護理分級標準解讀

------中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準

護理分級標準解讀講義專家講座第1頁為落實落實《護士條例》，深入加強醫(yī)院臨床護理工作，規(guī)范臨床分級護理及護理服務內涵，確保護理質量，保障患者安全。

國家衛(wèi)計委法制司國衛(wèi)通〔〕6號發(fā)出了年5月1日起對護理分級、靜脈輸液標準實施通知護理分級標準解讀講義專家講座第2頁主要意義

它不但是護理工作一項主要管理制度，分級護理制度明確了各級護理級別綜合依據(jù)與臨床護理要求，也是護理人員依法實施護理依據(jù)

它不但能客觀界定患者病情輕重緩急與自理能力而對護理不一樣要求，同時也是反應護理工作風險、責任、技能、與工作量多少依據(jù)；

它不但對臨床護理以及管理工作起著規(guī)范性與指導性作用，同時也是對護理工作輕、重、緩、急，做好合理人力資源調配主要依據(jù)。

這對保障患者安全，科學護士崗位管理都有著主要意義；也一樣是確保與連續(xù)優(yōu)質護理內涵提升基礎與關鍵護理分級標準解讀講義專家講座第3頁第一部分標準條款解讀護理分級標準解讀講義專家講座第4頁護理分級1、范圍本標準要求了醫(yī)院住院患者護理分級方法、依據(jù)和實施要求。本標準適合用于各級綜合醫(yī)院。其它類別醫(yī)療機構可參考執(zhí)行。解釋1）各級綜合醫(yī)院----包含了一、二、三級綜合醫(yī)院2）其它類別醫(yī)療機構----包含各?？漆t(yī)院（在無專科醫(yī)院護理分級標準前參考執(zhí)行。類同綜合醫(yī)院中婦、兒、五官科）；“老年護理院”因部分其機構收治老人屬性不是“患者”，則可視護理院性質或老人實際情況參考執(zhí)行護理分級標準解讀講義專家講座第5頁2、術語和定義（以下術語和定義適合用于本文件）2.1護理分級

nursingclassification

患者在住院期間，醫(yī)護人員依據(jù)患者病情和（或）自理能力進行評定而確定護理級別。解釋：1）“和”

即二者均考慮：病情+自理能力2）“或”

即在特定情況下考慮其中某首先如：病情危重處于搶救“中毒性休克”患者就病情一項可確定為特級護理；如：患者老年癡呆各項生命指征均平穩(wěn)但無正常意識及行為能力，癱瘓在床，就自理能力一項可確定為一級護理護理分級標準解讀講義專家講座第6頁2.2自理能力

abilityofself-care

在日常生活中個體照料自己行為能力。2.3日常生活活動

activitiesofdailyliving，ADL

人們?yōu)榱司S持生存及適應生存環(huán)境而天天重復進行、最基本、含有共性活動。解釋：1）強調是自我照護2）“生存環(huán)境”：疾病對患者日常自理活動能力限制：如大手術72小時內患者在進食、穿衣、洗漱等多方面受限如無他人照護則難以維持生存“醫(yī)院”為住院患者特定環(huán)境：如“失明”患者待甲狀腺手術，長久以來在家中熟悉環(huán)境中能自理日常生活活動現(xiàn)因環(huán)境改變在如廁、走樓梯、洗澡等日常生活活動中受限，在無他人幫助下適應生存環(huán)境有一定困難護理分級標準解讀講義專家講座第7頁2.4Barthel指數(shù)

BarthelIndex，BI

對患者日常生活活動功效狀態(tài)進行測量，個體得分取決于對一系列獨立行為測量，總分范圍在0～100。3、護理分級3.1護理級別依據(jù)患者病情和自理能力分：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理解釋：此級別與原護理級別相同共四個等級，確定級別能夠理解必須綜合病情和/或自理能力護理分級標準解讀講義專家講座第8頁3.2分級方法3.2.1

