急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南（）中華心血管病雜志年8月第38卷第8期急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第1頁(yè)(一)定義

二、心肌梗死定義、診療和分類(lèi)

年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)教授組共同制訂并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”教授聯(lián)合共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)教授組一致同意在我國(guó)推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。

AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)幾個(gè)不一樣方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為因?yàn)殚L(zhǎng)時(shí)間缺血造成心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類(lèi)為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第2頁(yè)

(二)診療標(biāo)準(zhǔn)

AMI主要是因?yàn)楣跔顒?dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引發(fā)血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在以下任何一項(xiàng)時(shí)，能夠診療心肌梗死。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第3頁(yè)

1．心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，最少有1次數(shù)值超出參考值上限99百分位(即正常上限)，并有以下最少l項(xiàng)心肌缺血證據(jù)：急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第4頁(yè)

(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新心肌缺血改變，即新sT段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有sT段抬高，分為急性sT段抬高型心肌梗死(ST—elevationmyocardialinfarction，STEMI)和非STEMI；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第5頁(yè)

2．突發(fā)、未預(yù)料心臟性死亡，包括心臟停跳，常伴有提醒心肌缺血癥狀、推測(cè)為新sT段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓證據(jù)，死亡發(fā)

生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第6頁(yè)

3．在基線肌鈣蛋白正常、接收經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超出正常上限提醒圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超出正常

上限3倍定為PCI相關(guān)心肌梗死，其中包含1種已經(jīng)證實(shí)支架血栓形成相關(guān)亞型。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第7頁(yè)4．基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超出正常上限，提醒圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超出正常上限5倍并發(fā)生新病理性Q波或新左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植或本身冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)心肌梗死。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第8頁(yè)5．有AMI病理學(xué)發(fā)覺(jué)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第9頁(yè)(三)臨床分類(lèi)

l型：與缺血相關(guān)自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(比如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引發(fā)。

2型：繼發(fā)于缺血心肌梗死，因?yàn)樾募⌒柩踉黾踊蚬┭踅档鸵l(fā)，比如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第10頁(yè)3型：突發(fā)、未預(yù)料心臟性死亡，包含心臟停跳，常有提醒心肌缺血癥狀，伴有推測(cè)為新sT段抬高，新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影和(或)病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。

4a型：伴發(fā)于PCI心肌梗死。

4b型：伴發(fā)于支架血栓形成心肌梗死。

5型：伴發(fā)于CABG心肌梗死。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第11頁(yè)本指南主要闡述“全球統(tǒng)一定義”l型，即自發(fā)性急性STEMI診療和治療，這些患者大多數(shù)出現(xiàn)經(jīng)典心肌壞死生物標(biāo)志物升高，并進(jìn)展為Q波心肌梗死。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第12頁(yè)三、早期醫(yī)療與急診流程

