的單支或雙支病變且無癥狀患者，如果血流動力學(xué)和心電活動穩(wěn)定且無嚴(yán)重缺血證據(jù)，則不推薦STEMI24后行PCI（III類推薦，證據(jù)級別B）。第16頁/共70頁

穩(wěn)定性心絞痛患者真的多數(shù)或都需要PCI治療嗎？

迄今為止缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，但多數(shù)的醫(yī)生建議多數(shù)的(80%)穩(wěn)定性冠心病患者接受了PCI治療。第17頁/共70頁COURAGE試驗：ACC2007年會上最具有轟動效應(yīng)的臨床研究第18頁/共70頁COURAGE試驗2287名穩(wěn)定的冠心病患者，隨機(jī)分為兩組：PCI組+Optimalmedicaltherapy組：1149人；Optimalmedicaltherapy組：1138人；2.5---7年隨訪(平均4.6年）；初級終點：全因死亡+非致命性心肌梗死；第19頁/共70頁兩組Kaplan-Meier生存曲線

P＝0.62

P＝0.38012345670藥物治療組PCI無死亡、心肌梗死生存率年0PCI012345670藥物治療組總生存率年BodenWE,etal.NEnglJMed2007:356第20頁/共70頁兩組Kaplan-Meier生存曲線012345670

012345670PCIPCI藥物治療組藥物治療組無ACS生存率無心肌梗死生存率

P＝0.56P＝0.33年年BodenWE,etal.NEnglJMed2007:356第21頁/共70頁結(jié)論絕大多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛的患者初始治療應(yīng)采用有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持的藥物治療盡管藥物治療基礎(chǔ)上行PCI能緩解癥狀，但并不能降低死亡、心肌梗死和其他嚴(yán)重心血管不良事件BodenWE,etal.NEnglJMed2007:356第22頁/共70頁如何看待COURAGE試驗結(jié)果基本接受主要結(jié)論；不同病例認(rèn)真識別；多數(shù)穩(wěn)定性心絞痛應(yīng)該首選規(guī)范化藥物治療；對藥物治療無效或患者要求者仍應(yīng)該考慮安置支架：治療疾病時應(yīng)該既考慮延長壽命、減少急性并發(fā)癥，也兼顧緩解癥狀、提高生活質(zhì)量。強(qiáng)調(diào)規(guī)范化治療。第23頁/共70頁ACC/AHA2007年更新性指南更加強(qiáng)調(diào)規(guī)范化藥物治療;有關(guān)PCI和CABG的應(yīng)用推薦未做修訂,即仍作為藥物治療效果不好的補(bǔ)充性方法。2007ChronicAnginaFocusedUpdateoftheACC/AHA2002GuidelinesfortheManagementof

PatientsWithChronicStableAngina(Ciuculation,2007.11.)第24頁/共70頁

第二部分藥物治療

2008年之前的重要問題在高危人群中，ACEI和ARB的地位不對等，ACEI真比ARB更好嗎？ACEI不能耐受患者以ARB替代治療有效嗎?高血壓與高血糖常并存，預(yù)防心血管病實踐中究竟是降糖更重要，還是降壓更重要。第25頁/共70頁ACEI真比ARB更好嗎？第26頁/共70頁HOPE(HeartOutcomesPreventionEvaluation)（奠定ACEI地位的重要研究）第27頁/共70頁00.050.00050010001500減低22%P<0.001050010000應(yīng)用ACEI使主要不良事件顯著下降22％到達(dá)主要終點患者百分比TheHOPEStudyInvestigators.NEnglJMed.2000;342:145-153.隨訪天數(shù)安慰劑雷米普利HOPE:主要終點(MI,中風(fēng),心源性死亡)第28頁/共70頁HOPE試驗的意義最早證明ACEI對冠心病二級預(yù)防很有價值的里程碑式大型臨床研究，從此之后ACEI進(jìn)入所有相關(guān)指南，作為常規(guī)用藥；后來的相關(guān)研究（包括EUROPA和PEACE等近10項研究）均未能達(dá)到如此強(qiáng)的效果，甚至無效；后來的大部分研究均模擬或套用HOPE研究的模式；至少說明雷米普利是所有ACEI中療效最可靠的藥物之一。第29頁/共70頁ONTARGET試驗

（Telmisartan，Ramipril，orBothinPatientsatHigh

RiskforVascularEvents）ONTARGET研究(2008.4.10.發(fā)表）第30頁/共70頁設(shè)計雙盲隨機(jī)、對照試驗；入組標(biāo)準(zhǔn)與HOPE試驗相似；8576例患者接受雷米普利10mg/d；

8542例患者接受替米沙坦80mg/d；8502例患者接受雷米普利10mg/d+替米沙坦80mg/d；初級終點：心血管死亡、心肌梗死、卒中、心力衰竭再入院；二級終點：與HOPE試驗初級終點相同：心血管死亡、心肌梗死、卒中；平均隨訪4年半。第31頁/共70頁第32頁/共70頁結(jié)論替米沙坦與雷米普利療效相似；兩藥聯(lián)合使用未進(jìn)一步獲益，但副作用顯著性增大（低血壓、暈厥和腎功能損害）。第33頁/共70頁TRANSCEND試驗