患者入院后應依據(jù)患者病情嚴重程度確定病情等級。解釋：1）以特定時間界定了“住院患者”不包含門診、急癥搶救及留觀、門診血透等患者2）“應”—應該，必須做出確實定，并在醫(yī)囑中展現(xiàn)3）“住院患者”即因病而住院，故護理級別制訂首先由醫(yī)生確定病情等級：當前大部分醫(yī)囑描述是“病危、或病重”來展現(xiàn)患者病情等級。除外當醫(yī)囑中無病情等級描述時可依據(jù)患者實際情況視其為“病情趨向穩(wěn)定病重或病情穩(wěn)定、康復者”3.2.2

依據(jù)患者Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級護理分級標準解讀講義專家講座第9頁3.2.3

依據(jù)病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級，臨床醫(yī)護人員應依據(jù)患者病情和自理能力改變動態(tài)調整患者護理分級解釋：“動態(tài)調整”1）前提是必須結合患者病情和/或自理能力綜合考慮2）因“改變”而調整，表達“動態(tài)”無時間、頻率限定（貫通于住院期間）病情和（或）自理能力任意一項改變均需重新評定后按需、及時調整至符合患者病情和（或）自理能力相對應護理級別如：消化道大量出血患者，經對癥治療后，臨床征象及試驗室檢驗均無活動性出血時；如：乳房腫塊擇期手術患者入院時——手術后護理分級標準解讀講義專家講座第10頁3.3分級依據(jù)3.3.1符合以下情況之一，可確定為特級護理：維持生命，實施搶救性治療重癥監(jiān)護患者；病情危重，隨時可能發(fā)生病情改變需要進行監(jiān)護、搶救患者；各種復雜或大手術后、嚴重創(chuàng)傷或大面積燒傷患者。解釋：該條款均以患者疾病嚴重程度（危重、搶救、監(jiān)護）來確定對護理級別需求護理分級標準解讀講義專家講座第11頁3.3.2符合以下情況之一，可確定為一級護理：a)

病情趨向穩(wěn)定重癥患者；b)病情不穩(wěn)定或隨時可能發(fā)生改變患者；c)手術后或者治療期間需要嚴格臥床患者；自理能力重度依賴患者。解釋：1）該條款中對病情等級程度描述是相對于特級護理范圍之后（特級以：維持生命、搶救；危重--改變并監(jiān)護搶救；大或復雜、嚴重）此條款關鍵界定于“搶救”之后重癥患者2）此階段疾病剛由危重搶救轉歸，其嚴重程度及改變還存在一定風險及不可測性。故a）b）c）還是以病情程度來確定對護理級別需求3）d）在無病情影響情況下自理能力等級重度依為確定護理級別依據(jù)護理分級標準解讀講義專家講座第12頁3.3.3

符合以下情況之一，可確定為二級護理：病情趨于穩(wěn)定或未明確診療前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴患者；病情穩(wěn)定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴患者；病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力中度依賴患者解釋：1）條款對病情等級程度描述是相對于“一級”范圍之后轉歸狀態(tài)（一級：趨于穩(wěn)定重癥；病情不穩(wěn)隨時改變）2）此處“未明確診療”應與仍需觀察、且輕度依賴并存（不明原因連續(xù)發(fā)燒或非體表疼痛、不明原因重復腹瀉等）3）a、b“仍需”指“繼續(xù)”是繼一級后病情轉歸程度需求4）“且”指“同時”，所以條款a）b）c）明確了在患者病情好轉前提下須同時參考患者自理能力等級作為定級依據(jù)5）在無病情影響情況下，自理能力中度依賴作為定級依據(jù)護理分級標準解讀講義專家講座第13頁3.3.4病情穩(wěn)定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴患者，可確定為三級護理解釋：1）此級別條款明確了疾病等級程度“穩(wěn)定、康復”2）“且”—同時或包含即在明確病情穩(wěn)定或康復基礎上，允許自理能力存在輕度依賴（如待甲狀腺手術患者——盲人患者，可能存在部分日常活動依賴）護理分級標準解讀講義專家講座第14頁自理能力分級4.1分級依據(jù)

