機械通氣的呼吸力學基礎(chǔ)青島機械通氣演示文稿當前1頁，總共87頁。（優(yōu)選）機械通氣的呼吸力學基礎(chǔ)青島機械通氣當前2頁，總共87頁。呼吸力學應(yīng)用進展呼吸力學監(jiān)護已成為呼吸監(jiān)護的重要內(nèi)容壓力、阻力、順應(yīng)性、auto-PEEP呼吸力學曲線監(jiān)測應(yīng)用日趨廣泛提倡呼吸力學指導(dǎo)下的個體化通氣治療肺保護通氣策略的實施需要呼吸力學指導(dǎo)當前3頁，總共87頁。VolumeChangeGasFlowPressureDifference

自主呼吸當前4頁，總共87頁。VolumeChangeTimeGasFlowPressureDifference

機械通氣當前5頁，總共87頁。重要的呼吸力學指標壓力阻力容量

峰壓力吸氣阻力吸氣潮氣量平臺壓力呼氣阻力呼氣潮氣量平均氣道壓力彈性阻力可壓縮氣量胸膜腔內(nèi)壓力呼氣末肺容積autoPEEP當前6頁，總共87頁。重要的呼吸力學指標順應(yīng)性—靜態(tài)順應(yīng)性—動態(tài)順應(yīng)性—呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性肺順應(yīng)性（C=△V/△P，正常肺）胸壁順應(yīng)性（C=△V/△Ppl，正常0.2L/cmH2O）流速呼吸功P-V曲線P0.1當前7頁，總共87頁。呼吸力學三要素壓力（P）、阻力（R）、流速（V）ΔP=R×V壓力和流速為可控因素流速對時間積分得到容量控制壓力時阻力改變可導(dǎo)致容量降低控制流速時阻力增大可導(dǎo)致壓力增高當前8頁，總共87頁。timePressurePEEPPIPPplatAlveolarDistending(recoil)Pressuredifference(Pdis)Flow-ResistivePressuredifference(Pres)

壓力組成dP=RxFlow+dV/Cst當前9頁，總共87頁。當前10頁，總共87頁。壓力監(jiān)測部位當前11頁，總共87頁。流速監(jiān)測部位當前12頁，總共87頁。床旁監(jiān)測氣道壓力的意義峰壓力增高而平臺壓無改變

—氣道阻力增高（分泌物堵塞、氣管痙攣）峰壓力與平臺壓同時增高

—提示肺或胸壁擴張受限明顯腹脹肺不張氣胸肺水腫、ARDS、肺炎autoPEEP人-機對抗氣道峰壓降低（管路漏氣、氣囊漏氣）當前13頁，總共87頁。肺（氣道）阻力與順應(yīng)性的改變都可導(dǎo)致氣道壓力的改變通過氣道壓力的改變可以推測病變的性質(zhì)和部位當前14頁，總共87頁。

Paw(cmH2O)NormalNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPIP}IncreasedPTA(increasedAirwayResistance)NormalPIPPPlatHighRawPIPPPlatIncreasedAirwayResistance當前15頁，總共87頁。

DECREASEDCOMPLIANCETime(sec)Paw(cmH2O)LowCompliancePIPPPlatNormalPIPPPlatNormalPPlat(NormalCompliance)IncreasedPPlat(DecreasedCompliance)NormalPIP當前16頁，總共87頁。小結(jié)壓力升高或降低都應(yīng)進一步查找原因壓力增高肺或胸腔順應(yīng)性下降（變硬）氣流阻力增高

順應(yīng)性降低和阻力增高處理原則不同當前17頁，總共87頁。

阻力當前18頁，總共87頁。氣道阻力的計算公式和意義RI=（PIP—Ppla）/吸氣末流速RE=（Ppla—PEEP）/最大呼氣流速氣管插管阻力在總的呼吸阻力中占很大比例與管腔內(nèi)徑關(guān)系最大流速和氣管插管長度氦-氧混合氣也可減低吸氣阻力，減少呼吸功當前19頁，總共87頁。氣道阻力大氣道以湍流為主，占總阻力的80%小氣道以層流為主，占總阻力的20%正常人氣道阻力為1cmH2O/L/S哮喘和COPD患者氣道阻力為5-10cmH2O/L/S8號氣管插管阻力為5cmH2O/L/S7號氣管插管阻力為8cmH2O/L/S

氣管插管時氣道阻力相當于中度哮喘發(fā)作當前20頁，總共87頁。氣道阻力的計算方法Resistance=PIP-PlateauPeakFlowResistance=20-151L/sec=5cmH20/L/secPlateauPressure15cmPIP20cmVTE500ccPeakFlow=60L/min當前21頁，總共87頁。VolumeChange