(一)早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦

流行病學(xué)調(diào)查發(fā)覺(jué)，急性STEMI死亡患者中，約50％在發(fā)病后lh內(nèi)死于院外，多因?yàn)榭删戎沃旅孕穆墒С如心室顫動(dòng)(室顫)]所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、連續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥品或機(jī)械性再灌注治療獲益明確(I，A)。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡可能縮短發(fā)病至入院和再灌注治療時(shí)間。院前延遲占總時(shí)間延遲主要部分，取決于公眾健康意識(shí)和院前搶救醫(yī)療服務(wù)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第13頁(yè)大力開(kāi)展相關(guān)STEMI早期經(jīng)典和非經(jīng)典癥狀公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向搶救中心呼救，防止因自行用藥和長(zhǎng)時(shí)間屢次評(píng)定癥狀而造成就診延誤。搶救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)應(yīng)合理布局、規(guī)范管理，救護(hù)車(chē)人員應(yīng)依據(jù)患者病史、體檢和心電圖結(jié)果做出初步診療和分診(I，C)。對(duì)有適應(yīng)證STEMI患者，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第14頁(yè)對(duì)發(fā)病3h內(nèi)患者，溶栓治療即刻療效與直接PCI基本相同，有條件時(shí)可在救護(hù)車(chē)上開(kāi)始溶栓治療(IIa，A)。對(duì)于不能急診PCI醫(yī)院，應(yīng)將適于轉(zhuǎn)運(yùn)高危STEMI患者，溶栓治療出血風(fēng)險(xiǎn)高、癥狀發(fā)作4h后就診患者，低危但溶栓后癥狀連續(xù)、懷疑溶栓失敗患者，在靜脈溶栓后應(yīng)盡快轉(zhuǎn)運(yùn)至可行急診PCI醫(yī)院，必要時(shí)行PCI或采取對(duì)應(yīng)藥品治療(IIa，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第15頁(yè)在轉(zhuǎn)運(yùn)至導(dǎo)管室之前，可進(jìn)行抗血小板和抗凝治療(IIb，C)。也可請(qǐng)有資質(zhì)醫(yī)生到有PCI硬件設(shè)備但不能獨(dú)立進(jìn)行PCI醫(yī)院，進(jìn)行直接PCI(Ⅱb，C)。搶救人員要掌握搶救處理方法，包含連續(xù)心電圖和血壓監(jiān)測(cè)、吸氧、建立靜脈通道和使用搶救藥品，必要時(shí)給予除顫和心肺復(fù)蘇。在公眾中普及心肌再灌注治療知識(shí)，以降低簽署手術(shù)同意書(shū)時(shí)猶豫和延誤(圖1)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第16頁(yè)急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第17頁(yè)(二)縮短院內(nèi)時(shí)間延遲

建立急診科與心血管專(zhuān)科親密協(xié)作，配置24h待命急診PCI團(tuán)體，力爭(zhēng)在STEMI患者抵達(dá)醫(yī)院10min內(nèi)完成首份心電圖，30min內(nèi)開(kāi)始溶栓治療，90min內(nèi)完成球囊擴(kuò)張(即從就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)。經(jīng)過(guò)與接收醫(yī)院進(jìn)行親密配合，形成院前和院內(nèi)緊密銜接綠色通道；提前電話通知或經(jīng)遠(yuǎn)程無(wú)線傳輸系統(tǒng)將12導(dǎo)聯(lián)心電圖傳輸?shù)结t(yī)院內(nèi)，提前開(kāi)啟STEMI治療辦法。不具備PCI條件且不能在90min內(nèi)完成轉(zhuǎn)運(yùn)醫(yī)院，應(yīng)立刻進(jìn)行溶栓治療(I，A)。對(duì)懷疑心肌梗死患者，不論是否接收直接PCI，提議院前使用抗栓治療，包含強(qiáng)化抗血小板藥品(水溶性阿司匹林150～300mg，氯吡格雷300mg)和抗凝藥品(普通肝素或低分子肝素)(I，C)。對(duì)計(jì)劃進(jìn)行CABG者，不用抗血小板藥品。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第18頁(yè)四、臨床和試驗(yàn)室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層

(一)臨床評(píng)定

1．病史采集：病史采集應(yīng)快速和有針對(duì)性，重點(diǎn)是胸痛和相關(guān)癥狀。STEMI引發(fā)胸痛通常位于胸骨后或左胸部，可向左上臂、下頜、頸、背、肩部或左前臂尺側(cè)放射；胸痛連續(xù)>10～20min，呈猛烈壓榨性疼痛或壓迫感、燒灼感，常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等；含硝酸甘油不能完全緩解。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第19頁(yè)應(yīng)注意非經(jīng)典疼痛部位、無(wú)痛性心肌梗死和其它不經(jīng)典表現(xiàn)，尤其是女性、老年、糖尿病及高血壓患者。既往史包含冠心病史(心絞痛、心肌梗死、CABG或PCI)，未控制嚴(yán)重高血壓，糖尿病，外科手術(shù)或拔牙，出血性疾病(包含消化性潰瘍、腦血管意外、大出血、不明原因貧血或黑便)，腦血管疾病(缺血性卒中、顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血)，以及應(yīng)用抗血小板、抗凝和溶栓藥品。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第20頁(yè)2．體格檢驗(yàn)：應(yīng)親密注意生命體征。觀察患者普通狀態(tài)，有沒(méi)有皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張等；聽(tīng)診肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；神經(jīng)系統(tǒng)體征。采取Killip分級(jí)法評(píng)定心功效，I級(jí)：無(wú)顯著心力衰竭；lI級(jí)：有左心衰竭，肺部啰音<50％肺野，奔馬律，竇性心動(dòng)過(guò)速或其它心律失常，靜脈壓升高，

