日本公立醫(yī)院的歷史及醫(yī)師薪酬

日本公立醫(yī)院的概況日本的“醫(yī)院”是指醫(yī)生或者牙科醫(yī)生為公眾或者特定群體進(jìn)行醫(yī)療的場所，該場所需要具備能夠容納20人以上的住院設(shè)施。那些沒有住院設(shè)施或不足19個病床的醫(yī)療機(jī)構(gòu)被定義為“診所”（《日本醫(yī)療法》第一條第五款）。如表1所示，截至2012年10月，日本有8565家醫(yī)院和100152家診所。表1按經(jīng)營主體劃分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的數(shù)量和病床數(shù)續(xù)表在日本，由地方政府開設(shè)的醫(yī)院稱為公立醫(yī)院（地方政府醫(yī)院）。大部分醫(yī)院是作為普通地方政府（都道府縣、市町村）的行政機(jī)構(gòu)開設(shè)的。與此同時，也存在由幾個地方政府共同設(shè)置一個業(yè)務(wù)組合（稱為“特別地方政府”）來進(jìn)行運(yùn)營的醫(yī)院。此外，還有根據(jù)2003年實(shí)施的《地方獨(dú)立行政法人法》設(shè)立的作為獨(dú)立行政法人進(jìn)行運(yùn)營的醫(yī)院。日本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的特征是存在多種多樣的經(jīng)營主體。這些經(jīng)營主體有國立[1]、公立、日本紅十字會[2]、濟(jì)生會[3]和厚生聯(lián)[4]等公共醫(yī)療機(jī)構(gòu)[5]，也有全國社會保險協(xié)會聯(lián)合會[6]等社會保險團(tuán)體，還有公益法人、醫(yī)療法人[7]、公司[8]和個人等。所有醫(yī)院當(dāng)中，數(shù)量最多的是醫(yī)療法人，共計5709家（占所有醫(yī)院的66.7%），位于第二位的是公立醫(yī)院（都道府縣、市町村、地方獨(dú)立行政法人），共計962家（占所有醫(yī)院的11.3%）。雖然公立醫(yī)院在所有醫(yī)院數(shù)量中只占11.3%，但其作用不可小覷。如表2所示，根據(jù)日本地方政府醫(yī)院委員會的調(diào)查，公立醫(yī)院在各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的比例，分別占到全日急救中心總數(shù)256家的36%（93家）、全日兒童急救醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院總數(shù)28家的46%（13家）、全日基礎(chǔ)災(zāi)害醫(yī)療中心總數(shù)59家的53%（31家）、全日都道府縣癌癥診療合作定點(diǎn)醫(yī)院總數(shù)51家的39%（20家）、全日綜合婦幼醫(yī)療中心總數(shù)92家的37%（34家）、偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)院總數(shù)281家的64%（180家）、第一種傳染病指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)36家的72%（26家）。公立醫(yī)院在日本醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)揮著巨大的作用。表2公立醫(yī)院所占比例日本公立醫(yī)院目前的運(yùn)營情況如何呢。表3顯示了除地方獨(dú)立行政法人外適用《地方公營企業(yè)法》[9]的863家都道府縣立醫(yī)院以及市町村立醫(yī)院的具體運(yùn)營情況。這些醫(yī)院包括162家都道府縣立醫(yī)院（37個都道府縣）、37家政令指定城市市立醫(yī)院（15個指定城市）、379家市立醫(yī)院（316個市）、181家町村立醫(yī)院（173個町村）以及104家業(yè)務(wù)組合管理醫(yī)院（77個組合）。按照醫(yī)院類別分，一般綜合性醫(yī)院828家，結(jié)核病醫(yī)院1家，精神病?？漆t(yī)院[10]34家。在一般綜合性醫(yī)院中，病床數(shù)在300張以上的醫(yī)院共計268家，占全部綜合性醫(yī)院總數(shù)的32.4%，這些醫(yī)院作為各地區(qū)的基礎(chǔ)醫(yī)院或核心醫(yī)院提供高層次的醫(yī)療服務(wù)。另外，病床數(shù)在150張以下，且距離最近的一般綜合性醫(yī)院15公里以上的醫(yī)院被稱為“不贏利地區(qū)醫(yī)院[11]”，這類醫(yī)院占到所有一般綜合性醫(yī)院的37.0%，共計306家。在很少有民間醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)的孤島、山區(qū)等偏遠(yuǎn)地區(qū)，不贏利地區(qū)醫(yī)院對確保這些地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)起到了重要作用。另外，有734家醫(yī)院作為急救指定醫(yī)院[12]承擔(dān)著各地區(qū)的急救醫(yī)療工作，占到公立醫(yī)院總數(shù)的85.0%。公立醫(yī)院的運(yùn)營方式包括多種類型。其中地方政府的直營醫(yī)院共計796家，分別為都道府縣立醫(yī)院155家、政令指定城市市立醫(yī)院31家、市立醫(yī)院346家、町村立醫(yī)院169家以及業(yè)務(wù)組合管理醫(yī)院95家。同時，還有采用“指定管理者”制度的醫(yī)院，即將醫(yī)院的管理運(yùn)營交給其他經(jīng)營主體代為執(zhí)行的醫(yī)院。采用“指定管理者”制度的醫(yī)院共計67家，分別為都道府縣立醫(yī)院7家、政令指定城市市立醫(yī)院6家、市立醫(yī)院33家、町村立醫(yī)院12家以及業(yè)務(wù)組合管理醫(yī)院9家。近些年，采用“指定管理者”制度的公立醫(yī)院數(shù)量逐年增加，[13]2010年度新增6家、2011年度新增2家、2012年度新增5家。表3公立醫(yī)院的運(yùn)營狀況日本的醫(yī)療資金來源和地方政府醫(yī)院圖1顯示了日本社會保障支付費(fèi)用的變化。2013年的社會保障支付費(fèi)用總額預(yù)算為110.6兆日元（占GDP的22.7%）。其中，養(yǎng)老金53.5兆日元（占預(yù)算48.4%）、醫(yī)療36.0兆日元（占預(yù)算32.6%）、福祉及其他21.1兆日元（占預(yù)算19.1%）。隨著老齡化的進(jìn)展這一金額在逐年增加。1990年社會保障支付費(fèi)用占國民所得的13.6%，這一比例在2013年度上升到30.8%（2013年度國民所得為358.9兆日元）。圖1日本社會保障支付費(fèi)用的變化圖2是社會保障的支付和負(fù)擔(dān)構(gòu)成情況（依據(jù)2013年度預(yù)算）。保險費(fèi)負(fù)擔(dān)額為62.2兆日元（60.3%），其中被保險人的支出為33.7兆日元（32.7%），公司支出為28.5兆日元（27.6%）。稅金負(fù)擔(dān)額為41.0兆日元（39.7%），其中國家負(fù)擔(dān)29.7兆日元（28.8%），地方政府負(fù)擔(dān)11.2兆日元（10.9%）。在2013年度國家預(yù)算中社會保障支付費(fèi)用為29.1兆日元，占到一般財政支出的54.0%。圖2社會保障的支付和負(fù)擔(dān)情況圖3反映了日本醫(yī)保支付費(fèi)用加上患者個人負(fù)擔(dān)部分的國民醫(yī)療費(fèi)的變化。