穿刺行經(jīng)皮椎體成形術(shù)對老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的療效,骨傷科論文骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮性骨折往往導(dǎo)致骨折后椎體變形、脊柱生理曲度異常改變，不僅疼痛劇烈，嚴(yán)重者還可伴有脊髓損傷及繼發(fā)性截癱等臨床異常感覺和狀態(tài)。椎弓根穿刺行經(jīng)皮椎體成形術(shù)(pereutaneousvertebroplasty，PVP)的手術(shù)創(chuàng)傷小、時間短，不但緩解疼痛快，還能夠加固和穩(wěn)定傷椎，是治療這類疾病的有效方式方法。2018年1月～2020年2月，我們采用單側(cè)穿刺PVP治療57例老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(共71個椎體)，獲得較好的療效，報道如下。1材料與方式方法1．1病例資料本組57例，男19例，女38例，年齡61～82歲。受傷或出現(xiàn)疼痛至手術(shù)時間3d～1個月?；颊呔型鈧卤巢刻弁词?。臨床異常感覺和狀態(tài):腰背部疼痛，活動時明顯，翻身、坐、臥、咳嗽時疼痛均加劇，但無神經(jīng)脊髓損傷異常感覺和狀態(tài)。查體:叩痛椎體節(jié)段與X線片和MRI相符，MRIT2加權(quán)像上顯示為高信號。CT掃描及重建確認(rèn)椎體后壁無骨折，術(shù)前相關(guān)檢查未見手術(shù)禁忌證。椎體骨折范圍:單節(jié)段骨折45例(T83個、T93個、T113個、T1210個、L18個、L212個、L32個、L44個)，雙節(jié)段骨折10例(T92個、T127個、L15個、L23個、L32個、L41個)，3節(jié)段骨折2例(T81個、T112個、L11個、L31個、L41個)。1．2手術(shù)方式方法進(jìn)針點用1%利多卡因局部浸潤麻醉?；颊呷「┡P位，前胸、髂前兩側(cè)軟墊抬高，腹部懸空。2臺C臂機(jī)穿插正、側(cè)位透視定位，獲得傷椎體標(biāo)準(zhǔn)正、側(cè)位影像，傷椎欲行穿刺點椎弓根定位標(biāo)記(我們的經(jīng)歷體驗是椎體上緣、下緣成一條線為標(biāo)準(zhǔn)正位或側(cè)位像，如上緣或下緣為橢圓形，則調(diào)節(jié)C臂機(jī)投照方向)。術(shù)野常規(guī)消毒、鋪巾，C臂機(jī)透視下將穿刺針針尖置于前后位椎弓根投影的外上緣(左側(cè)10點鐘、右側(cè)2點鐘位置)，側(cè)位位于椎弓根內(nèi)，進(jìn)針角度估計不會穿出椎體上下緣，以錘子輕輕叩擊穿刺針套筒尾端，當(dāng)穿刺針進(jìn)入椎體后壁前方5～8mm后，退出針芯，插入導(dǎo)針后退出穿刺針套，插入擴(kuò)張管和工作套管，取出擴(kuò)張?zhí)坠芎笥霉倾@擴(kuò)張骨道至椎體前1/4～1/3處。在C臂機(jī)透視下，經(jīng)工作套管將調(diào)配好的骨水泥(拉絲后期)緩慢注入，觀察骨水泥有無滲漏，如出現(xiàn)滲漏，則暫停注射，等待30s后再次緩慢注入，至骨水泥分布滿意為止，骨水泥用量3～5ml。術(shù)畢，加壓止血并包扎切口，切口不縫合。1．3術(shù)后處理術(shù)后6h可臥床活動肢體及翻身，臥床24h后戴腰圍下床行走，腰圍保衛(wèi)3周。均予常規(guī)抗骨質(zhì)疏松藥物(鮭降鈣素鼻噴劑噴鼻、口服維D鈣咀嚼片及阿侖膦酸鈉片)治療。1．4觀察指標(biāo)①記錄術(shù)前、術(shù)后72h、6個月的疼痛視覺模擬評分(VAS);②分別在側(cè)位X線片上測量手術(shù)前后椎體前緣、中間的高度;③在側(cè)位X線片上測量椎體后凸Cobb角。1．5統(tǒng)計學(xué)處理采用SAS6．12軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量數(shù)據(jù)以x珋s表示，采用t檢驗、ANOVA方差檢驗，計數(shù)資料采用2檢驗。2結(jié)果術(shù)中有17個椎體出現(xiàn)不同程度的骨水泥向椎間隙及椎前滲漏，患者無明顯刺激異常感覺和狀態(tài)，未行特殊處理。57例患者均獲隨訪6個月。典型病例見圖1。除3例術(shù)后疼痛恢復(fù)不明顯外，其余患者術(shù)后72h傷椎處疼痛明顯緩解，VAS評分術(shù)后72h、6個月與術(shù)前比擬差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，術(shù)后6個月與術(shù)后72h比擬差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。椎體前緣、中間的高度及椎體Cobb角度術(shù)后45例有恢復(fù)，其余12例變化不明顯，但總體差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，講明椎弓根穿刺PVP術(shù)不能顯著改變椎體形態(tài)。