肺淤血X線表現(xiàn)；Ⅲ級(jí)：肺部啰音>50％肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不一樣階段和程度血液動(dòng)力學(xué)障礙。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第21頁(yè)(二)試驗(yàn)室檢驗(yàn)

1．心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在抵達(dá)急診室后10min內(nèi)完成心電圖檢驗(yàn)(下壁心肌梗死時(shí)需加做V3R—V5R和V7—V9)。如早期心電圖不能確診時(shí)，需5—10min重復(fù)測(cè)定。T波高尖可出現(xiàn)在STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)行比較，有利于診療。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診療困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判斷。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)始心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)覺(jué)惡性心律失常。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第22頁(yè)2．血清生化標(biāo)志物：敏感心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)覺(jué)無(wú)心電圖改變小灶性梗死。提議于入院即刻、2—4h、6—9h、12—24h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診療心肌壞死最特異和敏感首選標(biāo)志物，AMI癥狀發(fā)生后2—4h開(kāi)始升高，10～24h到達(dá)峰值，肌鈣蛋白超出正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診療AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判斷心肌壞死臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超出正常上限并有動(dòng)態(tài)改變。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第23頁(yè)因?yàn)槭状蜸TEMI后肌鈣蛋白將連續(xù)升高一段時(shí)間(7—14d)，CK-MB適于診療再發(fā)心肌梗死。連續(xù)測(cè)定CK-MB還可判定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通，此時(shí)CK—MB峰值前移(14h以內(nèi))。因?yàn)榱姿峒∷峒っ?CK)廣泛分布于骨骼肌，缺乏特異性，所以不再推薦用于診療AMI。天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、乳酸脫氫酶和乳酸脫氨酶同工酶對(duì)診療AMI特異性差，也不再推薦用于診療AMI。肌紅蛋白測(cè)定有利于早期診療，但特異性較差。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第24頁(yè)3．影像學(xué)檢驗(yàn)：二維超聲心動(dòng)圖有利于對(duì)急性胸痛患者判別診療和危險(xiǎn)分層。但心肌缺血和陳舊性心肌梗死可有局部室壁運(yùn)動(dòng)障礙，應(yīng)依據(jù)病史、臨床癥狀和心電圖等作出綜合判斷。

必須指出，不應(yīng)該因等候血清心臟生化標(biāo)志物測(cè)定和影像學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果，而延遲PCI和溶栓治療。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第25頁(yè)(三)判別診療

STEMI應(yīng)與主動(dòng)脈夾層、心包炎、急性肺動(dòng)脈栓塞、氣胸和消化道疾病等引發(fā)胸痛相判別。向背部放射嚴(yán)重撕裂樣疼痛伴有呼吸困難或暈厥，但無(wú)STEMI心電圖改變者，應(yīng)警覺(jué)主動(dòng)脈夾層。后者也可延伸至心包，造成心臟壓塞或冠狀動(dòng)脈開(kāi)口撕裂。急性肺栓塞常表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，可伴胸痛、咯血及嚴(yán)重低氧血癥，心電圖、D—二聚體檢測(cè)及螺旋CT有利于判別。急性心包炎表現(xiàn)胸膜刺激性疼痛，向肩部放射，前傾坐位時(shí)減輕，可聞及心包摩擦音，心電圖表現(xiàn)除aVR導(dǎo)聯(lián)外其余導(dǎo)聯(lián)ST段呈弓背向下型抬高，無(wú)鏡像改變。氣胸能夠表現(xiàn)為急性呼吸困難、胸痛和患側(cè)呼吸音減弱。消化性潰瘍可有劍突下或上腹部疼痛，有時(shí)向后背放射，可伴暈厥、嘔血或黑便。急性膽囊炎可有類(lèi)似STEMI癥狀，但有右上腹觸痛。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第26頁(yè)(四)危險(xiǎn)分層