=PressureDifferencexComplianceoftheBalloonVolumePressureDVDPC

=

DVDP

順應(yīng)性當前22頁，總共87頁。靜態(tài)順應(yīng)性與動態(tài)順應(yīng)性順應(yīng)性—肺的“硬度”或彈性變性能力Static—Noflowdynamic—flowandresistance當前23頁，總共87頁。

肺順應(yīng)性監(jiān)測的意義

靜態(tài)順應(yīng)性（Cs）反映肺和胸壁的彈性（彈性阻力）特征,排除了氣道阻力成分動態(tài)順應(yīng)性（Cd）反映氣道的阻力（非彈性阻力）和呼吸系統(tǒng)彈性（彈性阻力）特征，氣道阻力可明顯影響Cd的水平順應(yīng)性的動態(tài)變化趨勢更有意義當前24頁，總共87頁。

順應(yīng)性測定要求Thegoldstandardformeasuringcomplianceandresistanceutilizesavolumebreathdeliveredwithasquarewaveflowandadequateplateau40PCIRC

cmH2OINSPLminEXPPLOTSETUP302010

010-2080604020020-804060V.04812s2610UNFREEZE當前25頁，總共87頁。ComplianceCalculations50015-5=50ml/cmH20Compliance=VtePlateau-PEEPPlateauPressure15cmPEEP5cmVTE500ccPeakFlow=60L/minVTE500cc10cmH20當前26頁，總共87頁。區(qū)分肺順應(yīng)性和胸壁順應(yīng)性的意義CRS=（CL×CW）/（CL+CW）胸壁順應(yīng)性相對穩(wěn)定時，CRS的動態(tài)變化可代表肺的順應(yīng)性改變評價PEEP對血流動力學的影響Crs= Vt/dPdist(aw)Ccw= Vt/dPdist(pl)CL= Vt/Pdist(aw-pl)

當前27頁，總共87頁。胸壁順應(yīng)性降低對跨肺壓的影響當前28頁，總共87頁。機械通氣時氣體分布當前29頁，總共87頁。當前30頁，總共87頁。當前31頁，總共87頁。

機械通氣時氣體在肺內(nèi)分布特點

自主呼吸時氣體主要進入肺的下垂區(qū)域和肺周邊胸膜下部位機械通氣時氣體主要分布在肺非下垂區(qū)和大氣道內(nèi)ARDS機械通氣時氣體主要進入非下垂區(qū)域COPD和哮喘患者除存在肺內(nèi)氣體分布不勻外，還存在較嚴重的小氣道塌陷氣流波形（方波和正弦）對氣體的分布無明顯影響當前32頁，總共87頁。

機械通氣時肺內(nèi)氣體分布當前33頁，總共87頁。當前34頁，總共87頁。當前35頁，總共87頁。提倡應(yīng)用自主通氣模式當前36頁，總共87頁。壓力-容積曲線當前37頁，總共87頁。當前38頁，總共87頁。當前39頁，總共87頁。當前40頁，總共87頁。P-V曲線的測定方法大注射器法吸氣阻斷法持續(xù)氣流法準靜態(tài)順應(yīng)性測定注意事項鎮(zhèn)靜、肌松近口端壓力和流速監(jiān)測注意干擾因素（如明顯腹脹）當前41頁，總共87頁。

PEEP對血流動力學的影響

ΔPpl=ΔPEEP[CL/（CL+CW）]正常人CL≈CW，故ΔPpl≈1/2×（ΔPEEP）相當于大約一半的胸腔內(nèi)壓（PEEP或PEEPi）傳遞到胸膜腔，引起胸內(nèi)壓增高。當肺實變、肺順應(yīng)性減小時，傳遞比例減少。而胸壁順應(yīng)性減小時，氣道內(nèi)壓力向胸膜腔內(nèi)傳遞增加。ARDSPEEP水平在15cmH2O以下，可不必考慮對PCWP讀數(shù)的影響。肺順應(yīng)性增大（肺氣腫）或胸壁順應(yīng)性減小時較低水平的PEEP就可能干擾肺毛細血管楔壓的判斷，測定值高于實際水平。當前42頁，總共87頁。PEEP對血流動力學的影響CompensationofthePCWPforPEEP:CompliantlungscorrectedPCWP=PCWP-?PEEP(mmHg)NoncompliantlungscorrectedPCWP=PCWP-1/4PEEP(mmHg)PEEP(cmH2O)/1.36=PEEP(mmHg)當前43頁，總共87頁。當前44頁，總共87頁。LowVTvsHighVTLowPEEPvsHighPEEP

HFOVProneProtective當前45頁，總共87頁。Auto-PEEP檢查方法呼氣末阻斷氣流法當存在嚴重氣道狹窄及氣體陷閉時不能反映真實的肺泡壓力，用平臺壓更準確吸氣末肺容積（VEI）食道內(nèi)壓測定當前46頁，總共87頁。Auto-PEEPManeuverPressExpPausekeytoscheduleautomaticexpiratorypausemaneuver