采取Barthel指數(shù)評定量表（見附錄A）對日常生活活動進行評定，依據(jù)Barthel指數(shù)總分，確定自理能力等級4.2分級對進食、洗澡、修飾、穿衣、控制大便、控制小便、如廁、床椅轉移、平地行走、上下樓梯10個項目進行評定，將各項得分相加即為總分。依據(jù)總分，將自理能力分為重度依賴、中度依賴、輕度依賴和無需依賴四個等級（見表1）護理分級標準解讀講義專家講座第15頁表1自理能力等級自理能力等級等級劃分標準需要照護程度重度依賴總分≤40分全部需要他人照護中度依賴總分41—60分大部分需他人照護輕度依賴總分61—99分少部分需他人照護無需依賴總分100分無需他人照護解釋：“自理能力等級”依據(jù)了Barthel指數(shù)評分細則用分值表示了對十項日常生活活動過程綜合測評結果，并按不一樣分值等級患者所需不一樣照護程度確定了四個自理能力等級護理分級標準解讀講義專家講座第16頁實施要求5.1臨床護士應依據(jù)護理分級和醫(yī)師制訂診療計劃，為患者提供護理服務

在充分依據(jù)《護士條例》《護理分級標準》《護理技術操作指南》等國家級標準下,建立完善醫(yī)院護理工作制度、分級護理制度、公告分級護理項目、實施護理工作、規(guī)范護理操作。為患者提供有效護理服務5.2應依據(jù)患者護理分級安排具備對應能力護士當前可參考國家《十二五護理工作發(fā)展規(guī)劃與綱要》對護理人力資源要求，合理護理人力資源使用與調配。為患者提供安全護理服務護理分級標準解讀講義專家講座第17頁1、此表中大、小便控制提議參考“Barthel指數(shù)評分細則”描述2、此表使用中不便表達動態(tài)評定統(tǒng)計、提議參考護理分級標準解讀講義專家講座第18頁

Barthel指數(shù)量表評定細則

進食：指用適當餐具將食物由容器送到口中，包含用筷子、勺子或叉子取食物、對碗/碟把持、咀嚼、吞咽等過程。l0分：可獨立進食（在合理時間內獨立進食準備好食物）5分：需部分幫助（前述某個步驟需要一定幫助）0分：需極大幫助或完全依賴他人。1）“適當”正常人進食時餐具與過程不包含管喂、吸食2）“獨立”進食過程無需他人幫助（持、取、進、嚼、吞）3）“合理時間”依據(jù)正常人，在合理定量，無外來干擾時間概念，不包含酒宴護理分級標準解讀講義專家講座第19頁洗澡：5分：準備好洗澡水后，可自己獨立完成0分：在洗澡過程中需他人幫助修飾：包含洗臉、刷牙、梳頭、刮臉等5分：可自己獨立完成0分：需他人幫助1）指在具備洗澡環(huán)境條件下，完成洗澡過程（脫衣、沖洗、擦、穿衣）2）能在特定環(huán)境下獨立完成（不需他人備水至床旁或幫助某過程）護理分級標準解讀講義專家講座第20頁穿衣：包含穿/脫衣服、系扣、拉拉鏈、穿/脫鞋襪、系鞋帶等10分：可獨立完成5分：需部分幫助（能自己穿或脫，但需他人幫助整理衣物、系扣子、拉拉鏈、系鞋帶等）0分：需極大幫助或完全依賴他人部分幫助—指某一步驟中幫助，如大腦或神經、精神系統(tǒng)疾病后對患者精細動作過程影響（如腦血管病后遺癥、老年癡呆、脊柱腰椎疾病等患者）護理分級標準解讀講義專家講座第21頁大便控制：10分：可控制大便5分：偶然失控0分：完全失控小便控制：10分：可控制小便5分：偶然失控0分：完全失控