危險(xiǎn)分層是一個(gè)連續(xù)過(guò)程，需依據(jù)臨床情況不停更新最初評(píng)定。高齡、女性、Killip分級(jí)Ⅱ～Ⅳ級(jí)、既往心肌梗死史、心房顫動(dòng)(房顫)、前壁心肌梗死、肺部I羅音、血壓<100mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率>100次／min、糖尿病、肌鈣蛋白顯著升高等獨(dú)立危險(xiǎn)原因使STEMI患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。另外，溶栓治療失敗(胸痛不緩解、ST段連續(xù)抬高)或伴有右心室梗死和血液動(dòng)力學(xué)異常下壁STEMI患者病死率高。STEMI新發(fā)生心臟雜音時(shí)，提醒可能有室間隔穿孔或二尖瓣反流，超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)有利于確診，這些患者死亡風(fēng)險(xiǎn)增大，需盡早外科手術(shù)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第27頁(yè)五、入院后初始處理和再灌注治療

(一)住院后初始處理

全部STEMI患者到院后應(yīng)馬上給予吸氧和心電圖、血壓和血氧飽和度監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)覺(jué)和處理心律失常、血液動(dòng)力學(xué)異常和低氧血癥，糾正因肺淤血和肺通氣和(或)血流百分比失調(diào)所致中度缺氧。嚴(yán)重左心功效衰竭、肺水腫或有機(jī)械并發(fā)癥患者常伴有嚴(yán)重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機(jī)械通氣。對(duì)血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定且無(wú)并發(fā)癥患者可依據(jù)病情臥床休息l～3d，普通第2天可允許患者坐在床旁大便，病情不穩(wěn)定及高?；颊吲P床時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第28頁(yè)住院后初始處理STEMI時(shí)，猛烈胸痛使患者交感神經(jīng)過(guò)分興奮，產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速、血壓升高和心肌收縮功效增強(qiáng)，從而增加心肌耗氧量，并易誘發(fā)快速室性心律失常。所以，應(yīng)快速給予有效鎮(zhèn)痛劑，比如靜脈注射嗎啡3mg，必要時(shí)5min重復(fù)1次，總量不宜超出15mg。嗎啡不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制。一旦出現(xiàn)呼吸抑制，可每隔3min靜脈注射納洛酮0.4mg(最多3次)拮抗。

急性STEMI患者需禁食至胸痛消失，然后給予流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，逐步過(guò)渡到普通飲食。必要時(shí)使用緩瀉劑，以預(yù)防便秘產(chǎn)生排便用力，造成心律失常或心力衰竭，甚或心臟破裂。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第29頁(yè)(二)溶栓治療