(對不能耐受ACE抑制劑心血管病患者的替咪沙坦隨機(jī)研究)

已經(jīng)習(xí)慣對所有需要應(yīng)用ACE抑制劑但又因為其副作用而不能耐受的患者中常規(guī)使用ARB，但在此種情況下是否仍有明確的心血管保護(hù)作用缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù);ONTARGET試驗的伴隨研究TRANSCEND就是希望能回答這個問題。研究結(jié)果于2008年8月31日在ESC年會上發(fā)布，同時發(fā)表于Lancet。第34頁/共70頁設(shè)計TRANSCEND研究的試驗流程于ONTARGET相同，研究對象條件相似，只是將均為不能耐受雷米普利的患者再隨機(jī)分入替咪沙坦或安慰劑治療組。觀察終點與ONTARGET相同，觀察周期也是4年半;將5926符合上述條件的患者隨機(jī)分為兩組，其中替咪沙坦組2954例，安慰劑組2972例

。第35頁/共70頁結(jié)果兩組復(fù)合初級終點（心血管死亡、心肌梗死、卒中和因心衰住院）無顯著性差別（15.7%vs17.0%,P=0.216）;替咪沙坦組平均血壓低4mmHg。第36頁/共70頁解釋

1）在二級終點（硬終點：心血管死亡、心肌梗死和卒中，即HOPE試驗的初級終點）上，替咪沙坦組發(fā)生率低于安慰劑組（13.0%vs14.8%，P=0.048）結(jié)果與HOPE相似。但是經(jīng)多重比較矯正后這種差別又無統(tǒng)計學(xué)意義了（P=0.068）;2）可能與替米沙坦對心力衰竭的預(yù)防作用不明確有關(guān);3）也許ARB的作用需要數(shù)月后才開始顯現(xiàn)。4）與先前的試驗比較，TRANSCEND中的患者無收縮期心功能障礙，而且很少患者伴有左心室肥厚;5）ARB可以安全地用于冠心病，但作為不能耐受ACE抑制劑患者的替代用藥可能效果不佳。第37頁/共70頁PROFESS試驗卒中后長期降壓可以減少卒中再發(fā)作;但是卒中后使用ARB降壓的療效如何尚不清楚。PROFESS試驗結(jié)果于2008年8月27日發(fā)表于新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志，其目的是在缺血性卒中患者中觀察替咪沙坦對再次卒中和心血管事件的預(yù)防作用。第38頁/共70頁設(shè)計20332例缺血性卒中中患者隨機(jī)分為2組，一組服用替咪沙坦（80mg/d，10146例），另一組服用安慰劑（10186例）；初級終點為再次卒中發(fā)作，二級終點為主要心血管事件（卒中、心血管死亡、心肌梗死、新發(fā)心衰或心衰加重）和新發(fā)糖尿??；平均隨訪2年半。第39頁/共70頁結(jié)果替咪沙坦組880例（8.7%）再次卒中，安慰劑組有934例（9.2%），兩組間差別無顯著性意義（P=0.23）；替咪沙坦組心血管事件發(fā)生率13.5%（1364例），安慰劑組為14.4%（1463例），差別也無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.11）。第40頁/共70頁第41頁/共70頁更為令人不解的是，兩組新發(fā)糖尿病患者數(shù)也無顯著性差別（P=0.10）。所以，在結(jié)論中只能如此表述：“卒中后很快使用替咪沙坦2年半未能顯著性減少卒中再發(fā)作、主要心血管事件和糖尿病?！痹?008年ESC年會上有專家對ARB應(yīng)用于高血壓和糖尿病之外的適應(yīng)癥提出質(zhì)疑TRANSCEND研究組的專家Ripley和Harrison甚至提出：“除了心力衰竭外，支持ARB預(yù)防血管事件的資料也不夠充分。TRANSCEND結(jié)果對ONTARGET的非劣勢結(jié)果提出了挑釁，也提示ARB此類作用可能很弱?！钡?2頁/共70頁小結(jié)對于高血壓患者來說降壓是減少心腦血管事件發(fā)生的硬道理；ARB替米沙坦從降壓反應(yīng)率、降壓平穩(wěn)性、降壓優(yōu)化性、患者依從性等諸多方面，均不弱于ACEI雷米普利，甚至更優(yōu)；但在心腦血管病二級預(yù)防方面ARB不優(yōu)于或不如ACEI，甚至作為替代治療也只能是“權(quán)益之計”。第43頁/共70頁究竟是降糖更重要，還是降壓更重要？第44頁/共70頁ADVANCE第45頁/共70頁目的與方法背景：在2型糖尿病患者中強(qiáng)化控糖對血管并發(fā)癥的影響尚不明確。方法：隨機(jī)將11140例2型糖尿病患者分入標(biāo)準(zhǔn)控糖組和強(qiáng)化控糖組（以格列齊特為主將糖化血紅蛋白控制到6.5%)。初級終點為主要大血管事件（包括心血管死亡、非致命性MI或非致命性卒中）和主要微血管事件（新發(fā)生腎病或視網(wǎng)膜病變，或惡化），對上述兩終點聯(lián)合或分開評估。第46頁/共70頁結(jié)果第47頁/共70頁第48頁/共70頁終點事件第49頁/共70頁第50頁/共70頁結(jié)論以格列齊特輔以其它藥物強(qiáng)化降糖可以使糖化血紅蛋白控制到平均6.5%;強(qiáng)化降糖治療有可能減少微血管事件發(fā)生,延緩糖尿病腎病進(jìn)展;僅僅強(qiáng)化降糖治療可能難以減少大血管事件發(fā)生。第51頁/共70頁ACCORD試驗第52頁/共70頁目的與方法背景：流行病學(xué)研究顯示，在2型糖尿病患者中糖化血紅蛋白與心血管事件之間有關(guān)聯(lián)。所以研究強(qiáng)化治療使糖化血紅蛋白達(dá)到正常水平是否可能減少心血管事件或是否增加風(fēng)險。方法：將10251例平均糖化血紅蛋白水平8.1%的2型糖尿病患者隨機(jī)分入強(qiáng)化治療（糖化血紅蛋白低于6.0%）或標(biāo)準(zhǔn)治療（糖化血紅蛋白低于6.0%7.0-7.9%）。初級復(fù)合終點為非致命性MI、非致命性卒中或心血管死亡）。隨訪3.5年后，發(fā)現(xiàn)強(qiáng)化治療組死亡率有所增高而被迫停止。第53頁/共70頁結(jié)果第54頁/共70頁第55頁/共70頁第56頁/共70頁第57頁/共70頁第58頁/共70頁結(jié)論ACCORD試驗確定了對伴有糖化血紅蛋白明顯升高的高風(fēng)險2型糖尿病患者強(qiáng)化降糖的有害性；這種有害性或是源于糖化血紅蛋白過快的下降或是源于降的過低。第59頁/共70頁對兩個試驗的綜合分析第60頁/共70頁第61頁/共70頁評述無論是ACCORD還是ADVANCE試驗，都不能削弱當(dāng)前指南中血糖控制的重要性。絕不能解釋為降糖不重要；試驗中經(jīng)強(qiáng)化降糖治療沒有達(dá)到預(yù)期的減少心血管事件結(jié)果，證明了現(xiàn)代治療方法的成功；對糖尿病患者應(yīng)該繼續(xù)關(guān)注控?zé)?、改善飲食結(jié)構(gòu)、加強(qiáng)鍛煉、控制血壓、使用調(diào)脂藥和阿斯匹林，甚至要比ADVANCE和ACCORD試驗中還要重視；當(dāng)今，不是更改降糖目標(biāo)，而是更加重視糖尿病患者的降糖外其它治療方案。第62頁/共70頁UKPDS80