[14]2011年度日本的國民醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到38.6兆日元。其中，75歲以上的高齡老年人的醫(yī)療費(fèi)用為13.3兆日元，占國民醫(yī)療費(fèi)總額的34.5%。同時，公立醫(yī)院的運(yùn)營經(jīng)費(fèi)與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)在會計上同等處理，地方政府對公立醫(yī)院的財政支付（運(yùn)營經(jīng)費(fèi)的補(bǔ)貼，2011年度為7318億日元）不包含在社會保障支付和醫(yī)保支付費(fèi)用中。圖3日本國民醫(yī)療費(fèi)的變化表4醫(yī)療保險制度的概要（2013年1月）續(xù)表續(xù)表表4是醫(yī)療保險制度的概要。日本于1927年設(shè)立了以城市地區(qū)的工廠勞動者為主要對象的健康保險制度（政府掌管[15]健康保險協(xié)會），并于1938年設(shè)立了以農(nóng)村、山區(qū)、漁村的居民為主要對象，由市町村作為保險人的國民健康保險制度。1961年，日本要求所有的市町村設(shè)立國民健康保險，將尚未加入國民健康保險的地方政府城市范圍內(nèi)的中小企業(yè)員工和個體經(jīng)營者納入保險范圍，至此日本進(jìn)入了全民保險時代。從2008年度開始，日本創(chuàng)建了高齡老年人醫(yī)療制度，該制度以都道府縣為單位設(shè)立跨地區(qū)協(xié)會（所有的市町村都加入），該協(xié)會作為保險人，把各地區(qū)75歲以上以及65歲以上75歲以下且有殘疾的老年人作為被保險人。高齡老年人醫(yī)療制度的資金來源如下：醫(yī)療支付費(fèi)用的50%由各級財政承擔(dān)（國家、都道府縣、市町村的比例為4∶1∶1），40%由64歲以下的醫(yī)療保險加入者交納的醫(yī)療保險費(fèi)用承擔(dān)，剩下的10%由老年人的保險費(fèi)承擔(dān)。圖4是保險診療的概念圖。診療報酬分為醫(yī)科、牙科和調(diào)劑藥費(fèi)報酬，具體流程如下：①患者作為被保險人根據(jù)自己的年齡和工作情況自由選擇加入一種醫(yī)療保險并支付保險費(fèi)；②患者生病時可以接受保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、診所、調(diào)劑藥局）的診療服務(wù)并享受醫(yī)保支付，保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指由厚生勞動大臣指定的適用醫(yī)療保險的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者去非保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，不能申請保險診療，所有醫(yī)療費(fèi)用由個人全額負(fù)擔(dān)。③患者在接受診療服務(wù)時向保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)等支付部分自付費(fèi)用。自付比例在義務(wù)教育就學(xué)前為20%，在義務(wù)教育就學(xué)后至70歲這個階段為30%，在70歲以上75歲以下為20%（2013年3月31日前為10%）；④保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)等將剩余未支付部分金額作為診療報酬向?qū)彶橹Ц稒C(jī)構(gòu)（社會保險診療報酬支付基金、國民健康保險團(tuán)體聯(lián)合會）進(jìn)行申請；⑤審查支付機(jī)構(gòu)在對診療服務(wù)的合理性進(jìn)行審查后向各醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)發(fā)送支付申請書；⑥各醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)向?qū)彶橹Ц稒C(jī)構(gòu)支付申請金額；⑦審查支付機(jī)構(gòu)向保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)等支付診療報酬。圖4保險診療流程具體的診療報酬，原則上采取點(diǎn)數(shù)計費(fèi)方式，即根據(jù)實(shí)施的醫(yī)療行為各項(xiàng)目所對應(yīng)的點(diǎn)數(shù)進(jìn)行計算，每點(diǎn)相當(dāng)于10日元。例如，因?yàn)槊つc炎住院，相關(guān)費(fèi)用包括初診費(fèi)用、根據(jù)住院天數(shù)計算的住院費(fèi)用、盲腸切除的手術(shù)費(fèi)用、檢查費(fèi)用以及藥劑費(fèi)用。保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)從審查支付機(jī)構(gòu)收取上述費(fèi)用中扣除患者自付部分后的余額。最近，以急診病醫(yī)院為核心，針對住院醫(yī)療費(fèi)用采用定額支付制度的醫(yī)院也在不斷增加，即根據(jù)診斷群分類綜合評價（DiagnosisProcedureCombination，DPC）的結(jié)果定額支付每日住院費(fèi)用。圖5國民醫(yī)療費(fèi)的構(gòu)成情況（2010年度）圖5是2010年度國民醫(yī)療費(fèi)的構(gòu)成情況。國民醫(yī)療費(fèi)總額為374202億日元，人均醫(yī)療費(fèi)為292200日元。從各種醫(yī)療保險制度的支付情況來看，醫(yī)療保險等支付占47.8%，高齡老年人醫(yī)療支付占31.2%，財政（公費(fèi)）負(fù)擔(dān)醫(yī)療支付[16]占7.0%，減免特別措施[17]占0.5%，患者等自付部分占13.4%。從資金來源看，各級財政（公費(fèi)）占38.1%（國庫25.9%、地方12.2%），保險費(fèi)占48.5%（經(jīng)營者20.1%、被保險者28.3%），患者自付部分占12.7%，其他為0.7%。從醫(yī)療費(fèi)的主要分配看，住院費(fèi)用占37.7%（其中醫(yī)院36.5%、一般診所1.2%），住院外費(fèi)用占35.1%（醫(yī)院13.9%、一般診所21.2%），牙科診療占7.0%，藥店藥劑占16.4%，住院期間的伙食生活費(fèi)占2.2%，療養(yǎng)費(fèi)等占1.5%。從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本構(gòu)成來看，醫(yī)療服務(wù)人員的薪資報酬占47.7%，醫(yī)藥品占22.1%，醫(yī)療材料（診療材料、餐飲材料）占6.0%，委托費(fèi)占5.0%，其他經(jīng)費(fèi)（照明取暖費(fèi)、租賃費(fèi)等）占19.2%。公立醫(yī)院的歷史（一）第二次世界大戰(zhàn)前——“醫(yī)療社會化”運(yùn)動興起但公立醫(yī)院的數(shù)量沒有迅速增加日本正式引進(jìn)西方醫(yī)學(xué)是從明治維新開始的。為了響應(yīng)明治政府大力推進(jìn)西洋醫(yī)學(xué)的號召，在佐賀、福井和金澤等諸藩都相繼設(shè)立了醫(yī)院。1871年廢藩置縣后，各縣設(shè)立公立醫(yī)院的步伐加速，到1877年日本全國共有106家醫(yī)院，其中官立醫(yī)院7家，公立醫(yī)院64家，私立醫(yī)院35家，幾乎所有的府和縣都設(shè)立了醫(yī)院。