即使近年來(lái)STEMI急性期行直接PCI已成為首選方法，但因?yàn)槟荛_(kāi)展直接PCI醫(yī)院不多，當(dāng)前尚難以普遍應(yīng)用。溶栓治療含有快速、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、易操作特點(diǎn)，尤其當(dāng)因各種原因使就診至血管開(kāi)通時(shí)間延長(zhǎng)致獲益降低時(shí)，靜脈溶栓依然是很好選擇。新型溶栓藥品研發(fā)提升了血管開(kāi)通率和安全性。應(yīng)主動(dòng)推進(jìn)規(guī)范溶栓治療，以提升再灌注治療成功率。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第30頁(yè)1．溶栓獲益：溶栓治療是經(jīng)過(guò)溶解動(dòng)脈中新鮮血栓使血管再通，從而部分或完全恢復(fù)組織和器官血流灌注。STEMI時(shí)，不論選取何種溶栓劑，也不論性別、糖尿病、血壓、心率或既往心肌梗死病史，獲益大小主要取決于治療時(shí)間和到達(dá)TIMI血流。若能快速完全恢復(fù)梗死相關(guān)動(dòng)脈血流和梗死區(qū)心肌灌注，則溶栓治療獲益最大。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第31頁(yè)在發(fā)病3h內(nèi)行溶栓治療，梗死相關(guān)血管開(kāi)通率增高，病死率顯著降低，其臨床療效與直接PCI相當(dāng)。發(fā)病3～12h內(nèi)行溶栓治療，其療效不如直接PCI，但仍能獲益。發(fā)病12—24h內(nèi)，假如仍有連續(xù)或間斷缺血癥狀和連續(xù)ST段抬高，溶栓治療依然有效(Ⅱa，B)。溶栓生存獲益可維持長(zhǎng)達(dá)5年。左束支傳導(dǎo)阻滯、大面積梗死(前壁心肌梗死、下壁心肌梗死合并右心室梗死)患者，溶栓獲益最大。STEMI發(fā)生后，血管開(kāi)通時(shí)間越早，則挽救心肌越多。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第32頁(yè)為此，一旦確診，在救護(hù)車(chē)上進(jìn)行溶栓治療能挽救更多生命。但院前溶栓需要具備以下條件：搶救車(chē)上有內(nèi)科醫(yī)生；良好醫(yī)療搶救系統(tǒng)，配置有傳送心電圖設(shè)備，能夠解讀心電圖全天候一線醫(yī)務(wù)人員；有能負(fù)責(zé)遠(yuǎn)程醫(yī)療指揮醫(yī)生。目標(biāo)是在救護(hù)車(chē)抵達(dá)30min內(nèi)開(kāi)始溶栓。當(dāng)前國(guó)內(nèi)大部分地域尚難以抵達(dá)上述要求，溶栓治療多是在醫(yī)院內(nèi)進(jìn)行。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第33頁(yè)2．溶栓適應(yīng)證：(1)發(fā)病12h以內(nèi)到不具備急診PCI治療條件醫(yī)院就診、不能快速轉(zhuǎn)運(yùn)、無(wú)溶栓禁忌證STEMI患者均應(yīng)進(jìn)行溶栓治療(I，A)。(2)患者就診早(發(fā)病≤3h)而不能及時(shí)進(jìn)行介入治療者(I，A)，或雖具備急診PCI治療條件，但就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間與就診至溶栓開(kāi)始時(shí)間相差>60min，且就診至球囊擴(kuò)張時(shí)間>90min者應(yīng)優(yōu)先考慮溶栓治療(I，B)。(3)對(duì)再梗死患者，假如不能馬上(癥狀發(fā)作后60min內(nèi))進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI，可給予溶栓治療(IIb，C)。(4)對(duì)發(fā)病12—24h仍有進(jìn)行性缺血性疼痛和最少2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)或肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高>0．1mV患者，若無(wú)急診PCI條件，在經(jīng)過(guò)選擇患者也可溶栓治療(1Ia，B)。(5)STEMI患者癥狀發(fā)生24h，癥狀已緩解，不應(yīng)采取溶栓治療(Ⅲ，C)急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第34頁(yè)3．禁忌證：(1)既往任何時(shí)間腦出血病史。(2)腦血管結(jié)構(gòu)異常(如動(dòng)靜脈畸形)。(3)顱內(nèi)惡性腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移)。(4)6個(gè)月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血史(不包含3h內(nèi)缺血性卒中)。(5)可疑主動(dòng)脈夾層。(6)活動(dòng)性出血或者出血素質(zhì)(不包含月經(jīng)來(lái)潮)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第35頁(yè)3．禁忌證：(7)3個(gè)月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或面部創(chuàng)傷。(8)慢性、嚴(yán)重、沒(méi)有得到良好控制高血壓或當(dāng)前血壓嚴(yán)重控制不良(收縮壓≥180mmHg或者舒張壓≥110mmHg)。(9)癡呆或已知其它顱內(nèi)病變。(10)創(chuàng)傷(3周內(nèi))或者連續(xù)>10min心肺復(fù)蘇，或者3周內(nèi)進(jìn)行過(guò)大手術(shù)。(11)近期(4周內(nèi))內(nèi)臟出血。(12)近期(2周內(nèi))不能壓迫止血部位大血管穿刺。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第36頁(yè)3．禁忌證：(13)感染性心內(nèi)膜炎。(14)5d至2年內(nèi)曾應(yīng)用過(guò)鏈激酶，或者既往有這類(lèi)藥品過(guò)敏史(不能重復(fù)使用鏈激酶)。(15)妊娠。(16)活動(dòng)性消化性潰瘍。(17)當(dāng)前正在應(yīng)用抗凝劑[國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)水平越高，出血風(fēng)險(xiǎn)越大。