以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向的兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革

摘要：兒科臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生從純理論學(xué)習(xí)到日常臨床工作的過渡期，是兒科臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中不可缺少的關(guān)鍵階段。當(dāng)前在兒科學(xué)實(shí)習(xí)過程中往往存在缺乏系統(tǒng)規(guī)范的教學(xué)指導(dǎo)，學(xué)生不適應(yīng)臨床實(shí)際情況，學(xué)習(xí)被動(dòng)，實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)有限，教學(xué)方法單一，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的培訓(xùn)或考核方法等問題。針對現(xiàn)狀，迫切需要進(jìn)行兒科臨床實(shí)習(xí)的教學(xué)改革，以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向，需對兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，參考臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試編寫實(shí)習(xí)大綱，開展多種教學(xué)手段及臨床技能培訓(xùn)，規(guī)范化考核，而且需要加強(qiáng)師資培訓(xùn)，穩(wěn)定教師隊(duì)伍，強(qiáng)化兒科實(shí)習(xí)在醫(yī)學(xué)教學(xué)及執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中的重要性，可以穩(wěn)步提高兒科學(xué)實(shí)習(xí)效果。Keys：執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試，兒科，臨床實(shí)習(xí)，教學(xué)改革臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試是每個(gè)臨床醫(yī)師的必經(jīng)考試之路，根據(jù)《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》，從法律上規(guī)定了醫(yī)師行業(yè)的準(zhǔn)入資格[1]。醫(yī)師資格考試分為實(shí)踐技能考核和醫(yī)學(xué)綜合筆試兩部分組成，近年來，隨著醫(yī)師準(zhǔn)入門檻的逐年提高，執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率呈逐漸下降趨勢，尤其是在基層的醫(yī)院，執(zhí)醫(yī)考試通過率普遍不高[2]。因此在綜合三甲醫(yī)院中，承擔(dān)越來越多的培養(yǎng)合格醫(yī)生的教學(xué)任務(wù)，醫(yī)學(xué)生只有在醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)知識(shí)，技能操作，人文關(guān)懷，臨床思維等全方面培養(yǎng)下才能獲得臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，最終成為合格、社會(huì)需要的醫(yī)學(xué)人才。兒科醫(yī)師短缺是我國目前醫(yī)療環(huán)境的嚴(yán)重現(xiàn)象，《中國兒科資源現(xiàn)狀白皮書》顯示，最近3年，我國兒科醫(yī)生流失人數(shù)為14310人，占兒科醫(yī)生總數(shù)的10.7%。此項(xiàng)調(diào)查主要針對全國13002家醫(yī)療機(jī)構(gòu)的135524名兒科醫(yī)生，分析發(fā)現(xiàn)每萬名兒童僅僅只有6名兒科醫(yī)生，與發(fā)達(dá)國家相差盛遠(yuǎn)，最重要的一點(diǎn)是，研究者還發(fā)現(xiàn)兒科醫(yī)生的能力存在區(qū)域性的差異，在西部地區(qū)，每千名兒科醫(yī)生的數(shù)目僅為0.3左右[3]，而且兒科醫(yī)生學(xué)歷層次不高，很多不具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證，在當(dāng)今三胎政策全面放開的背景下，未來對兒科醫(yī)生的需求會(huì)越來越大，因此完整的兒科醫(yī)師培訓(xùn)體系仍有待建立[4]。