[18]但是，當(dāng)時西方醫(yī)學(xué)還屬于奢侈品，僅為富裕階層服務(wù)。由于當(dāng)時日本政府實(shí)施的財政緊縮政策以及中央對各級財政統(tǒng)一管理的強(qiáng)化，要求醫(yī)院保證收支平衡，如圖6所示，入不敷出導(dǎo)致醫(yī)院關(guān)閉的情況多發(fā)。關(guān)閉的公立醫(yī)院有的賣給民間，有的捐給了能夠收到慈善家捐助的日本紅十字會成為了紅十字醫(yī)院。圖6第二次世界大戰(zhàn)前日本公立醫(yī)院數(shù)量的變化從明治末期進(jìn)入大正時期[19]后，老百姓的生活逐漸富裕起來，旨在讓所有人都能享受醫(yī)療進(jìn)步的“醫(yī)療社會化”運(yùn)動興起。新設(shè)的公立醫(yī)院、診所的數(shù)量不斷增加。1911年開設(shè)了東京市施療醫(yī)院和廣島市立施療醫(yī)院。1914年3月制定了《關(guān)于設(shè)置肺結(jié)核病療養(yǎng)所以及國庫補(bǔ)貼的法律》，規(guī)定對地方政府和公益法人設(shè)置的肺結(jié)核病療養(yǎng)所所需經(jīng)費(fèi)給予國庫補(bǔ)貼。1914年7月，東京、大阪、神戶這三個市也被要求設(shè)立結(jié)核病療養(yǎng)所。[20]1917年大阪市率先設(shè)立市立刀根山醫(yī)院，隨后東京、京都、神戶、名古屋、橫濱、廣島、岡山、福岡、長崎、札幌、函館、八戶、仙臺、新潟、金澤、靜岡和豐橋17個城市相繼設(shè)立了結(jié)核病療養(yǎng)所。之后，結(jié)核病醫(yī)院和婦幼保健院等施療醫(yī)院相繼設(shè)立。進(jìn)入昭和時期[21]后，鑒于地方町村設(shè)立的診所經(jīng)營困難，1937年制定了由國庫補(bǔ)貼幫助道府縣設(shè)立診所的政策。該政策針對全國3200多個無醫(yī)町村中醫(yī)療服務(wù)特別匱乏的約1500個村，按照每5000人口設(shè)立1家診所的標(biāo)準(zhǔn)，國家補(bǔ)助一半費(fèi)用。[22]1938年，作為地方層次醫(yī)療保險的《國民健康保險法》施行，國民健康保險協(xié)會直營的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開始設(shè)立。（二）第二次世界大戰(zhàn)后——急速成長雖面臨困難仍保持穩(wěn)定成長第二次世界大戰(zhàn)之后，日本制定了憲法，在新提出保障公民社會權(quán)的背景下，公立醫(yī)院作為再建國民健康保險的決定性一環(huán)，以及向國民提供高質(zhì)量醫(yī)療服務(wù)的核心設(shè)施，被大量新建。在進(jìn)入全民保險階段的1961年，日本全國共有都道府縣立醫(yī)院284家，市町村立醫(yī)院853家，合計1137家，病床數(shù)達(dá)到日本全國病床總數(shù)的23.6%。[23]圖7日本公立醫(yī)院和民間醫(yī)院的數(shù)量然而，就在這時吹起了一股公立醫(yī)院的逆行之風(fēng)。1957年，武見太郎就任日本醫(yī)師會的會長。武見是一個行使強(qiáng)大政治權(quán)力、對戰(zhàn)后日本的醫(yī)療體系有巨大影響的人物。在任期間，武見利用支持開業(yè)醫(yī)師發(fā)展日本醫(yī)師會的權(quán)力，對公立醫(yī)院采取了嚴(yán)厲管制。1962年，在《醫(yī)療法》修訂案中，旨在控制公立醫(yī)院病床數(shù)量的規(guī)則作為議員提交的法案獲得通過。之后，日本新設(shè)立的醫(yī)院以私立醫(yī)療法人為多。如圖7所示，1961年公立醫(yī)院（一般醫(yī)院）的數(shù)量為956家，這一數(shù)字到1990年是1020家，僅增長了7%。而1961年私立醫(yī)院數(shù)量為2745家，這一數(shù)字到1990年增長到了6399家，增長了約133%（厚生勞動省“醫(yī)療設(shè)施調(diào)查”）。同時，在診療報酬方面，也一直是私立醫(yī)院的醫(yī)師較高，而公立醫(yī)院較低。在上述情況下，公立醫(yī)院為了生存努力加深與舊自治?。ìF(xiàn)總務(wù)?。┑年P(guān)系。1960年公立醫(yī)院成為財政專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付（占到地方財政轉(zhuǎn)移支付的約4%）的對象。財政轉(zhuǎn)移支付是指國家為了調(diào)節(jié)地方政府（都道府縣、市町村）的財源不均而對地方財政進(jìn)行調(diào)節(jié)的制度。由于地方政府和公立醫(yī)院成為財政專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的對象，雖然金額不大但能夠確保穩(wěn)定的運(yùn)營資金。此后，對公立醫(yī)院的財政專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付金額逐步增加，到1977年公立醫(yī)院的運(yùn)營經(jīng)費(fèi)成為財政一般性轉(zhuǎn)移支付（占到財政轉(zhuǎn)移支付的96%）的對象。由于有了財政轉(zhuǎn)移支付的支持，如圖8所示，地方政府的財政資金轉(zhuǎn)入公立醫(yī)院的金額呈現(xiàn)出一直增加的趨勢。圖8日本公立醫(yī)院的財政資金轉(zhuǎn)入金額的變化與此同時，由于公立醫(yī)院成為財政轉(zhuǎn)移支付的對象，其財務(wù)狀況的透明化成為必要。1963年，根據(jù)“地方公營企業(yè)法”的部分修訂，職員數(shù)在100人以上的公立醫(yī)院設(shè)置了適用部分財務(wù)規(guī)定的制度。1966年，該法修訂中規(guī)定醫(yī)院的所有項(xiàng)目都必須適用財務(wù)規(guī)定。隨著新法明確公立醫(yī)院成為地方公營企業(yè)法的適用對象，醫(yī)院業(yè)務(wù)從地方政府的財政資金中分離出來，變?yōu)椴捎闷髽I(yè)會計的自負(fù)盈虧方式。但與此同時，緊急救助醫(yī)療和偏遠(yuǎn)地區(qū)公眾衛(wèi)生活動等政策性的醫(yī)療部分，仍由財政資金進(jìn)行支持。在財政支持逐漸制度化的過程中，公立醫(yī)院面臨的另一個危機(jī)是日益嚴(yán)重的醫(yī)師數(shù)量短缺問題。由于1961年全民保險的實(shí)現(xiàn)和經(jīng)濟(jì)的高速增長，日本國民對于醫(yī)療服務(wù)的需要日益增加。在這種背景下，在地方公立醫(yī)院和診所工作的醫(yī)師逐漸搬到大城市居住并開始自己創(chuàng)辦診所。其中，受影響最大的是為了向交通不便地區(qū)提供醫(yī)療服務(wù)而設(shè)立的國民健康保險直診診所。[24]如表5所示，1955年日本全國有直診診所3156家，這一數(shù)字到1969年銳減到1462家。表5日本國民健康保險直診診所數(shù)量的變化在地方醫(yī)師數(shù)量嚴(yán)重不足的情況下，戰(zhàn)前曾發(fā)生過的地方無醫(yī)村莊的問題再次顯現(xiàn)。1972年，為了應(yīng)對地方醫(yī)師數(shù)量短缺的問題，都道府縣自己出資設(shè)立了地方醫(yī)科大學(xué)。