另外，依據(jù)綜合臨床判斷，患者風(fēng)險(xiǎn)／效益比不利于溶栓治療，尤其是有出血傾向者，包含嚴(yán)重肝腎疾病、惡液質(zhì)、終末期腫瘤等。因?yàn)榱餍胁W(xué)調(diào)查顯示中國(guó)人群出血性卒中發(fā)病率高，所以，年紀(jì)>=75歲患者應(yīng)首選PCI，選擇溶栓治療時(shí)應(yīng)慎重，酌情降低溶栓藥品劑量。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第37頁(yè)4．溶栓劑選擇：(1)非特異性纖溶酶原激活劑：慣用有鏈激酶和尿激酶。鏈激酶進(jìn)入機(jī)體后與纖溶酶原按1：l百分比結(jié)合成鏈激酶-纖溶酶原復(fù)合物而發(fā)揮纖溶活性，該復(fù)合物對(duì)纖維蛋白降解無(wú)選擇性，常造成全身性纖溶活性增高。鏈激酶為異種蛋白，可引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)，在2年內(nèi)應(yīng)防止再次應(yīng)用。尿激酶是從人尿或腎細(xì)胞組織培養(yǎng)液中提取一個(gè)雙鏈絲氨酸蛋白酶，能夠直接將循環(huán)血液中纖溶酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚岳w溶酶。無(wú)抗原性和過(guò)敏反應(yīng)，與鏈激酶一樣對(duì)纖維蛋白無(wú)選擇性。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第38頁(yè)(2)特異性纖溶酶原激活劑：最慣用為人重組組織型纖溶酶原激活劑阿替普酶，可選擇性激活血栓中與纖維蛋白結(jié)合纖溶酶原，對(duì)全身纖溶活性影響較小，無(wú)抗原性。其半衰期短，需要同時(shí)使用肝素。其冠狀動(dòng)脈開(kāi)通率優(yōu)于鏈激酶。其它特異性纖溶酶原激活劑還有采取基因工程改良組織型纖溶酶原激活劑衍生物，溶栓治療選擇性更高，半衰期延長(zhǎng)，適合彈丸式靜脈推注，藥品劑量和不良反應(yīng)均降低，使用方便。已用于臨床有：瑞替普酶、蘭替普酶和替奈普酶等。彈丸式靜脈注射給藥更適合院前使用(表1)。3種纖維蛋白特異性溶栓劑均需要聯(lián)合肝素(48h)，以預(yù)防再閉塞。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第39頁(yè)5．劑量和使用方法：明確STEMI診療后應(yīng)該盡早用藥(就診至溶栓開(kāi)始時(shí)間<30min)，同時(shí)規(guī)范用藥方法和劑量，以取得最正確療效。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第40頁(yè)表1不一樣溶栓藥品特征比較急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第41頁(yè)尿激酶：150萬(wàn)U溶于100ml生理鹽水，30min內(nèi)靜脈滴入。溶栓結(jié)束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3—5d。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第42頁(yè)6．出血并發(fā)癥及其處理：溶栓治療主要風(fēng)險(xiǎn)是出血，尤其是顱內(nèi)出血(0.9％～1.0％)。65％---77％顱內(nèi)出血發(fā)生在溶栓治療24h內(nèi)。表現(xiàn)為意識(shí)狀態(tài)突然改變、單或多部位神經(jīng)系統(tǒng)定位體征、昏迷、頭痛、惡心、嘔吐和抽搐發(fā)作，高血壓急癥，部分病例可快速死亡。高齡、低體重、女性、既往腦血管疾病史、入院時(shí)收縮壓和舒張壓升高是顱內(nèi)出血顯著預(yù)測(cè)因子。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第43頁(yè)出血一旦發(fā)生，應(yīng)該采取主動(dòng)辦法：(1)馬上停頓溶栓、抗血小板和抗凝治療。(2)影像學(xué)檢驗(yàn)(急診CT或磁共振)排除顱內(nèi)出血。(3)測(cè)定紅細(xì)胞比積、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時(shí)間、血小板計(jì)數(shù)和纖維蛋白原、D--二聚體，并化驗(yàn)血型及交叉配血。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第44頁(yè)(4)降低顱內(nèi)壓，包含適當(dāng)控制血壓、抬高床頭30。、靜脈滴注甘露醇，氣管插管和輔助通氣，必要時(shí)外科腦室造口術(shù)、顱骨切除術(shù)以及抽吸血腫等。(5)必要時(shí)使用逆轉(zhuǎn)溶栓、抗血小板和抗凝藥品：24h內(nèi)每6小時(shí)給予新鮮冰凍血漿2U；4h內(nèi)使用過(guò)普通肝素患者，推薦用魚(yú)精蛋白中和(1mg魚(yú)精蛋白中和100U普通肝素)；假如出血時(shí)間異常，可輸入6—8U血小板。(6)適當(dāng)控制血壓。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第45頁(yè)7．療效評(píng)定：溶栓開(kāi)始后60—180min內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)臨床癥狀、心電圖ST段抬高和心律改變。血管再通間接判定指標(biāo)包含：(1)60—90min內(nèi)抬高ST段最少回落50％。(2)TnT(I)峰值提前至發(fā)病12h內(nèi)，CK-MB酶峰提前到14h內(nèi)。(3)2h內(nèi)胸痛癥狀顯著緩解。(4)治療后2～3h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)或束支傳導(dǎo)阻滯突然改進(jìn)或消失，或者下壁心肌梗死患者出現(xiàn)一過(guò)性竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房傳導(dǎo)阻滯伴或不伴低血壓。上述4項(xiàng)中，心電圖改變和心肌損傷標(biāo)志物峰值前移最主要。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第46頁(yè)療效評(píng)定：