兒科的臨床工作繁忙，因此對臨床實(shí)習(xí)教學(xué)也具有一定的特殊性，本文擬探討以執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試為導(dǎo)向的兒科學(xué)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)改革，最終提高兒科醫(yī)學(xué)生的執(zhí)醫(yī)考試通過率，培養(yǎng)更多合格優(yōu)秀的兒科醫(yī)生。一、兒科臨床實(shí)習(xí)面臨的主要問題：

兒科學(xué)是一門研究小兒生長發(fā)育規(guī)律、提高小兒身心健康水平和疾病防治質(zhì)量的醫(yī)學(xué)學(xué)科,是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要分支學(xué)科,屬于臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的核心課程。但是由于現(xiàn)在很多臨床醫(yī)學(xué)生對兒科專業(yè)不感興趣，特別是在兒科臨床實(shí)習(xí)過程中，態(tài)度不積極，對兒科抵觸情緒，因此導(dǎo)致其執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過率低。分析原因包括缺乏系統(tǒng)規(guī)范的教學(xué)指導(dǎo)；兒科醫(yī)生短缺”和兒科醫(yī)生流失現(xiàn)象已成為不爭的事實(shí)，近年來，隨著二胎、三胎政策的全面放開，我國兒科醫(yī)生的鴻溝將進(jìn)一步拉大，兒科醫(yī)生的臨床工作負(fù)擔(dān)將日益增加[5]。此外，各大醫(yī)院績效管理制度改革的不斷推進(jìn)，使得臨床帶教教師不得不把工作重點(diǎn)放在提高效益和職稱晉升等方面，繁重的工作負(fù)擔(dān)影響了帶教教師在臨床教學(xué)上所花的時(shí)間和精力，同時(shí)也嚴(yán)重影響了實(shí)習(xí)質(zhì)量和教學(xué)效果。目前，許多教師采用傳統(tǒng)的帶教方法。也就是說，用帶教的方法引導(dǎo)患者到病房，老師一邊查房一邊示范病史詢問、檢查、與家長溝通的方法，涉及操作項(xiàng)目，老師在治療室一邊操作一邊講解流程和注意事項(xiàng)。有研究表明，這種教學(xué)方法對于提高學(xué)生學(xué)習(xí)興趣，培養(yǎng)他們的臨床思維、醫(yī)患溝通等能力，往往事半功倍。2.導(dǎo)師沒有參與實(shí)習(xí)生早期的理論教學(xué)，學(xué)生的理論水平參差不齊，不能適應(yīng)實(shí)際情況；

由于部分在臨床帶教老師沒有參與醫(yī)學(xué)生的理論教學(xué)授課，而且本科教學(xué)期間，由于各種原因，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生的理論水平參差不齊，在臨床實(shí)習(xí)過程中，不能跟上帶教老師的授課的實(shí)際情況，這樣導(dǎo)致在實(shí)習(xí)過程中，部分兒科醫(yī)師的積極性不高，沒有達(dá)到實(shí)習(xí)的預(yù)期目標(biāo)。3.部分學(xué)生實(shí)踐意識(shí)淡薄，學(xué)習(xí)積極性低，學(xué)習(xí)被動(dòng)；

由于兒科臨床工作特殊性，臨床工作強(qiáng)度大，風(fēng)險(xiǎn)高，勞動(dòng)報(bào)酬低等特點(diǎn)，導(dǎo)致大量以學(xué)生不愿意選擇兒科，對兒科缺乏學(xué)習(xí)興趣，而且對于實(shí)習(xí)醫(yī)生來說，面臨考研和就業(yè)的雙重壓力，花費(fèi)在臨床實(shí)習(xí)的時(shí)間就更少，甚至對兒科出現(xiàn)厭學(xué)情緒，因此導(dǎo)致兒科臨床實(shí)習(xí)效果欠佳。4實(shí)習(xí)生實(shí)習(xí)技術(shù)不熟練，患者對醫(yī)生的批評，導(dǎo)致實(shí)習(xí)機(jī)會(huì)有限；

