醫(yī)院(yīyuàn)科室如何做好等級(jí)評(píng)審工作淄建醫(yī)院(yīyuàn)顧春健第一頁(yè)，共二十五頁(yè)。一、等級(jí)評(píng)審工作的重要(zhòngyào)意義適應(yīng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革醫(yī)院(yīyuàn)建設(shè)和發(fā)展的根本途徑（以評(píng)促建）醫(yī)務(wù)人員提高自身素質(zhì)的契機(jī)第二頁(yè)，共二十五頁(yè)。二、評(píng)審方法(fāngfǎ)與特點(diǎn)1、注重軟件，且涉及全面2、重視(zhòngshì)法規(guī)、制度、規(guī)定3、融匯貫通：從一個(gè)病人的首診、住院、檢查、治療、出院到隨訪4、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)是科室工作準(zhǔn)備的重點(diǎn)5、評(píng)審分組具體，對(duì)口檢查第三頁(yè)，共二十五頁(yè)。法規(guī)、制度(zhìdù)、規(guī)定①人員的資質(zhì)(zīzhì)（各種執(zhí)業(yè)證件）②工作流程、操作常規(guī)、核心制度③管理制度（客觀、細(xì)致）④標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定要操作性強(qiáng)⑤分值分配傾向于基本，沒(méi)有特殊的加分第四頁(yè)，共二十五頁(yè)。三、科室(kēshì)準(zhǔn)備的重點(diǎn)及工作

醫(yī)療法規(guī)(fǎguī)、規(guī)章制度、各種規(guī)定、常規(guī)的知曉和落實(shí)（各種文件、規(guī)定、登統(tǒng)計(jì)、記錄資料的建立或補(bǔ)充）材料設(shè)備、設(shè)施管理與使用病歷檢查專(zhuān)業(yè)技術(shù)開(kāi)展醫(yī)護(hù)人員須知第五頁(yè)，共二十五頁(yè)。（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定(guīdìng)、常規(guī)的落實(shí)1、規(guī)章制度存檔及培訓(xùn)情況2、查科室醫(yī)護(hù)人員的資質(zhì)（排班(páibān)表上的人員）3、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)規(guī)定，醫(yī)院文件、考核記錄6、床位與實(shí)際人員職稱(chēng)結(jié)構(gòu)，能否滿足條件7、查繼續(xù)教育培訓(xùn)記錄，規(guī)范化培訓(xùn)情況