冠狀動(dòng)脈造影判斷標(biāo)準(zhǔn)：TIMI2或3級(jí)血流表示再通，TIMI3級(jí)為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關(guān)血管連續(xù)閉塞(TIMI0--l級(jí))。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第47頁(yè)(三)PCI治療

1．直接PCI：I類(lèi)推薦：(1)假如即刻可行，且能及時(shí)進(jìn)行(就診·球囊擴(kuò)張時(shí)間<90min)，對(duì)癥狀發(fā)病12h內(nèi)STEMI(包含正后壁心肌梗死)或伴有新出現(xiàn)或可能新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯患者應(yīng)行直接PCI。急診PCI應(yīng)該由有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)生(每年最少獨(dú)立完成50例PCI)，并在具備條件導(dǎo)管室(每年最少完成100例PCI)進(jìn)行(證據(jù)水平A)。(2)年紀(jì)<75歲，在發(fā)病36h內(nèi)出現(xiàn)休克，病變適合血管重建，并能在休克發(fā)生18h內(nèi)完成者，應(yīng)行直接PCI，除非因?yàn)榛颊呔芙^、有禁忌證和(或)不適合行有創(chuàng)治療(證據(jù)水平A)。(3)癥狀發(fā)作<12h，伴有嚴(yán)重心功效不全和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))患者應(yīng)行直接PCI(證據(jù)水平B)。(4)常規(guī)支架置入(證據(jù)水平A)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第48頁(yè)1．直接PCI：IIa類(lèi)推薦：(1)有選擇年紀(jì)≥75歲、在發(fā)病36h內(nèi)發(fā)生心原性休克、適于血管重建并可在休克發(fā)生18h內(nèi)進(jìn)行者，假如患者既往心功效狀態(tài)很好、適宜血管重建并同意介入治療，可考慮行直接PCI(證據(jù)水平B)。(2)假如患者在發(fā)病12—24h內(nèi)具備以下1個(gè)或多個(gè)條件時(shí)可行直接PCI治療：①嚴(yán)重心力衰竭，②血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定，③連續(xù)缺血證據(jù)(證據(jù)水平C)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第49頁(yè)1．直接PCI：Ⅲ類(lèi)推薦：無(wú)血液動(dòng)力學(xué)障礙患者，在直接PCI時(shí)不應(yīng)該對(duì)非梗死相關(guān)血管進(jìn)行PCI治療(證據(jù)水平C)。發(fā)病>12h、無(wú)癥狀、血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者不宜行直接PCI治療(證據(jù)水平C)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第50頁(yè)2．轉(zhuǎn)運(yùn)PCI：高危STEMI患者就診于無(wú)直接PCI條件醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或雖無(wú)溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h患者，可在抗栓(抗血小板或抗凝)治療同時(shí)，盡快轉(zhuǎn)運(yùn)患者至可行PCI醫(yī)院(IIa，B)。依據(jù)我國(guó)國(guó)情，也可盡快請(qǐng)有資質(zhì)醫(yī)生到有PCI硬件條件醫(yī)院行直接PCI(IIb，C)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第51頁(yè)3．溶栓后緊急P(pán)CI：I類(lèi)推薦：接收溶栓治療患者具備以下任何一項(xiàng)，推薦其接收冠狀動(dòng)脈造影及PCI治療：(1)年紀(jì)<75歲、發(fā)病36h內(nèi)心原性休克、適合接收再血管化治療(證據(jù)水平B)。(2)發(fā)病12h內(nèi)嚴(yán)重心力衰竭和(或)肺水腫(KillipⅢ級(jí))(證據(jù)水平B)。(3)有血液動(dòng)力學(xué)障礙嚴(yán)重心律失常(證據(jù)水平C)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第52頁(yè)3．溶栓后緊急P(pán)CI：