地方醫(yī)科大學(xué)是以培養(yǎng)在偏遠(yuǎn)地區(qū)工作的醫(yī)生為目的的大學(xué)，各都道府縣推薦兩名左右的學(xué)生入學(xué)，可以免費(fèi)獲得醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格，但是這些學(xué)生必須在推薦縣的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作9年。[25]通過地方醫(yī)科大學(xué)的設(shè)立以及20世紀(jì)70年代醫(yī)科大學(xué)的新設(shè)，地方醫(yī)師數(shù)量短缺的問題逐步得到緩解。1981年，日本設(shè)立了“第二次臨時行政調(diào)查會（第二臨調(diào)）”[26]，1985年內(nèi)閣決議通過“地方行政改革大綱”[27]。這些舉措的出臺，顯示出行政改革成為日本當(dāng)時的重要課題。雖然行政改革成為國家層面的重要課題，但如圖9所示，對于公立醫(yī)院而言，職員數(shù)量的增加和醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容的充實(shí)成為其具體目標(biāo)。圖9各部門地方公務(wù)員數(shù)量的增減（1974=100）這是因?yàn)殡S著自1962年起對公立醫(yī)院病床數(shù)量的持續(xù)限制，私立醫(yī)院的數(shù)量和病床數(shù)量都急劇增加，到1982年私立醫(yī)院（醫(yī)療法人、個人經(jīng)營）的數(shù)量和病床數(shù)分別為5397家和44.3萬張。[28]但與此同時，部分私立醫(yī)院由于亂診療亂收費(fèi)受到批評。在此背景下，日本政府認(rèn)為，國家對于過度醫(yī)療行為可能性較低的公立醫(yī)院和診所進(jìn)行積極行政改革的必要性較低。同時，由于20世紀(jì)60年代汽車的普及導(dǎo)致交通事故激增，為了接診這部分交通事故患者國家開始實(shí)行急救醫(yī)療體制，但此后內(nèi)科患者數(shù)量激增。為此，根據(jù)1983年對《消防法》所做的部分修訂，對內(nèi)科患者的運(yùn)輸救助體系得到強(qiáng)化，公立醫(yī)院成為接收這部分患者的機(jī)構(gòu)。這一情況也成為帶來上述變化的一個因素。（三）平成期——順應(yīng)時代要求的行政改革進(jìn)入平成時期[29]之后，資產(chǎn)泡沫破滅，地方財政形勢嚴(yán)峻，在這種情況下地方政府開始從財務(wù)角度對公立醫(yī)院的經(jīng)營狀況進(jìn)行重新評估。2003年9月施行的《地方自治法》（修訂案）中引入了“指定管理者制度”。所謂指定管理者制度，是指由指定的管理者代為行使公共設(shè)施的管理職責(zé)。這樣一來，原本只能由地方政府部門以及關(guān)聯(lián)機(jī)構(gòu)來行使的公共設(shè)施的管理運(yùn)營，可以由股份公司等營利企業(yè)、財團(tuán)法人、NPO和市民團(tuán)體等進(jìn)行代行管理。此后，為了避免承擔(dān)醫(yī)師數(shù)量短缺導(dǎo)致的經(jīng)營不善和管理運(yùn)營風(fēng)險，采用指定管理者制度的公立醫(yī)院越來越多，截至2012年3月，已經(jīng)有64家公立醫(yī)院采用了指定管理者制度。[30]2004年4月，日本《地方獨(dú)立行政法人法》開始施行。地方獨(dú)立行政法人制度，是指“為了保障地方居民的生活、地區(qū)社會以及地區(qū)經(jīng)濟(jì)的安定等，從公共事業(yè)的角度看確有必要開展的工作和項(xiàng)目中，對于沒有必要由地方政府部門直接實(shí)施但委托給民間部門又不能確保其有效實(shí)施的部分，由地方政府設(shè)立地方獨(dú)立行政法人負(fù)責(zé)實(shí)施”的制度。法律制定之初，就規(guī)定醫(yī)院、水道、鐵路等公營企業(yè)可以成為獨(dú)立行政法人的對象領(lǐng)域。到2012年4月，已有34家管理運(yùn)營公立醫(yī)院的地方獨(dú)立法人成立。醫(yī)師數(shù)量短缺問題，加速了日本公立醫(yī)院經(jīng)營方式的轉(zhuǎn)變。2004年，隨著新的醫(yī)師臨床進(jìn)修制度的實(shí)施，日本全國范圍內(nèi)出現(xiàn)了醫(yī)師數(shù)量短缺問題。按照之前的臨床進(jìn)修制度，通常醫(yī)科大學(xué)的畢業(yè)生比較自由地選擇進(jìn)入畢業(yè)院校的?？漆t(yī)局直接接受專科進(jìn)修。2004年實(shí)施新的進(jìn)修制度后，作為醫(yī)生，至少需要在內(nèi)科、外科、兒科、急診、地方醫(yī)療等科室接受為期兩年的初期?？婆嘤?xùn)。在進(jìn)修醫(yī)院的選擇上，采用針對定點(diǎn)進(jìn)修醫(yī)院根據(jù)初期進(jìn)修人員的意愿進(jìn)行配對的做法。這樣一來，大部分的醫(yī)師不再選擇大學(xué)醫(yī)院而是選擇城市地區(qū)的大型醫(yī)院作為自己的進(jìn)修醫(yī)院。為此，承擔(dān)著向地方公立醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu)派遣醫(yī)師的大學(xué)醫(yī)局的作用不斷弱化，甚至出現(xiàn)了召回派遣醫(yī)師的現(xiàn)象。這一變化對公立醫(yī)院造成了巨大影響。在經(jīng)營狀況大幅惡化的情況下，放棄經(jīng)營的公立醫(yī)院不斷增加。2007年日本總務(wù)省設(shè)置了公立醫(yī)院改革懇談會，根據(jù)懇談會的精神制定了《公立醫(yī)院改革指南》。從“經(jīng)營的效率化”“再編、網(wǎng)絡(luò)化”和“經(jīng)營方式的重新調(diào)整”三個方面推進(jìn)公立醫(yī)院改革。目前公立醫(yī)院需要順應(yīng)時代的變化，提高經(jīng)營效率，調(diào)整再編醫(yī)療服務(wù)功能。公立醫(yī)院的財政運(yùn)營（一）自負(fù)盈虧的原則日本的公立醫(yī)院原則上適用《地方公營企業(yè)法》（但是，地方獨(dú)立行政法人適用《地方獨(dú)立行政法人法》）?！兜胤焦珷I企業(yè)法》第20條規(guī)定，地方公營企業(yè)應(yīng)該依據(jù)經(jīng)營事實(shí)對所有的費(fèi)用和收益進(jìn)行計算，在費(fèi)用收益發(fā)生的年度內(nèi)進(jìn)行正確分配，即采用以實(shí)際發(fā)生為標(biāo)準(zhǔn)（企業(yè)會計）的原則。表6是2011年度適用《地方公營企業(yè)法》的863家醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債表和利潤表。從表示收入和費(fèi)用情況的利潤表（P/L）來看，醫(yī)院的經(jīng)常性收入為39203億日元，經(jīng)常性支出為39108億日元。通過提供醫(yī)療服務(wù)得到的醫(yī)療收入為34229億日元（其中住院收入為22255億日元，門診收入為9732億日元），占到經(jīng)常性收入的約87%。從財政資金的轉(zhuǎn)入金額為5376億日元（占經(jīng)常性收入的約14%）。提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療支出為37067億日元，其中職員工資為18323億日元，約占經(jīng)常性費(fèi)用的47%。從表示資產(chǎn)、負(fù)債和純資產(chǎn)情況的資產(chǎn)負(fù)債表（B/S）來看，共持有有形固定資產(chǎn)49190億日元、現(xiàn)金及存款7808億日元。