（查住院醫(yī)師）第六頁(yè)，共二十五頁(yè)。（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定(guīdìng)、常規(guī)的落實(shí)8、醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范、診療指南9、科室質(zhì)控團(tuán)隊(duì)組織定期分析、質(zhì)量改進(jìn)記錄，每季度至少1次，要有具體實(shí)例（近2年），科主任為第一責(zé)任人10、科室發(fā)展(fāzhǎn)規(guī)劃和措施11、核心制度的知曉和落實(shí)12、重點(diǎn)是抗生素、血及血制品（藥劑科）第七頁(yè)，共二十五頁(yè)。（一）、醫(yī)療規(guī)章制度、規(guī)定、常規(guī)(chángguī)的落實(shí)13、完善抗菌素“三級(jí)管理規(guī)定”14、圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素使用制度15、醫(yī)療技術(shù)管理符合(fúhé)醫(yī)學(xué)倫理原則和醫(yī)院核準(zhǔn)的診療項(xiàng)目。16、感染控制17、手術(shù)安全核查制度和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度第八頁(yè)，共二十五頁(yè)。（一）、醫(yī)療規(guī)章制度(ɡuīzhānɡzhìdù)、規(guī)定、常規(guī)的落實(shí)18、手術(shù)分級(jí)：根據(jù)《醫(yī)院手術(shù)有創(chuàng)操作準(zhǔn)入》管理辦法執(zhí)行，各級(jí)醫(yī)生手術(shù)分級(jí)檔案(dàngàn)及審核記錄。19、查術(shù)后傷病員的鎮(zhèn)痛治療指南或常規(guī)20、手衛(wèi)生制度21、傳染病報(bào)告及登記22、出院隨訪登記第九頁(yè)，共二十五頁(yè)。（二）、科室設(shè)備(shèbèi)儀器耗材使用與管理1、查科小型儀器（心電監(jiān)護(hù)儀、血壓計(jì)、體重秤）合格標(biāo)志2、科室生命支持系統(tǒng)設(shè)備(shèbèi)的完好情況達(dá)100%（呼吸機(jī)）3、高質(zhì)耗材和一次性滅菌器材的相關(guān)記錄與招標(biāo)一致第十頁(yè)，共二十五頁(yè)。（二）、科室(kēshì)設(shè)備儀器耗材的使用與管理4、查毒、麻藥品的管理、位置(wèizhi)與標(biāo)示5、查科洗手池旁手衛(wèi)生宣教圖6、查科2年以來(lái)手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)記錄第十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。（三）、病歷(bìnglì)檢查1、前5個(gè)病種入出途徑，各查1份病歷2、查手術(shù)病歷，操作人員授權(quán)對(duì)等3、查外傷病歷的合理(hélǐ)用藥，合理(hélǐ)檢查，診療和知情同意書(shū)（各備2份病歷待查）4、查科在院實(shí)施會(huì)診的病例、資質(zhì)、時(shí)限5、查在院病歷科主任查房，上級(jí)醫(yī)師查房記錄，診療計(jì)劃把關(guān)作用第十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。（三）、病歷(bìnglì)檢查6、查術(shù)前討論，參加人員必須有科主任或上級(jí)醫(yī)師7、查出院病歷醫(yī)囑及指導(dǎo)意見(jiàn)8、查科室的隨訪情況，有無(wú)實(shí)質(zhì)內(nèi)容9、查手術(shù)通知，術(shù)者與手術(shù)分級(jí)是否相符，術(shù)前評(píng)估制度完備10、查病歷術(shù)前小結(jié)(xiǎojié)、術(shù)前討論和手術(shù)方案第十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。（三）、病歷(bìnglì)檢查11、查在院病歷術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)間及記錄者，術(shù)后病程、醫(yī)囑、特殊用藥，監(jiān)測(cè)、康復(fù)計(jì)劃等12、查Ⅰ類(lèi)切口(qiēkǒu)手術(shù)病歷，抗生素使用是否符合規(guī)定13、查在院病歷和前1年病歷，看手術(shù)相關(guān)制度的落實(shí)第十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。（三）、病歷(bìnglì)檢查14、查大型、高危手術(shù)病歷，看有無(wú)(yǒuwú)“深靜脈栓塞”與“肺栓塞”風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與預(yù)防醫(yī)囑15、查手術(shù)安全檢查制度與流程（病人身份、部位、術(shù)式、器械核對(duì)等）16、查壓瘡的護(hù)理記錄第十五頁(yè)，共二十五頁(yè)。（四）、專(zhuān)業(yè)(zhuānyè)技術(shù)開(kāi)展1、科主任對(duì)本科診療項(xiàng)目的掌握2、查衛(wèi)生部規(guī)定的六種單病種名稱(chēng)的知曉(zhīxiǎo)：急性心肌梗死、急性心力衰竭、社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死、髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)4、科研和新業(yè)務(wù)開(kāi)展報(bào)告及審批資料5、科研項(xiàng)目主研人對(duì)科研規(guī)定及審批程序的掌握第十六頁(yè)，共二十五頁(yè)。（五）、醫(yī)務(wù)人員須知(xūzhī)1、查科主任對(duì)醫(yī)院年度計(jì)劃的知曉2、查醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)相關(guān)規(guī)定的知曉情況（醫(yī)院的）3、查醫(yī)護(hù)人員各2名對(duì)火災(zāi)撲救、逃生、疏散傷病員及滅火器材的使用4、查醫(yī)師對(duì)核心制度(zhìdù)的知曉5、抽2個(gè)科急診到場(chǎng)時(shí)限（模擬）第十七頁(yè)，共二十五頁(yè)。（五）、醫(yī)務(wù)人員須知(xūzhī)6、查醫(yī)師對(duì)術(shù)前病情評(píng)估制度和術(shù)前討論制度的知曉7、查醫(yī)師對(duì)抗生素使用制度的知曉8、查手術(shù)(shǒushù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)(shǒushù)相關(guān)記錄要求的知曉9、查醫(yī)護(hù)人員術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防的知曉情況10、查醫(yī)護(hù)人員對(duì)手衛(wèi)生制度的知曉12、抽手術(shù)醫(yī)師對(duì)手術(shù)部位標(biāo)記符號(hào)的識(shí)別第十八頁(yè)，共二十五頁(yè)。（五）、醫(yī)務(wù)人員須知(xūzhī)13、查臨床科發(fā)藥“查對(duì)制度”、發(fā)藥程序(chéngxù)14、查2名護(hù)理人員對(duì)壓瘡預(yù)防措施的知曉情況第十九頁(yè)，共二十五頁(yè)。（六）、科室準(zhǔn)備(zhǔnbèi)的方法統(tǒng)籌安排、合理分工、責(zé)任到人——全動(dòng)規(guī)定(guīdìng)時(shí)間、按期完成——效率細(xì)致扎實(shí)、不返工、不留尾——效果互相學(xué)習(xí)、取長(zhǎng)補(bǔ)短——整體樹(shù)立信心、發(fā)揮潛力——達(dá)標(biāo)第二十頁(yè)，共二十五頁(yè)。章節(jié)條款核心條款（★）第一章醫(yī)院的功能任務(wù)627293第二章醫(yī)院服務(wù)837483第三章患者安全1025266第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2314132213第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)531531第六章醫(yī)院管理11601057合計(jì)6332158333第一章至第六章各章節(jié)的條款(tiáokuǎn)分布

第二十一頁(yè)，共二十五頁(yè)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)(xìngzhì)結(jié)果

ＡＢＣＤ優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)，成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ僅Ｐ或全無(wú)第二十二頁(yè)，共二十五頁(yè)。評(píng)審(pínɡshěn)結(jié)果的表達(dá)方式第一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)33項(xiàng)核心條款

C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥10%第二十三頁(yè)，共二十五頁(yè)。第二十四頁(yè)，共二十五頁(yè)。內(nèi)容(nèiróng)總結(jié)醫(yī)院科室(kēshì)如何做好等級(jí)評(píng)審工作。法規(guī)、制度、規(guī)定。②工作流程、操作常規(guī)、核心制度。（一）、醫(yī)療