“失控”：1、排除嬰幼兒2、完全失控常見因神經傳導受阻或神經功效受損造成膀胱括約肌或肛門括約肌不受意識控制失去作用，排便失控3、偶然失控多見年紀、性別對生理功效影響如：老年女性因壓力改變時排尿失控如廁：包含擦凈、整理衣褲、沖水等過程10分：可獨立完成

5分：需部分幫助（需他人攙扶、需他人幫忙沖水或整理衣褲等）

0分：需極大幫助或完全依賴他人。護理分級標準解讀講義專家講座第22頁床椅轉移：15分：可獨立完成10分：需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）

5分：需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）

0分：完全依賴他人“轉移”指患者從病床上到座椅上體位改變活動，其中包含仰臥、起立、移動、坐下全過程護理分級標準解讀講義專家講座第23頁平地行走：15分：可獨立在平地上行走45m10分：需部分幫助（需他人攙扶，或使用拐杖、助行器等輔助用具）

5分：需極大幫助（行走時較大程度上依賴他人攙扶，或坐在輪椅上自行在平地上移動）0分：完全依賴他人“長度”（相當于40張床位病區(qū)走廊長度）從患者活動耐受度描述能夠反應出患者疾病程度上下樓梯:10分：可獨立上下樓梯

5分：需部分幫助（需扶樓梯、他人攙扶，或使用拐杖等）

0分：需極大幫助或完全依賴他人護理分級標準解讀講義專家講座第24頁日常生活活動（ADL）評定統(tǒng)計單護理分級標準解讀講義專家講座第25頁如：案例1患者劉XX男69歲

入院日期-5-911︰30【主訴】胸痛4小時【現(xiàn)病史】患者早晨起（約8am）無顯著誘因下出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴胸悶、惡心嘔吐、出汗。無放射痛，無頭暈黑朦自服消心痛無效。9︰30至院急癥。心電圖（S-T段在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)輕度抬高，在V5---V6輕度壓低）心肌酶譜結果示顯著增高，經急癥緊急對癥處理疼痛無顯著好轉為深入診治而收治心臟監(jiān)護病房【診療】患者“急性下壁心肌梗塞”醫(yī)囑：病危；繼續(xù)給予擴冠、減輕心肌耗氧、抗血小板、抗凝、吸氧、心電監(jiān)護等治療。病歷記載親密觀察病情、監(jiān)測隨時可能因病情加劇而造成心臟破裂、再度梗死、心律失常、衰竭等。并囑加強護理、保持大便通暢及情緒穩(wěn)定等護理分級標準解讀講義專家講座第26頁日常生活活動（ADL）評定姓名

病室

床號

住院號Barthel指數(shù)評定量表(BI)日期日期日期日期日期項目內容說明分值

5-9

進食完全獨立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

洗澡完全獨立5

需部分幫助0

0

修飾完全獨立5

需部分幫助0

0

穿衣完全獨立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

控制大便可控制10

偶然失控5

10

完全失控0

控制小便可控制10

10

偶然失控5

完全失控0

如廁完全獨立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

床椅轉移完全獨立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴0

0

平地行走完全獨立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴0

0

上下樓梯完全獨立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

總分

20

自理能力等級重度依賴(≤40分)

√

中度依賴(60-41分)

輕度依賴(61-99分)

無需依賴(100分)

病情等級病危/搶救

√

病重/病情不穩(wěn)

病情穩(wěn)定/康復期

護理分級特級護理√

一級護理

二級護理

三級護理

責任護士署名馬婷

依據(jù)患者病情1）“病?！?/p>

2）隨時突變

3）搶救治療及監(jiān)護

“特級護理”

僅管自理能力“重度依賴”