當(dāng)今社會(huì)由于廣大家長對生病患兒的重視程度增強(qiáng)，因此對臨床診療要求進(jìn)一步提高。很多患兒家屬對低年資及實(shí)習(xí)醫(yī)生缺乏信任，及時(shí)有帶教老師在旁指導(dǎo)，也聚集配合診療活動(dòng)。使得醫(yī)學(xué)生在兒科實(shí)習(xí)期間，很難獲得動(dòng)手機(jī)會(huì)，臨床實(shí)踐能力得不到鍛煉和提高[6]。進(jìn)一步打擊兒科實(shí)習(xí)醫(yī)師的積極性。5.臨床實(shí)踐教學(xué)資源難以滿足隨著招生人數(shù)的不斷擴(kuò)大，學(xué)生人數(shù)成倍增加，各醫(yī)藥院校都存在師資力量不足、教育設(shè)備、教育資源不足的問題。另外，隨著患者權(quán)利保護(hù)意識(shí)的提高，臨床教育中用于學(xué)生教育的事例大大減少，實(shí)踐資源明顯不足，無法達(dá)到教育目的，學(xué)生的實(shí)踐能力不足。學(xué)生在學(xué)習(xí)理論知識(shí)的同時(shí)，不能對患者進(jìn)行相關(guān)臨床功能訓(xùn)練，臨床理論教學(xué)與臨床實(shí)踐教學(xué)脫節(jié)，不能很好地培養(yǎng)學(xué)生的臨床綜合能力和臨床思維能力。6.教師的教學(xué)方法和教學(xué)手段單一、缺乏創(chuàng)新意識(shí)目前多數(shù)兒科學(xué)教師仍采用傳統(tǒng)的灌輸式的教學(xué)方法，對現(xiàn)代教育技術(shù)和先進(jìn)的教學(xué)模型不會(huì)應(yīng)用，多媒體的使用主要起著板書作用，部分教師將過去的“照本宣科”改為“照影(投影)宣科”學(xué)生反映強(qiáng)烈。另外，臨床實(shí)踐教學(xué)師資隊(duì)伍的自身素質(zhì)不高，缺乏創(chuàng)新意識(shí)，在一定程度上影響了臨床實(shí)踐教學(xué)的質(zhì)量。7.缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的臨床技能訓(xùn)練方法及考核辦法臨床實(shí)踐教學(xué)中缺乏基本技能操作的統(tǒng)一性標(biāo)準(zhǔn)，教師在實(shí)驗(yàn)教學(xué)中的示教手法不一致,必然導(dǎo)致學(xué)生技能訓(xùn)練不規(guī)范，甚至存在錯(cuò)誤。另一方面，由于缺乏統(tǒng)一的考核量化標(biāo)準(zhǔn)，在學(xué)生的技能考核中,每個(gè)環(huán)節(jié)都可能出現(xiàn)誤差，考核成績就會(huì)出現(xiàn)不公平、不公正、不合理的地方，從而在一定程度上影響了學(xué)生技能訓(xùn)練的積極性。二、兒科學(xué)臨床教學(xué)改革采取的相應(yīng)對策1.開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，調(diào)動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)生對兒科的積極性。

帶動(dòng)臨床醫(yī)學(xué)生對兒科專業(yè)的積極性，是兒科學(xué)專業(yè)的重要任務(wù)，也是每個(gè)兒科學(xué)專業(yè)老師的責(zé)任，這樣才能源源不斷為兒科學(xué)注入新生力量。而臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生走向臨床的第一站，因此，學(xué)生入科后進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和思想醫(yī)師教育，要求醫(yī)務(wù)工作者具有良好的職業(yè)道德、責(zé)任性、團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。首先，在學(xué)生入科以前，遞交1份自我總結(jié)，包括學(xué)歷，專業(yè)，理論知識(shí)薄弱點(diǎn)，期望重點(diǎn)學(xué)習(xí)內(nèi)容等，按照學(xué)生特點(diǎn)選擇帶教老師。其次，學(xué)生入科后，與學(xué)生建立良好的合作關(guān)系，在傳授其臨床知識(shí)的同時(shí)，著重培養(yǎng)其責(zé)任感，職業(yè)道德，以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，必須讓學(xué)生充分認(rèn)識(shí)實(shí)習(xí)的重要性，樹立正確的實(shí)習(xí)態(tài)度，讓其了解兒科與其他專業(yè)的不同性，充分了解學(xué)科性質(zhì)。2.