冠心病的PCI適應(yīng)癥第1頁/共19頁新指南的重要更新概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理第2頁/共19頁第3頁/共19頁新指南推薦優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評分系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)評估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素(項(xiàng))冠狀動脈造影因素(項(xiàng))CABGPCI短期（院內(nèi)或30d內(nèi)）EuroSCOREII180院內(nèi)病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手術(shù)病死率IIIBIIIC中、遠(yuǎn)期SYNTAX011>1年MACCE風(fēng)險(xiǎn)IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推薦推薦級別降低推薦級別升高新增推薦CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第4頁/共19頁新指南推薦優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評分系統(tǒng)評分標(biāo)準(zhǔn)評估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素(項(xiàng))冠狀動脈造影因素(項(xiàng))CABGPCI短期（院內(nèi)或30d內(nèi)）EuroSCOREII180院內(nèi)病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手術(shù)病死率IIIBIIIC中、遠(yuǎn)期SYNTAX011>1年MACCE風(fēng)險(xiǎn)IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推薦推薦級別降低推薦級別升高新增推薦CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第5頁/共19頁危險(xiǎn)評分系統(tǒng)更新特點(diǎn)及原因更新評分更新原因和評分特點(diǎn)EuroSCOREII評分由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果，過高估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用，由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通過18項(xiàng)臨床特點(diǎn)評估院內(nèi)病死率SYNTAX評分根據(jù)11項(xiàng)冠狀動脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評價病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評分方法。對于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用SYNTAXII評分在SYNTAX評分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管病）的風(fēng)險(xiǎn)評估法，在預(yù)測左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評分CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第6頁/共19頁新指南的重要更新概述：優(yōu)化了早期危險(xiǎn)評分系統(tǒng)血運(yùn)重建策略選擇PCI術(shù)中操作和主要并發(fā)癥防治措施PCI圍術(shù)期抗栓治療其他圍術(shù)期藥物治療及術(shù)后管理第7頁/共19頁SCAD：優(yōu)化患者血運(yùn)重建的推薦，

低中?；颊逷CI推薦級別升高冠心病程度（解剖/功能）類別等級針對預(yù)后

左主干直徑狹窄＞50%aIA前降支近段直徑狹窄＞70%aIA二支或三支冠狀動脈直徑狹窄＞70%a，且左心室功能受損（LVEF＜40%）aIA大面積缺血（缺血面積＞左心室10%）IB單支通暢冠狀動脈直徑狹窄＞50%aIC針對癥狀

任一冠狀動脈直徑狹窄＞70%a，表現(xiàn)為活動誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對藥物治療反應(yīng)欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG類別等級類別等級無前降支近段病變的單或雙支病變ICIIbC存在前降支近段病變的單支病變IAIA存在前降支近段病變的雙支病變ICIB左主干病變SYNTAX評分≤22分IBIBSYNTAX評分22~32分IIaBIBSYNTAX評分>32分IIIBIB三支病變SYNTAX評分≤22分IBIASYNTAX評分>22分IIIBIASCAD患者血運(yùn)重建推薦SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦對合并左主干和（或）前降支近段病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評分（I，B）和SYNTAXII評分（IIa，B）評估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇合適的血運(yùn)重建策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄≥90%時。可直接干預(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時，建議僅對有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。a冠狀動脈直徑狹窄＜90%并有缺血證據(jù)，或FFR≤0.8；SCAD：穩(wěn)定性冠心病；FFR：血流儲備分?jǐn)?shù)；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)證據(jù)水平增加，增加冠脈狹窄程度和LVEF描述的具體數(shù)值PCI推薦級別升高中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第8頁/共19頁NSTE-ACS：強(qiáng)調(diào)早期診斷的重要性，