另外，負(fù)債部分持有企業(yè)債34646億日元。企業(yè)債是為了完善醫(yī)院醫(yī)療設(shè)施以及醫(yī)療器械的借款，企業(yè)債的償還可以利用部分國家對地方的財政轉(zhuǎn)移支付這一財政措施。[31]持有不良債務(wù)［短期借款和未付貨款等流動負(fù)債金額超過流動資產(chǎn)（去除轉(zhuǎn)移到第二年支出的財源充抵金額）金額的部分］的團(tuán)體已經(jīng)達(dá)到37個，不良債務(wù)總金額達(dá)到155億日元。資產(chǎn)負(fù)債表上沒有顯示，作為資本收入從財政資金等轉(zhuǎn)入金額為1914億日元，轉(zhuǎn)入總額達(dá)到7318億日元。享受如此巨額財政補(bǔ)貼的醫(yī)院只有公立醫(yī)院，因此來自私立醫(yī)院的批評質(zhì)疑之聲不斷出現(xiàn)。[32]表6公立醫(yī)院整體的財務(wù)報表續(xù)表續(xù)表（二）財政資金轉(zhuǎn)入金的標(biāo)準(zhǔn)、財政轉(zhuǎn)移支付的措施《地方公營企業(yè)法》第17條第2款第2項(xiàng)規(guī)定，地方公營企業(yè)的經(jīng)費(fèi)應(yīng)該由該地方公營企業(yè)的經(jīng)營收入充抵，堅持自負(fù)盈虧的原則。作為自負(fù)盈虧原則的例外情況，在該法第17條第2款第1項(xiàng)中規(guī)定，以下兩種經(jīng)費(fèi)應(yīng)由財政資金負(fù)擔(dān)。其一為“其性質(zhì)不適合由該地方公營企業(yè)的經(jīng)營收入充抵的經(jīng)費(fèi)（1號經(jīng)費(fèi)）”；其二為“被認(rèn)定為即使該地方公營企業(yè)開展有效經(jīng)營其經(jīng)營收入客觀上仍難以充抵的經(jīng)費(fèi)（2號經(jīng)費(fèi)）”。所謂1號經(jīng)費(fèi)，是指用于本應(yīng)由行政部門開展的一般行政事務(wù)的經(jīng)費(fèi)，其性質(zhì)為不應(yīng)由受益者負(fù)擔(dān)，而應(yīng)由財政資金負(fù)擔(dān)的經(jīng)費(fèi)；而2號經(jīng)費(fèi)是指不管怎樣開展有效經(jīng)營，受益者的收入仍然難以負(fù)擔(dān)從而導(dǎo)致入不敷出，且由財政資金進(jìn)行負(fù)擔(dān)具有合理性的經(jīng)費(fèi)。如表7所示，日本總務(wù)省將財政支出的經(jīng)費(fèi)項(xiàng)目分為“醫(yī)院建設(shè)改造所需費(fèi)用”“偏遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療所需費(fèi)用”“不贏利地區(qū)醫(yī)院運(yùn)營所需費(fèi)用”“結(jié)核醫(yī)療所需費(fèi)用”以及“孕產(chǎn)期醫(yī)療所需費(fèi)用”等。大部分經(jīng)費(fèi)作為承擔(dān)“被判定的僅由經(jīng)營收入難以充抵部分的金額”進(jìn)行支出。表7日本公立醫(yī)院財政資金支出標(biāo)準(zhǔn)但是，財政支出部分金額的具體計算，由各公共團(tuán)體自己進(jìn)行，沒有明確的計算標(biāo)準(zhǔn)。日本總務(wù)省也只是提供了財政支出計算標(biāo)準(zhǔn)的范例（由財政資金支付醫(yī)院相關(guān)經(jīng)費(fèi)的計算標(biāo)準(zhǔn)范例），如“以地方財政計劃的計算作為參考的范例”“以地方財政轉(zhuǎn)移支付的計算標(biāo)準(zhǔn)作為參考的范例”“根據(jù)各團(tuán)體的財政收支情況，計算不足經(jīng)費(fèi)的范例”。表8是2009年度關(guān)于“不贏利地區(qū)醫(yī)院運(yùn)營所需經(jīng)費(fèi)”的計算標(biāo)準(zhǔn)。表8不贏利地區(qū)醫(yī)院財政支出金額的計算標(biāo)準(zhǔn)范例（2009年度）另外，各地方政府部門對于公立醫(yī)院的財政補(bǔ)助還受益于地方財政轉(zhuǎn)移支付這樣一種財政制度。地方財政轉(zhuǎn)移支付是國家為了調(diào)整地方政府的財源不均問題實(shí)施的一種財政調(diào)整制度。地方財政轉(zhuǎn)移支付的資金來源，為所得稅和酒稅的32%、法人稅的34%、消費(fèi)稅的29.5%、煙草稅的25%以及基于各年度地方財政政策的特例加算部分。地方財政轉(zhuǎn)移支付中的“一般性轉(zhuǎn)移支付”[33]是按照各地方政府的“基本財政需求”[34]超出“基本財政收入”[35]的差額［財政不足金額（撥付標(biāo)準(zhǔn)額）］進(jìn)行撥付的?！皩ｍ?xiàng)轉(zhuǎn)移支付”是為了應(yīng)對沒有計算在基本財政需求中的特殊財政需求或?yàn)?zāi)害應(yīng)對等特殊財政需求時的撥付。2013年度用于醫(yī)院的一般性轉(zhuǎn)移支付額約為3097億日元。各地方政府按照每張病床713000日元，急救指定醫(yī)院每家1697000日元×急救病床數(shù)+32900000日元，以及之后闡述的醫(yī)院事業(yè)債的本息償還金的一定比例（年度不同比例在0.4～0.225之間）和護(hù)士培養(yǎng)所運(yùn)營費(fèi)等作為基本財政需求額度進(jìn)行計算。同年度的用于醫(yī)院的專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付額以“確保地方醫(yī)療（公立醫(yī)院等）”為由計算為1048億日元。不僅僅是公立醫(yī)院，紅十字會、濟(jì)生會等機(jī)構(gòu)的公立醫(yī)院和社會醫(yī)療法人也適用于財政轉(zhuǎn)移支付措施。專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付的對象為“補(bǔ)助不贏利地區(qū)公立醫(yī)院所需的經(jīng)費(fèi)”。對于“距離最近的一般醫(yī)院15公里以上的醫(yī)院（第1種）”和“位于人口集中地區(qū)以外區(qū)域的醫(yī)院（第2種）”適用于財政轉(zhuǎn)移支付措施。另外，對于提供急救醫(yī)療、NICU等婦幼保健醫(yī)療、精神科醫(yī)療、康復(fù)醫(yī)療以及傳染病醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)也適用于財政轉(zhuǎn)移支付措施。（三）醫(yī)院病房建設(shè)資金來源醫(yī)院病房建設(shè)的資金來源是什么呢。公立醫(yī)院可以發(fā)行用于病房建設(shè)的醫(yī)院事業(yè)債。如圖10所示，如果財政資金支付本息償還金額的1/2，其中60%是使用一般性轉(zhuǎn)移支付（按照45%用于建設(shè)項(xiàng)目，15%用于病床建設(shè)）進(jìn)行的。圖10關(guān)于醫(yī)院事業(yè)債的一般性轉(zhuǎn)移支付措施同時，如圖11所示，根據(jù)《過疏地區(qū)自立促進(jìn)特別措施法》，對于符合法律規(guī)定的過疏地區(qū)的市町村，[36]可以發(fā)行過疏債。作為地方公營企業(yè)的醫(yī)院可發(fā)行過疏債，其比例為包括醫(yī)院事業(yè)債在內(nèi)的所有醫(yī)院債的50%，其中70%由一般性轉(zhuǎn)移支付償還。