參考臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試編寫實(shí)習(xí)大綱臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師是實(shí)習(xí)考核的重要手段之一，實(shí)習(xí)期間的收獲如何，往往和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試成績相關(guān)。因此，針對兒科實(shí)習(xí)內(nèi)容，需要提前根據(jù)執(zhí)醫(yī)考試要求，編寫實(shí)習(xí)大綱，在實(shí)習(xí)大綱中列出每階段的實(shí)習(xí)目的，實(shí)習(xí)要求，實(shí)習(xí)內(nèi)容等。在實(shí)習(xí)過程中，每位帶教老師需知曉該實(shí)習(xí)章節(jié)中的重點(diǎn)內(nèi)容，了解內(nèi)容等。只有在完整的教學(xué)要求背景下，在實(shí)習(xí)中才能把握相關(guān)重點(diǎn)知識(shí)，學(xué)以致用，帶教老師也會(huì)發(fā)揮自己所長，提高臨床實(shí)習(xí)代繳效果。3.加強(qiáng)開展臨床小講座，教學(xué)查房等隨著目前講座及教學(xué)方式多樣化，包括CBL，PBL，微信教學(xué)，思維導(dǎo)向圖教學(xué)等多元化教學(xué)的運(yùn)用推廣[7-10]，對培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床思維具有重要作用。然而，在兒科臨床實(shí)習(xí)過程中，由于帶教老師的工作繁忙，大多小講座及教學(xué)查房沒有準(zhǔn)時(shí)開展，因此，建議在實(shí)習(xí)過程中，對安排的講座任務(wù)等應(yīng)定期執(zhí)行。其次，學(xué)生參與度不高，態(tài)度不積極也是沒有取得良好效果的重要原因，故傳統(tǒng)講座有教師講解，講課內(nèi)容長期不更新，亮點(diǎn)不夠，導(dǎo)致學(xué)生興趣匱乏。現(xiàn)在可鼓勵(lì)由學(xué)生講解，教師指導(dǎo)等方式進(jìn)行，并引入最新的治療方案，新技術(shù)，新理念，不僅激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，而且可以促進(jìn)教師隊(duì)伍的提升，教學(xué)相長，相互促進(jìn)。4.加強(qiáng)臨床技能的培訓(xùn)

兒科由于其特殊性，實(shí)習(xí)醫(yī)生上手操作機(jī)會(huì)較少，因此，在教學(xué)過程中應(yīng)多運(yùn)用模擬人進(jìn)行時(shí)間，結(jié)合理論知識(shí)，定期進(jìn)行培訓(xùn)，如心肺復(fù)蘇，腰椎穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)等。而臨床工作中實(shí)習(xí)醫(yī)師需協(xié)助帶教老師完成一定量的技能操作工作，并且要求達(dá)到一定的操作數(shù)量。而且在不同專業(yè)組，可以進(jìn)行不同技能操作的培訓(xùn)，根據(jù)大綱要求進(jìn)行培訓(xùn)，這樣才能穩(wěn)步提高臨床技能操作。5.階段性進(jìn)行考核，根據(jù)結(jié)果探尋問題所在

根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能考核的特點(diǎn)，加強(qiáng)對學(xué)生臨床操作技能的考核，利用多媒體實(shí)驗(yàn)室對學(xué)生臨床操作技能進(jìn)行多站考核。實(shí)習(xí)前要在大廳對學(xué)生進(jìn)行全面考核，考核不合格者畢業(yè)前要進(jìn)行集中培訓(xùn)，操作考核合格后才能在實(shí)習(xí)基地實(shí)習(xí)。學(xué)生畢業(yè)考試除理論考試外，還應(yīng)進(jìn)行全面的操作技能考試。操作技能考試主要按照執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的方法進(jìn)行，兩項(xiàng)成績各占50%。臨床操作技能考試不合格者，無論其理論成績是否合格，均不能畢業(yè)。6.提高帶教隊(duì)伍的穩(wěn)定性，進(jìn)行教師隊(duì)伍梯隊(duì)建設(shè)兒科由于工作量激增，醫(yī)患矛盾日益增加，工作壓力越來越大，實(shí)際情況、醫(yī)生離職、兒科研究生就業(yè)時(shí)選擇其他專業(yè)等，逐年增加。