病情等級和（或）自理能力等級確定患者護理分級

護理分級標準解讀講義專家講座第27頁案例1——續(xù)-5-9當日下午16︰30，在完成各項術前準備后給患者實施了急癥“介入治療術”。2小時后安全返回監(jiān)護室。繼續(xù)監(jiān)護及擴血管、抗血小板等治療。

-5-11入院第三天（術后第二天）該患者在嚴密監(jiān)測、主動治療與護理下，無顯著胸悶、胸痛等不適，BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)S-T段較前下降但未回復至基線，血清酶檢測降至正常。醫(yī)囑?！安∥！弊o理分級標準解讀講義專家講座第28頁日常生活活動（ADL）評定姓名

病室

床號

住院號Barthel指數(shù)評定量表(BI)日期日期日期日期日期項目內容說明分值

5-9

5-11

進食完全獨立10

需部分幫助5

5

需極大幫助0

0

洗澡完全獨立5

需部分幫助0

0

0

修飾完全獨立5

需部分幫助0

0

0

穿衣完全獨立10

10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

控制大便可控制10

10

偶然失控5

5

完全失控0

控制小便可控制10

10

10

偶然失控5

完全失控0

如廁完全獨立10

需部分幫助5

5

需極大幫助0

0

床椅轉移完全獨立15

需部分幫助10

10

需極大幫助5

完全依賴0

0

平地行走完全獨立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴0

0

0

上下樓梯完全獨立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

0

總分

20

45

自理能力等級重度依賴(≤40分)

√

中度依賴(60-41分)

√

輕度依賴(61-99分)

無需依賴(100分)

病情等級病危/搶救

√

病重/病情不穩(wěn)

√

病情穩(wěn)定/康復期

護理分級特級護理

√

一級護理

√

二級護理

三級護理

責任護士署名馬婷馬婷

綜合病人情況；1）已脫離搶救狀態(tài)重癥患者2）相關診療指標還未正常，存在病情改變可能。3）自理能力45分“中度依賴”級別調整：“Ⅰ級護理”符合“一級”標準a)

趨向穩(wěn)定重癥患者、b)

隨時可能發(fā)生改變患者護理分級標準解讀講義專家講座第29頁案例2

患者陶XX男

93歲入院日期-4-279︰15【主訴】

記憶力下降3年，進食后重復嗆咳1月，呼吸困難1小時【現(xiàn)病史】患者于3年前開始記憶力逐步減退，早期近事記憶障礙為主，之后遠期記憶也逐步受損，計算力時間空間定向力下降，與人交流反應遲鈍，常詞不達意或贅述。1月前上述癥狀較前深入加重，對答等反應愈加遲鈍，且進食后出現(xiàn)重復嗆咳，今晨進食稀飯后出現(xiàn)面部青紫，呼吸困難、大小便失禁遂來我院急診。急診給予盲插吸痰，吸出少許米粒，并以吸氧等對癥處理后癥狀緩解，為深入治療收治我科。入院后行胸片示：兩肺散在不規(guī)則片狀邊緣含糊陰影【診療】吸入性肺炎老年癡呆患者無疑入院時病情等級和/或自理能力均符合“一級護理”護理分級標準解讀講義專家講座第30頁-5-9（入院后13天）患者經給予抗感染、禁食留置尿管、吸氧、靜脈高營養(yǎng)等綜合治療后肺炎明顯吸收。體溫正常，停靜脈補液、吸氧等治療。目前患者病情較穩(wěn)定，生命體征平穩(wěn)。因考慮患者吞咽功效較差給予留置胃管鼻飼營養(yǎng)液支持治療患者病情穩(wěn)定但自理能力等級0分符合“一級標準”中d)自理能力重度依賴患者。日常生活活動（ADL）評定姓名