圖11過疏債的一般性轉(zhuǎn)移支付措施另外，截至2013年，日本在公立醫(yī)院等的再編、網(wǎng)絡(luò)化相關(guān)的設(shè)施設(shè)備的完善費(fèi)用方面，對于高出普通醫(yī)療服務(wù)功能完善費(fèi)中1/2以內(nèi)的部分，如果由財政資金出資補(bǔ)貼，則醫(yī)院事業(yè)債的本息償還金的50%可以使用一般性轉(zhuǎn)移支付進(jìn)行償還（再編債）。[37]通常情況下，日本醫(yī)院事業(yè)債資金的融資，是由地方政府金融機(jī)構(gòu)（JapanFinanceOrganizationforMunicipalities）負(fù)責(zé)的。日本地方政府金融機(jī)構(gòu)是基于《地方政府金融機(jī)構(gòu)法》設(shè)置的法人，它是由1957年成立的舊公營企業(yè)金融公庫于2009年改組而成的。該機(jī)構(gòu)由日本所有的都道府縣以及市町村等共同出資約166億日元進(jìn)行運(yùn)營的，2012年度末的貸出款總額約為22.7兆日元。[38]通過地方政府金融機(jī)構(gòu)的融資，公立醫(yī)院能夠確保穩(wěn)定的醫(yī)院醫(yī)療建設(shè)資金來源。（四）日本地方政府財政資金補(bǔ)貼的具體案例1.城市地區(qū)急性期醫(yī)院案例（首都圈A縣B醫(yī)院）位于首都圈A縣的B醫(yī)院位于擁有約120萬人口的政令指定城市B市，是一家擁有567張病床的市立醫(yī)院。該醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科、兒科等21個診療科室，是當(dāng)?shù)鼐哂袐D幼醫(yī)療中心的主要醫(yī)院。2012年度實(shí)施的手術(shù)數(shù)量為4275臺，急救搬運(yùn)次數(shù)達(dá)6210次。表9是B醫(yī)院2012年度整體的決算情況。經(jīng)常性收入約為143億日元，經(jīng)常性支出約為134億日元，整體經(jīng)營情況為8億多日元的經(jīng)營利潤。2012年度末醫(yī)院持有的現(xiàn)金約為41億日元，在公立醫(yī)院中屬于經(jīng)營狀況非常好的醫(yī)院。表9B醫(yī)院的2012年度決算目前B醫(yī)院面臨的問題是醫(yī)院的老舊化，病房需要重新改造建設(shè)。B醫(yī)院的目標(biāo)是2019年完成醫(yī)院的重建工作，預(yù)計總投入213億日元（建設(shè)費(fèi)181億日元、醫(yī)療器械等更新完善費(fèi)用32億日元）。為了在重建后能夠保證穩(wěn)定經(jīng)營，B醫(yī)院計劃今后增加內(nèi)部留存（現(xiàn)金）的規(guī)模。表10是B市對于B醫(yī)院進(jìn)行財政資金補(bǔ)助的情況。根據(jù)補(bǔ)助金標(biāo)準(zhǔn)對收益核定（根據(jù)利潤表）的補(bǔ)助為12.5424億日元，對資本核定（根據(jù)資產(chǎn)負(fù)債表）的補(bǔ)助為2.2660億日元，合計14.8084億日元。表10B醫(yī)院接受財政資金補(bǔ)助的情況續(xù)表2.地方公立醫(yī)院案例（中部地區(qū)C縣D醫(yī)院）位于中部地區(qū)C縣的D醫(yī)院位于距離縣政府所在地較遠(yuǎn)的D町地區(qū)。近些年，D町的人口數(shù)量不斷減少，1985年約為18000人，到2010年約為13000人。在D町地區(qū)，除一個擁有約50張病床的私立醫(yī)院外，另有兩家私人診所，所以D醫(yī)院對于當(dāng)?shù)貋碚f是不可或缺的一家重要醫(yī)院。D醫(yī)院擁有病床數(shù)199張，2008年度由于醫(yī)師和護(hù)士短缺關(guān)閉了49張病床，目前實(shí)際使用的只有150張病床。D醫(yī)院設(shè)有內(nèi)科、外科等15個科室。表11是D醫(yī)院2012年度的整體決算情況。經(jīng)常性收入約為30億日元，經(jīng)常性支出約為30億日元，經(jīng)營利潤為2700萬日元。醫(yī)院的經(jīng)營情況不容樂觀。導(dǎo)致D醫(yī)院經(jīng)營惡化的原因，是基于新院區(qū)建設(shè)和新臨床進(jìn)修制度的實(shí)施引發(fā)的醫(yī)師數(shù)量短缺。2003～2006年，醫(yī)院投入了總計約82億日元進(jìn)行新院區(qū)建設(shè)，其中約77億日元是通過發(fā)行醫(yī)院債（借款）籌集的。因此，醫(yī)院債的本息償還金額巨大，2012年度償還總額達(dá)到3.87億日元。表11D醫(yī)院2012年度決算D醫(yī)院試圖通過新院區(qū)的建設(shè)起到改善經(jīng)營收益償還借款的作用，但是2004年新臨床進(jìn)修制度的實(shí)施導(dǎo)致一直以來向D醫(yī)院派遣醫(yī)師的C大學(xué)的醫(yī)局招收不到進(jìn)修醫(yī)師。因此，在D醫(yī)院工作的醫(yī)師數(shù)量銳減，導(dǎo)致不得不關(guān)閉49張病床。這樣一來，醫(yī)院收益急劇惡化，2004年醫(yī)院持有的現(xiàn)金金額約為14億日元，目前減少至2.62億日元。表12是D町對D醫(yī)院進(jìn)行財政資金補(bǔ)助的情況。對核定收入（根據(jù)利潤表）的補(bǔ)助為3.85億日元，對核定資本（根據(jù)資產(chǎn)損益表）的補(bǔ)助為2.42億日元，合計6.26億日元。雖然補(bǔ)貼金額的一部分由地方財政轉(zhuǎn)移支付承擔(dān)，但是對于一個人口約13000人的町來說，6億日元的財政資金補(bǔ)貼絕對是一個不小的負(fù)擔(dān)。表12D醫(yī)院的財政資金補(bǔ)助情況續(xù)表為了保證D醫(yī)院的穩(wěn)定經(jīng)營，D町在2012～2016年五年間，將原計劃2017年度以后企業(yè)債償還金財政補(bǔ)貼的一部分做了提前支付，2012年度追加支付了1.44億日元。D醫(yī)院通過接受追加的財政資金，雖暫時保證了醫(yī)院的穩(wěn)定經(jīng)營，但是由于醫(yī)師和護(hù)士短缺問題一直沒有得到解決，D醫(yī)院的經(jīng)營危機(jī)尚未從根本上解除。目前，D醫(yī)院接受外部咨詢公司的意見正在著手改善經(jīng)營。日本公立醫(yī)院的醫(yī)師工資（一）日本醫(yī)師的培養(yǎng)制度圖12顯示了日本醫(yī)師的培養(yǎng)制度。在日本，想要成為醫(yī)師，需要在接受三年高中教育后進(jìn)入設(shè)置有醫(yī)師培養(yǎng)課程的醫(yī)科大學(xué)（全國有80所）進(jìn)行學(xué)習(xí)，接受專業(yè)教育。醫(yī)科大學(xué)的學(xué)習(xí)期為六年，在畢業(yè)前參加國家醫(yī)師考試，合格者領(lǐng)取醫(yī)師執(zhí)照。想要成為接診醫(yī)師，根據(jù)《醫(yī)師法》第16條第2款的規(guī)定，需要在醫(yī)科大學(xué)的附屬醫(yī)院或者厚生勞動大臣指定的醫(yī)院接受兩年的初期臨床進(jìn)修。初期臨床進(jìn)修制度，是基于醫(yī)師無論將來從事哪個專科領(lǐng)域，都需要具備基本診療能力這一判斷。初期臨床進(jìn)修制度于2004年開始實(shí)施。在此之前的初期進(jìn)修相對隨意，多為在畢業(yè)大學(xué)醫(yī)局相關(guān)的單一科室接受直接進(jìn)修，很少有能夠接受全面診療能力的綜合性進(jìn)修。圖12日本的醫(yī)師培養(yǎng)制度在初期進(jìn)修結(jié)束后，再接受三年左右的后期進(jìn)修（法律上非強(qiáng)制），取得專業(yè)醫(yī)師資格。