如何穩(wěn)定教師隊(duì)伍，加強(qiáng)教師綜合能力，引進(jìn)外來高科技人才，進(jìn)行教師階梯建設(shè)，是兒科實(shí)驗(yàn)室面臨的考驗(yàn)。教師是教學(xué)過程的中心。優(yōu)秀的教師在臨床實(shí)習(xí)帶的教學(xué)過程中，激發(fā)學(xué)生對兒科學(xué)習(xí)的興趣，吸引學(xué)生進(jìn)入兒科專業(yè)，加入兒科醫(yī)生隊(duì)伍，建立一支高度穩(wěn)定的教師隊(duì)伍，是學(xué)科長期發(fā)展和競爭力的基礎(chǔ)。兒科近幾年考研的教師占教師總數(shù)的三分之一，如何穩(wěn)定教學(xué)團(tuán)隊(duì)將是長期面臨的難題。吸引外來教師，有計(jì)劃地進(jìn)行老中青教師更換工作，加強(qiáng)教研室復(fù)員建設(shè)，減少教學(xué)人才流失，通過有計(jì)劃、有步驟、有目標(biāo)的組織，建立品德高尚、樂于奉獻(xiàn)、理論扎實(shí)、熱愛教學(xué)工作的兒科教學(xué)團(tuán)隊(duì)。三、總結(jié)在新的社會(huì)條件和法律法規(guī)的要求下，培養(yǎng)實(shí)習(xí)生的基本實(shí)踐能力和臨床思維模式顯得尤為重要。我們培養(yǎng)的學(xué)生都是醫(yī)療行業(yè)的接班人。培訓(xùn)的目的不僅僅是傳授知識(shí)，更重要的是培養(yǎng)他們的臨床思維能力。而執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核對這些方面提出了基本要求。實(shí)踐表明，實(shí)習(xí)生不僅牢固樹立了如何成為一名兒科醫(yī)生的專業(yè)理念，而且更好地掌握了兒科疾病診治的基本操作技能。他們在畢業(yè)考試和國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試中取得了良好的成績，對規(guī)范綜合醫(yī)院兒科臨床教學(xué)、提高口腔實(shí)習(xí)生臨床綜合素質(zhì)發(fā)揮了重要作用?？傊?，臨床實(shí)習(xí)教學(xué)是醫(yī)學(xué)教育過程中的一個(gè)重要階段，是實(shí)習(xí)生從學(xué)生轉(zhuǎn)變?yōu)獒t(yī)生，培養(yǎng)合格醫(yī)生的關(guān)鍵。構(gòu)建以執(zhí)業(yè)資格考試為導(dǎo)向的綜合醫(yī)院兒科實(shí)踐教學(xué)體系，加強(qiáng)教學(xué)督導(dǎo)，提高教學(xué)質(zhì)量，有助于提高兒科學(xué)生的綜合素質(zhì)和應(yīng)試能力，顯著提高兒科執(zhí)業(yè)資格考試通過率，培養(yǎng)更多優(yōu)秀的兒科人才。Reference[1]中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法.中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法——1998年6月26日第九屆全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)第三次會(huì)議通過.中華人民共和國國務(wù)院公報(bào),1998:9.[2]龔學(xué)全,李訪斌,黨治軍.提高基層醫(yī)院執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過率的實(shí)踐探索.衛(wèi)生職業(yè)教育,2020,38:2.[3]黃貴民,張彤.大數(shù)據(jù)對兒童健康管理的影響.中國婦幼保健2021年36卷6期1453-1456頁ISTICCA,2021:國家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目.[4]陸梅華,MeihuaLU.兒科住院醫(yī)師工作現(xiàn)狀和流失情況分析與對策.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版),2010,30.[5]高歌,代依靈,高舉,郭霞.醫(yī)學(xué)生兒科實(shí)習(xí)帶教存在的問題與思考.四川生理科學(xué)雜志,2021,43:2028-2029.[6]楊曉燕羅熊石.淺析兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問題.中國醫(yī)