詳細(xì)數(shù)據(jù)見表1?！颈?】3討論3．1手術(shù)適應(yīng)證老年人胸腰背痛主要因骨質(zhì)疏松引起，當(dāng)稍微外傷甚至無任何誘因胸腰部疼痛忽然加重時，應(yīng)考慮發(fā)生了骨質(zhì)疏松性骨折，必須進(jìn)行影像學(xué)檢查。單純X線片檢查不能確定能否為新鮮骨折，有時誤把陳舊性骨折當(dāng)作責(zé)任椎。對骨質(zhì)疏松引起壓縮骨折者，必需進(jìn)行常規(guī)MRI影像學(xué)檢查。MRI檢查發(fā)現(xiàn)T2加權(quán)像受累椎體內(nèi)高信號，提示椎體新鮮骨折。我們以為，椎體后壁完好的新鮮骨折椎體均能夠行PVP術(shù)，術(shù)前還需排除其它原因所致的病理性骨折，如多發(fā)性骨髓瘤等。3．2手術(shù)體會為了使PVP術(shù)獲得最大的臨床效果，手術(shù)時間應(yīng)盡量早，在骨折后1個月內(nèi)施行效果最佳。術(shù)前給予患者適度的腰背部過伸(即胸部及髖部逐步墊高)，能使新鮮壓縮椎體得到一定程度的復(fù)位，術(shù)中的體位復(fù)位也特別重要。PVP術(shù)可采用單側(cè)或雙側(cè)椎弓根穿刺進(jìn)行，趙俊強(qiáng)等研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)止痛和椎體加固效果與雙側(cè)穿刺手術(shù)相仿。筆者選擇單側(cè)穿刺進(jìn)行手術(shù)，2臺C臂機(jī)穿插放置正、側(cè)位透視定位，選擇傷椎壓縮較重側(cè)椎弓根入路，進(jìn)針點偏外，與矢狀面呈20～30，采取寧外勿內(nèi)、寧上勿下的原則，以保證穿刺針位于椎弓根的外上象限。如多節(jié)鄰近椎體骨折，則同時行多節(jié)段椎體穿刺，再進(jìn)行C臂機(jī)透視，一并確定穿刺針的行進(jìn)經(jīng)過，大大縮短手術(shù)時間，對患者呼吸循環(huán)功能影響也較小。3．3并發(fā)癥及預(yù)防本組3例患者術(shù)后疼痛緩解不明顯，分析原因:1例可能為責(zé)任椎體前壁骨折，構(gòu)成椎體開合征(傷椎上半部分椎體與下半部分分離)，注入的骨水泥未起到穩(wěn)定和支撐作用;另2例疼痛可能與傷椎無關(guān)。文獻(xiàn)報道PVP手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0～6.4%。骨水泥滲漏是其最常見的并發(fā)癥，少量滲漏至椎體前緣及椎間隙，對患者無明顯影響，但應(yīng)避免滲漏至椎管內(nèi)。要減少滲漏必需要注意下面幾個方面:①術(shù)中注射骨水泥所需壓力較高，俯臥位時適度加大懸空腹部，傷椎前緣被動撐開，且穿刺成功后用骨鉆開出骨道可獲得一定的骨水泥包容空間，降低注射阻力。②注射時骨水泥要處于拉絲后期，先行注射＜1ml，如發(fā)現(xiàn)滲漏沿靜脈擴(kuò)散或擴(kuò)散至椎體外，可等待30s后再注射，待先行注射的骨水泥稍凝固，即起到補(bǔ)漏效果，關(guān)鍵是術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)C臂機(jī)透視。骨水泥的注射量應(yīng)根據(jù)術(shù)中C臂機(jī)透視椎體充盈情況決定。研究表示清楚，術(shù)中骨水泥的注射劑量與治療效果并無明顯的相關(guān)性，相反，注射的骨水泥劑量越多，引起的并發(fā)癥就越多。③由于采用局麻進(jìn)行手術(shù)，因而在穿刺的經(jīng)過中及推注骨水泥時需不斷詢問患者雙下肢感覺變化，并檢查運(yùn)動情況，以便及時發(fā)現(xiàn)脊髓和神經(jīng)根的損傷，避免發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組有17例發(fā)生椎間隙或椎體前緣骨水泥滲漏，但均無明顯異常感覺和狀態(tài)，無椎管內(nèi)滲漏發(fā)生。其余患者均在手術(shù)完畢后即感疼痛明顯緩解，術(shù)后次日即可帶腰圍下床活動，隨訪6個月疼痛好轉(zhuǎn)無反復(fù)，表示清楚PVP術(shù)療效持久。綜上所述，PVP術(shù)在緩解疼痛、最近內(nèi)穩(wěn)定傷椎方面有顯著效果，但根本措施是對患者進(jìn)行規(guī)范的抗骨質(zhì)疏松治療，調(diào)整營養(yǎng)膳食構(gòu)造及適度活動鍛煉。以下為參考文獻(xiàn):［1］溫桃芳．椎體成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折［J］．實用臨床醫(yī)學(xué)，2007，8(8):55－57．［2］KorresDS，BoscainosPJ，PapagelopoulosPJ，etal．Multiplelevelnoncontiguousfracturesofthespine［J］．ClinOrthopRelatRes，2003(411):95－102．［3］張文彬．經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折［J］．臨床骨科雜志，