日本的專業(yè)醫(yī)師制度是由各個學(xué)會分別進(jìn)行制度設(shè)計并開展認(rèn)定工作，因此大家對制度的統(tǒng)一性和資格證的含金量表示擔(dān)憂。2013年3月厚生勞動省發(fā)布了“關(guān)于專業(yè)醫(yī)師制度研究會”的最終報告書，在提出設(shè)立中立性的第三方機(jī)構(gòu)的同時，也提出了新?？漆t(yī)師制度的框架。如圖13所示，包括新設(shè)的綜合診療在內(nèi)的19個基本診療領(lǐng)域作為新專科醫(yī)師制度的基礎(chǔ)，醫(yī)師在取得其中一個?？漆t(yī)師資格之后需要選擇二級分科取得專業(yè)醫(yī)師資格。因此新?？漆t(yī)師制度由兩個階段的認(rèn)證制度構(gòu)成。[39]新專科醫(yī)師制度下的后期進(jìn)修預(yù)計從2017年開始實(shí)施。（二）日本的醫(yī)師培養(yǎng)數(shù)量圖13新?？漆t(yī)師制度的框架圖14是日本的醫(yī)科大學(xué)招生數(shù)量的變化圖。日本的醫(yī)科大學(xué)招生人數(shù)在1960年時不到3000名，之后由于日本于1961年進(jìn)入全民保險時代，同時經(jīng)濟(jì)的高速增長帶來了醫(yī)療需求的劇增，因此在1970年首次在國立秋田大學(xué)中設(shè)立了醫(yī)學(xué)部。1973年，基于應(yīng)對醫(yī)師數(shù)量短缺以及大學(xué)向地方分散的考慮，田中角榮內(nèi)閣通過了“消除無醫(yī)科大學(xué)縣（一縣一醫(yī)大構(gòu)想）構(gòu)想”，此后國立大學(xué)相繼新設(shè)醫(yī)學(xué)部。1981年琉球大學(xué)醫(yī)學(xué)部的招生人數(shù)增加至8280名。由于培養(yǎng)醫(yī)師人數(shù)的劇增，城市地區(qū)甚至出現(xiàn)了醫(yī)師過剩的現(xiàn)象。1981年設(shè)立的第二屆臨時行政調(diào)查會（后簡稱“第二臨調(diào)”）的重要課題之一，就是如何抑制1973年實(shí)施的老人醫(yī)療免費(fèi)政策后導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)劇增問題。當(dāng)時的厚生省認(rèn)為醫(yī)師數(shù)量的增加導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的增加，因此第二臨調(diào)在1982年7月的“臨時行政調(diào)查會第三次答辯”中明確“要在預(yù)測今后的醫(yī)師供需平衡的基礎(chǔ)上，適當(dāng)進(jìn)行醫(yī)師培養(yǎng)”。1982年9月，政府內(nèi)閣審議通過《關(guān)于今后行政改革的具體化方案》。其中，關(guān)于醫(yī)師，確定在政府內(nèi)部就如何避免整體過剩，通過實(shí)施合理培養(yǎng)計劃使醫(yī)生數(shù)量保持在適當(dāng)水平展開討論。受該內(nèi)閣審議決定影響，以國立大學(xué)為中心各大學(xué)開始壓縮醫(yī)學(xué)部的招生人數(shù)。1997年橋本龍?zhí)蓛?nèi)閣審議通過的《關(guān)于推進(jìn)財政構(gòu)造改革》的決議中也提出，從抑制醫(yī)療費(fèi)增長的角度出發(fā)，應(yīng)該關(guān)注大學(xué)醫(yī)學(xué)部的整合和合理化工作，進(jìn)一步壓縮醫(yī)學(xué)部招生人數(shù)。這種以抑制醫(yī)療費(fèi)增長為目的的醫(yī)師培養(yǎng)人數(shù)控制政策的實(shí)施，使得日本在2005年時每千人擁有的醫(yī)師數(shù)量僅為2.0人，而同期OECD平均數(shù)量為3.0人。在世界范圍內(nèi)，日本屬于擁有醫(yī)師數(shù)量較少的國家（OECD健康數(shù)據(jù)）。圖14日本醫(yī)科大學(xué)招生人數(shù)的變化在抑制醫(yī)師數(shù)量增長的大環(huán)境下，由于醫(yī)療的專業(yè)化以及人口老齡化的發(fā)展，醫(yī)療現(xiàn)場的醫(yī)師業(yè)務(wù)量劇增。2004年實(shí)施新醫(yī)師臨床進(jìn)修制度后，大學(xué)醫(yī)局的醫(yī)師大幅減少，在兒科、產(chǎn)科、急救醫(yī)學(xué)以及各地方醫(yī)院工作的醫(yī)生數(shù)量劇減，醫(yī)師數(shù)量短缺再度成為社會問題。2006年8月地方醫(yī)療的相關(guān)省廳聯(lián)絡(luò)會議發(fā)表了《新醫(yī)師確保綜合對策》，作為對“醫(yī)師數(shù)量不足縣的醫(yī)師培養(yǎng)數(shù)量進(jìn)行短期調(diào)整”，以人均擁有醫(yī)師數(shù)量較少的10個縣（青森、巖手、秋田、山形、福島、新潟、山梨、長野、岐阜、三重）為對象，暫時允許醫(yī)科大學(xué)進(jìn)行增員不超過10名的招生人數(shù)調(diào)整。此后，在福田康夫內(nèi)閣時代的2008年6月，內(nèi)閣審議通過了《經(jīng)濟(jì)財政改革基本方針2008》，政府正式承認(rèn)存在醫(yī)師數(shù)量短缺問題，決定“迅速將醫(yī)科大學(xué)招生數(shù)量增加到以往最大規(guī)模，并對今后所需的醫(yī)師培養(yǎng)展開研究”。經(jīng)過上述政策調(diào)整，醫(yī)科大學(xué)的招生人數(shù)由2007年的7625人激增至2011年的8923人。招生增加人數(shù)達(dá)1298名，這一數(shù)字相當(dāng)于13所醫(yī)科大學(xué)（按照每所大學(xué)100人計算）的合計招生人數(shù)。在此次醫(yī)學(xué)部增加招生人數(shù)的過程中，值得注意的是設(shè)立了“地區(qū)名額”。所謂“地區(qū)名額”，是指都道府縣知事為了確保醫(yī)師能夠在指定的醫(yī)師數(shù)量短缺的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作而設(shè)立的單獨(dú)招生名額。為了配合“地區(qū)名額”制度的實(shí)施，各都道府縣設(shè)立了獎學(xué)金，如果醫(yī)師畢業(yè)后在知事指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作九年以上，所得的獎學(xué)金將不用償還。在實(shí)際執(zhí)行中，醫(yī)生數(shù)量、獎學(xué)金設(shè)置與否以及當(dāng)?shù)氐墓ぷ鳁l件等，因都道府縣而各有不同。地區(qū)名額的設(shè)置，進(jìn)一步加深了醫(yī)科大學(xué)與當(dāng)?shù)囟嫉栏h之間的關(guān)系。（三）公立醫(yī)院的醫(yī)師雇用公立醫(yī)院中的醫(yī)師雇用有三種形式：第一種是接受醫(yī)師培養(yǎng)機(jī)構(gòu)大學(xué)醫(yī)局的派遣醫(yī)師；第二種是接受都道府縣派遣的畢業(yè)于地方醫(yī)科大學(xué)并在指定醫(yī)院工作九年以上的醫(yī)師；第三種是醫(yī)院自主雇用醫(yī)師。第一種從“大學(xué)醫(yī)局”派遣醫(yī)師是迄今為止最為典型的公立醫(yī)院醫(yī)師的來源。大學(xué)醫(yī)局是以醫(yī)科大學(xué)各診療科（教室）的教授為領(lǐng)導(dǎo)的教學(xué)組織，是一種私立團(tuán)體。