Duringthenextexhalation,theinspiratoryandexpiratoryvalveswillcloseandpressurewillequilibratebetweenthecircuitandthepatientPTEndExpHold當前47頁，總共87頁。

痰液栓對呼吸力學評估的影響當前48頁，總共87頁。autoPEEP臨床跡象不能解釋的心動過速、低血壓，特別是機械通氣治療剛開始時（由人工通氣過度為機械通氣時）患者觸發(fā)每次呼吸非常費力患者的吸氣努力并非每次都能觸發(fā)呼吸下一次吸氣開始時呼氣（喘鳴音）仍在進行壓力流速圖形顯示異常當前49頁，總共87頁。動態(tài)過度充氣對循環(huán)功能影響當前50頁，總共87頁。AirTrappingInspirationExpirationNormalPatientTime(sec)Flow(L/min)AirTrappingAuto-PEEP}當前51頁，總共87頁。當前52頁，總共87頁。autoPEEP監(jiān)測當前53頁，總共87頁。autoPEEP的處理改變呼吸機參數(shù)增加呼氣時間，減少通氣頻率，減少潮氣量降低病人的通氣需要減少碳水化合物的攝取，減少死腔通氣，治療焦慮、寒戰(zhàn)、疼痛、發(fā)熱減低呼吸道阻力（用大口徑的氣管插管，經(jīng)常吸痰避免分泌物潴留，應(yīng)用支氣管擴張劑）加用適當?shù)耐庠葱訮EEP，一般為PEEPi的75%左右當前54頁，總共87頁。外源性PEEP改善觸發(fā)的機理當前55頁，總共87頁。重癥哮喘患者外源性PEEP的影響當前56頁，總共87頁。死腔通氣問題解剖死腔正常人100-150ml機械通氣時可明顯增大（延長管、濕化器）肺泡死腔肺栓塞時VD/VT可顯著增大（0.6）COPD、Asthma時V/Q比例失衡，VD/VT增大VD/VT增大將導(dǎo)致分鐘通氣量顯著增大當前57頁，總共87頁。呼吸力學測定的質(zhì)量控制Nosignificantleaks

Complianceshouldsubtractoutcircuitcompliance,especiallyinpediatrics

Manualcalculationsoftencontributetoerrors當前58頁，總共87頁。RespiratoryMechanicsRequirementsForAccuracyThepatientmustbeatrestduringpeakandplateaupressuremeasurements

Addingplateaushouldnotrestrictexhalationandcreateauto-PEEP

Plateautimemustnotbetooshortortoolong

當前59頁，總共87頁。PatientEffortDuring

InspiratoryPlateau

PTDiaphragmEffortsPlateauPressure=??當前60頁，總共87頁。PlateauTimeTooShort50020-5=33ml/cmH2050015-5=50ml/cmH20Resultsinfalselylowcompliancevalues!DisplayedPlateauPressure20cmPEEP5cmActualPlateauPressure15cm

VTE500ccPT當前61頁，總共87頁。StaticCompliance

Leaksand/orTooLongaPlateau50015-5=50ml/cmH2050010-5=100ml/cmH20Resultsinfalselyhighcompliancevalues!DisplayedPlateauPressure10cmPEEP5cmActualPlateauPressure15cmVTE500ccPT當前62頁，總共87頁。AirLeakVolume(ml)Time(sec)AirLeak當前63頁，總共87頁。AirLeakVolume(ml)Pressure(cmH2O)AirLeak當前64頁，總共87頁。AirLeakInspirationExpirationVolume(ml)Flow(L/min)AirLeakinmLNormalAbnormal當前65頁，總共87頁。ResponsetoBronchodilatorBeforeTime(sec)Flow(L/min)PEFRAfterLongTEHigherPEFRShorterTE當前66頁，總共87頁。InadequateInspiratoryFlowAdequateFlowTime(sec)InadequateFlowPaw

(cmH2O)當前67頁，總共87頁。InadequateInspiratoryFlowFlow(L/min)Time(sec)NormalAbnormalActiveInspirationorAsynchronyPatient’seffort當前68頁，總共87頁。當前69頁，總共87頁。FlowversusTimeACCELERATINGDECELERATINGSINESQUARE當前70頁，總共87頁。LungComplianceChangesandtheP-VLoopVolume(mL)PresetPIPVTlevelsPaw(cmH2O)COMPLIANCEIncreasedNormalDecreasedPressureTargetedVentilation當前71頁，總共87頁。VPPEEP:3cmH2OVPPEEP:8cmH2OOptimisingPEEP當前72頁，總共87頁。呼氣阻力增加Prolongedexpiratoryflowindicatesanobstructiontoexhalationandmaybecausedbyobstructionof