推薦使用hs-cTn快速確診和排除NSTE-ACS在無心電圖ST段抬高的前提下，推薦使用高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）檢測作為早期診斷工具之一，并在60min內(nèi)獲取檢測結(jié)果（I，A），根據(jù)即刻和1hhs-cTn水平快速診斷或排除NSTEMI中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400NSTE-ACS：非ST段抬高型急性冠脈綜合征；NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死第9頁/共19頁NSTE-ACS患者冠狀動脈造影和血運(yùn)重建推薦推薦類別等級極高?；颊撸ǎ孩傺簞恿W(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；②頑固性心絞痛；③危及生命的心律失常或心臟停搏；④心肌梗死機(jī)械性并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；⑥再發(fā)心電圖ST-T動態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。推薦進(jìn)行緊急冠狀動脈造影（＜2h）IC高?；颊?，包括：①肌鈣蛋白升高；②心電圖ST段或T波動態(tài)演變（有或無癥狀）；③GRACE評分＞140分。推薦早期行冠狀動脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略（＜24h）IA中危患者，包括：①糖尿病；②腎功能不全，eGFR＜60ml/min/1.73m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早發(fā)心絞痛；⑤近期行PCI治療；⑥既往行CABG治療；⑦109分<GRACE評分<140分；⑧無創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。推薦侵入策略（＜72h）IA低危缺血患者，先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像檢查），尋找缺血證據(jù)，再決定是否采用侵入策略IA根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動脈病變嚴(yán)重程度（如SYNTAX評分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會診制定血運(yùn)重建策略ICeGFR：估算的腎小球?yàn)V過率（estimatedglomerularfiltrationrate）；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CABG：冠狀動脈旁路移植術(shù)細(xì)化緊急冠脈造影人群，推薦級別升高中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第10頁/共19頁非PCI中心推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及早轉(zhuǎn)運(yùn)（新增）極高危建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急PCI高危建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI中危建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI低危考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療第11頁/共19頁2015ESC指南：NSTE-ACS危險(xiǎn)分層/介入時機(jī)/轉(zhuǎn)運(yùn)策略診斷NSTE-ACSPCI中心非PCI中心極高危極高危立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心高危高危24小時內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心轉(zhuǎn)運(yùn)中危中危低危低?？蛇x轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)分層治療選擇緊急介入（<2h）早期介入（<24h)介入（<72h)先行非侵入性檢查，再決定是否侵入檢查ESC：歐洲心臟病學(xué)會；NSTE-ACS：非ST抬高型急性冠脈綜合征；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療RoffiM,etal.EuropeanHeartJournal.2016;37:267–315第12頁/共19頁STEMI：直接PCI是首選減少時間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸（FMC）至PCI的時間和初次接觸至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。STEMI患者直接PCI推薦類別等級對于首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時間<90minIA對于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時間延遲<120min時，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院IB對于發(fā)病大于12小時仍有胸痛及致命性心律失常的患者推薦支架PCIICSTEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第13頁/共19頁STEMI：溶栓后PCI的推薦溶栓后PCI推薦類別等級建議所有患者溶栓后24h內(nèi)送至PCI中心IA建議溶栓成功24h內(nèi)行冠狀動脈造影并根據(jù)需要對IRA行血運(yùn)重建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時建議行急診冠狀動脈造影并對相關(guān)血管行血運(yùn)重建IB建議對溶栓失敗患者（溶栓后60minST段下降＜50%或仍有胸痛）行急診補(bǔ)救性PCIIA溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失常或有再次閉塞證據(jù)時建議急診PCIIA溶栓成功后血液動力學(xué)穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動脈造影IIaAPCI：經(jīng)皮冠狀動脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動脈推薦級別升高中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會介入心臟病學(xué)組等。中華心血管病雜志，2016;44(5):382-400第14頁/共19頁早期薈萃分析：STEMI患者溶栓成功后早期PCI

顯著降低30天再發(fā)心梗和再發(fā)缺血7項(xiàng)STEMI溶栓成功后早期PCIvs標(biāo)準(zhǔn)治療(僅溶栓失敗者行挽救性PCI)研究，n=2,96130天再梗45%OR0.55,P=0.00330天再發(fā)缺血75%OR0.25,P<0.001BorgiaF,etal.EuropeanHeartJournal(2010)31,2156–2169第15頁/共19頁STEMI患者溶栓失敗，挽救性PCI能夠顯著改善預(yù)后多中心、隨機(jī)研究，入選427例溶栓治療失敗（溶栓后90minST段回落<50%）的STEMI患者，隨機(jī)給予再溶栓（n=142）、傳統(tǒng)治療（n=141）或挽救性PCI（n=144）。主要終點(diǎn)：6個月內(nèi)死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常的復(fù)合終點(diǎn)。無事件*存活可能性隨機(jī)后時間（天）挽救性PCI84.6%傳統(tǒng)治療

70.1%再溶栓

68.7%*死亡、再發(fā)心梗、卒中或嚴(yán)重心律失常挽救性PCIvs再溶栓的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后HR0.43（0.26-0.72），P=0.001挽救性PCIvs傳統(tǒng)治療的主要終點(diǎn)事件：調(diào)整后HR0.47（