2型糖尿病患者強(qiáng)化控糖10年隨訪

1998年，UKPDS23[12]第1次全面報告給醫(yī)學(xué)界帶來的沖擊相當(dāng)大：糖尿病患者降糖治療獲益不明顯？1）2型糖尿病病人經(jīng)過強(qiáng)化治療嚴(yán)格控制血糖，可減少視網(wǎng)膜、腎臟病變和可能也包括DM神經(jīng)病變的發(fā)生；2）降低血糖對心血管并發(fā)癥的發(fā)生無明顯影響；3）糖尿病病人血壓降至平均144/82mmHg，可使腦卒中，糖尿病相關(guān)死亡，心力衰竭，微血管并發(fā)癥以及失明的發(fā)生率顯著降低；4）采用磺脲藥或胰島素強(qiáng)化治療，長期保持正?；蚪舆M(jìn)正?？娠@著減少2型糖尿病微血管并發(fā)癥的危險性。第63頁/共70頁目的與過程UKPDS80的目的就是進(jìn)行試驗后隨訪，以明確控糖結(jié)果能否維持以及這種強(qiáng)化控糖對心血管事件是否有長期性作用。4209例患者隨機(jī)后經(jīng)控制飲食或強(qiáng)化降糖完成UKPDS試驗，對這些患者中的3277例進(jìn)行每年一次的隨訪性觀察，但不再對患者的降糖方案提出要求。到6-10年時不再進(jìn)行觀察性隨訪，但患者仍通過問卷方式接受隨訪。第64頁/共70頁結(jié)果1）強(qiáng)化降糖組HbA1C在1年內(nèi)仍可維持于較底水平；2）在磺脲-胰島素組糖尿病相關(guān)終點減少9%（P=0.04），微血管病變減少24%（