取得醫(yī)師執(zhí)照并從大學(xué)畢業(yè)的年輕醫(yī)師，大部分隸屬于畢業(yè)大學(xué)的診療科（教室）的醫(yī)局。醫(yī)局也會根據(jù)各醫(yī)師的職業(yè)規(guī)劃，派遣他們?nèi)ゴ髮W(xué)附屬醫(yī)院以及與醫(yī)局有關(guān)系的醫(yī)院（關(guān)聯(lián)醫(yī)院）工作。醫(yī)師在能夠獨(dú)當(dāng)一面之后，即使脫離醫(yī)局的人事管理，仍然作為“同門會”的會員，或多或少與醫(yī)局保持一定的聯(lián)系。在2004年實(shí)施新臨床進(jìn)修制度以前，大學(xué)醫(yī)局的影響力很強(qiáng)，當(dāng)時各大學(xué)的醫(yī)局都會與關(guān)聯(lián)醫(yī)院一道展開與其他大學(xué)醫(yī)局的競爭。關(guān)聯(lián)醫(yī)院由于能從大學(xué)醫(yī)局獲得相對穩(wěn)定并且水平較高的醫(yī)師資源，其雇用醫(yī)師的大部分都依賴于大學(xué)醫(yī)局的醫(yī)師派遣渠道。2004年實(shí)施初期臨床進(jìn)修制度以后，大學(xué)醫(yī)局管理的醫(yī)師數(shù)量減少，他們開始從條件較差的地方醫(yī)院召回醫(yī)師。地方公立醫(yī)院也受到醫(yī)師召回的影響，其中還有被大學(xué)醫(yī)局完全拋棄的公立醫(yī)院。雖然大學(xué)醫(yī)局醫(yī)師派遣的力量有所減弱，但是直至今日歸屬于醫(yī)局的醫(yī)生數(shù)量仍然很多，大學(xué)醫(yī)局對于公立醫(yī)院的醫(yī)生雇用仍然具有較大的影響力。第二種醫(yī)師派遣方式，用以緩解交通條件惡劣的偏遠(yuǎn)地區(qū)的醫(yī)院醫(yī)師短缺的狀況。各都道府縣能夠派遣的此類醫(yī)師原來只有2名×9年＝18名，這對于醫(yī)院所需要的醫(yī)師數(shù)量來說只是杯水車薪。目前，各都道府縣培養(yǎng)的“地區(qū)名額”的醫(yī)師，已經(jīng)成為地方醫(yī)科大學(xué)醫(yī)師所起作用的有力補(bǔ)充。第三種醫(yī)院自主雇用的方式，是在實(shí)施新醫(yī)師進(jìn)修制度后，由于大學(xué)醫(yī)局的醫(yī)師派遣能力減弱而發(fā)展起來的。醫(yī)院自主雇用中，如何和醫(yī)師建立聯(lián)系也存在著多種方式。第一種是通過公立醫(yī)院和診所的聯(lián)合組織——“全國地方政府醫(yī)院協(xié)會”與“全國國民健康保險診療設(shè)施協(xié)會”共同設(shè)立的醫(yī)師招聘求職中心，或者都道府縣設(shè)立的人才庫等公共介紹機(jī)構(gòu)。第二種是通過民間的醫(yī)師就職介紹公司。民間就職介紹公司會與醫(yī)院簽訂合同，在其推薦的醫(yī)師被雇用的情況下收取介紹費(fèi)，介紹費(fèi)高達(dá)該醫(yī)師年收入的20%～40%。雖然收取的介紹費(fèi)很高，但是其推薦的醫(yī)師質(zhì)量參差不齊，因此醫(yī)院對于民間醫(yī)師就職介紹公司的評價不高。第三種是醫(yī)院或者醫(yī)院相關(guān)人員與求職醫(yī)師有直接聯(lián)系。這種方式是由醫(yī)院院長或者在醫(yī)院工作的醫(yī)師與當(dāng)?shù)氐乃饺嗽\所的醫(yī)師有個人關(guān)系而促成自主雇用的情況，也有求職醫(yī)師通過瀏覽醫(yī)院網(wǎng)站促成自主雇用的情況。與醫(yī)院或者在醫(yī)院工作的醫(yī)師有某種個人關(guān)系而成功就職的形式，存在很大的不確定性，最終雇用的醫(yī)師水平也千差萬別。最后還有部分公立醫(yī)院以高質(zhì)量的醫(yī)師教育作為賣點(diǎn)成功吸引了大量醫(yī)師的方式。例如位于縣政府所在地?fù)碛?00張病床以上的縣立中央醫(yī)院，年輕的進(jìn)修醫(yī)生云集，雇用醫(yī)生人數(shù)超過200名的醫(yī)院不在少數(shù)。在新進(jìn)修制度實(shí)施后，年輕醫(yī)師有向醫(yī)師教育質(zhì)量高的醫(yī)院集中的傾向。（四）日本公立醫(yī)院的醫(yī)師薪酬對于醫(yī)師薪酬與各職業(yè)年收入的比較，日本目前尚沒有公共機(jī)構(gòu)的調(diào)查統(tǒng)計。表13是民間獵頭企業(yè)調(diào)查顯示的2012年各職業(yè)年收入的推算值（只具有參考性）。根據(jù)推算，醫(yī)生年收入僅次于宇航員，為高收入職業(yè)。在經(jīng)濟(jì)不景氣的大背景下，大部分的行業(yè)年收入在減少，但是由于受醫(yī)師數(shù)量短缺的影響，在職醫(yī)生的薪酬反而呈現(xiàn)增加的趨勢。另外，由于國家控制診療費(fèi)用政策的實(shí)施，私人診所不再可能像過去一樣有大幅的增長。表13各職業(yè)平均年收入排行表14是日本公立醫(yī)院按經(jīng)營主體劃分的各職業(yè)類別年收入。醫(yī)師的年收入在地方町村高于其他職業(yè)，而護(hù)士、準(zhǔn)護(hù)士、行政人員以及其他職員則基本按照政令指定城市—市—町村—協(xié)會的順序遞減。表14日本公立醫(yī)院各職業(yè)類別年收入公立醫(yī)院的醫(yī)師工資沒有全國統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，由各醫(yī)院自主設(shè)定。表15是各都道府縣的公立醫(yī)院醫(yī)師工資的平均數(shù)值。從中可以看出，醫(yī)師數(shù)量短缺嚴(yán)重的都道府縣的醫(yī)師工資較高，具體來說，按照第一種不贏利地區(qū)醫(yī)院（2262萬日元：110家醫(yī)院）、第二種不贏利地區(qū)醫(yī)院（1915萬日元：173家醫(yī)院）、不贏利地區(qū)以外的醫(yī)院（1684萬日元，504家醫(yī)院）這一順序，交通條件越惡劣，醫(yī)院醫(yī)師的工資越高。表15日本各都道府縣公立醫(yī)院的醫(yī)師年收入續(xù)表公立醫(yī)院中的醫(yī)師職位分為以下等級：院長—副院長—各科室部長—各科室副部長—各科室醫(yī)長—各科室副醫(yī)長—各科室醫(yī)員（以上為專職）—初期、后期進(jìn)修醫(yī)（非專職）。醫(yī)師的職位在取得院長、副院長醫(yī)師執(zhí)照后根據(jù)工作年限晉升。醫(yī)師工資根據(jù)職位等級有所差別，但是年輕的醫(yī)長和醫(yī)員級別的醫(yī)師可以享受“醫(yī)師調(diào)整補(bǔ)助”，如果加上加班補(bǔ)助，很多情況下會出現(xiàn)職位和工資逆轉(zhuǎn)的情況。作為醫(yī)院管理者的院長的工資大多數(shù)情況下比可以享受加班等補(bǔ)助的各科室部長的工資低。（五）醫(yī)師工資的具體案例1.城市地區(qū)的急性期醫(yī)院案例（首都圈A縣B醫(yī)院）此前提到的位于首都圈A縣的B醫(yī)院的醫(yī)師數(shù)量為專職醫(yī)師88名，進(jìn)修醫(yī)師41名（其中初期21名、后期20名）。由于B醫(yī)院被認(rèn)定為基礎(chǔ)性臨床進(jìn)修醫(yī)院，因此該院集中了大量進(jìn)修醫(yī)師。向該院派遣醫(yī)師的醫(yī)局以慶應(yīng)義塾大學(xué)為主。醫(yī)師工資如下，初期進(jìn)修醫(yī)師（非專職醫(yī)師）的月收入為第一年330000日元（年收入為396萬日元），第二年350000日元（年收入為420萬日元），晚班補(bǔ)助為1次10000日元。后期進(jìn)修醫(yī)師（非專職醫(yī)師）的月收入為第一年656865日元（年收入約1360萬日元[