病室

床號

住院號Barthel指數(shù)評定量表(BI)日期日期日期日期日期項目內容說明分值4-275-9

進食完全獨立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

0

洗澡完全獨立5

需部分幫助0

0

0

修飾完全獨立5

需部分幫助0

0

0

穿衣完全獨立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

0

控制大便可控制10

偶然失控5

完全失控0

0

0

控制小便可控制10

偶然失控5

完全失控0

0

0

如廁完全獨立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

0

床椅轉移完全獨立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴0

0

0

平地行走完全獨立15

需部分幫助10

需極大幫助5

完全依賴0

0

0

上下樓梯完全獨立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

0

總分

0

0

自理能力等級重度依賴(≤40分)

√√

中度依賴(60-41分)

輕度依賴(61-99分)

無需依賴(100分)

病情等級病危/搶救

病重/病情不穩(wěn)√

病情穩(wěn)定/康復期

√

護理分級特級護理

一級護理√

√

二級護理

三級護理

責任護士署名林英林英

護理分級標準解讀講義專家講座第31頁案例1---再續(xù)-5-14入院第6天，患者無胸悶、胸痛及其它等不適主訴，即刻心電監(jiān)護顯BP116/76mmhg、心率69/分、偶發(fā)房早。對應血清酶檢驗：CK110U/L（34-170）CK-MB15U/L（＜10）醫(yī)囑：患者轉出監(jiān)護室至普通病房繼續(xù)治療、病歷記載要求注意隨訪心電圖及心肌酶動態(tài)改變，同時醫(yī)生也向患者家眷交代病情：“近期內患者仍需加強觀察，注意休息、切忌大喜大怒、多纖維低脂飲食、保持大便通暢，預防有再次心梗、突發(fā)心律失常、泵衰竭等風險。護理分級標準解讀講義專家講座第32頁日常生活活動（ADL）評定姓名

病室

床號

住院號Barthel指數(shù)評定量表(BI)日期日期日期日期日期項目內容說明分值

5-9

5-115-15

進食完全獨立10

10

需部分幫助5

5

需極大幫助0

0

洗澡完全獨立5

需部分幫助0

0

0

0

修飾完全獨立5

5

需部分幫助0

0

0

穿衣完全獨立10

10

10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

控制大便可控制10

10

10

偶然失控5

5

完全失控0

控制小便可控制10

10

10

10

偶然失控5

完全失控0

如廁完全獨立10

需部分幫助5

5

5

需極大幫助0

0

床椅轉移完全獨立15

15

需部分幫助10

10

需極大幫助5

完全依賴0

0

平地行走完全獨立15

需部分幫助10

10

需極大幫助5

5

完全依賴0

0

上下樓梯完全獨立10

需部分幫助5

需極大幫助0

0

0

0

總分

20

50

75

自理能力等級重度依賴(≤40分)

√

中度依賴(60-41分)

√

輕度依賴(61-99分)

√

無需依賴(100分)

病情等級病危/搶救

√

病重/病情不穩(wěn)

√

病情穩(wěn)定/康復期

√

護理分級特級護理

√

一級護理

√

二級護理

√

三級護理

責任護士署名馬婷馬婷王平

綜合患者情況1）趨于穩(wěn)定但部分疾病指標還未完全正常需繼續(xù)觀察2）因疾病性質不易過渡活動及勞累需繼續(xù)休息3）自理能力總分75分“輕度依賴”變更為“二級護理”符合二級標準中A）b）病情穩(wěn)定、仍需觀察、仍需臥床，且自理能力輕度依賴護理分級標準解讀講義專家講座第33頁

第二部分問題與對策護理分級標準解讀講義專家講座第34頁問題一護理級別由誰來制訂？依據(jù)年《綜合醫(yī)院分級護理指導標準(試行)》中要求能夠是醫(yī)師，也能夠是護士。曾經對上海市二級以上醫(yī)院調查結果當前你院護理級別由誰確定醫(yī)生確定占76%。護士確定占4%。