IIa類(lèi)推薦：(1)年紀(jì)≥75歲、發(fā)病36h內(nèi)已接收溶栓治療心原性休克、適合進(jìn)行血運(yùn)重建患者，進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影及PCI(證據(jù)水平B)。(2)溶栓治療后血液動(dòng)力學(xué)或心電不穩(wěn)定和(或)有連續(xù)缺血表現(xiàn)者(證據(jù)水平c)。(3)溶栓45～60min后仍有連續(xù)心肌缺血表現(xiàn)高?；颊?，包含有中等或大面積心肌處于危險(xiǎn)狀態(tài)(前壁心肌梗死，累及右心室下壁心肌梗死或胸前導(dǎo)聯(lián)ST段下移)患者急診PCI是合理(證據(jù)水平B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第53頁(yè)3．溶栓后緊急P(pán)CI：

IIb類(lèi)推薦：對(duì)于不具備上述I類(lèi)和IIa類(lèi)適應(yīng)證中、高?；颊撸芩ê筮M(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療策略可能是合理，但其益處和風(fēng)險(xiǎn)尚待深入確定(證據(jù)水平C)。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第54頁(yè)3．溶栓后緊急P(pán)CI：Ⅲ類(lèi)推薦：對(duì)于已經(jīng)接收溶栓治療患者，假如不宜PCI或不一樣意接收深入有創(chuàng)治療，不推薦進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI治療(證據(jù)水平C)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第55頁(yè)4．早期溶栓成功或未溶栓患者(>24h)PCI：在對(duì)這類(lèi)患者詳細(xì)臨床評(píng)定后，擇期PCI推薦指征為：病變適宜PCI且有再發(fā)心肌梗死表現(xiàn)(I，C)；病變適宜PCI且有自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血表現(xiàn)(I，B)；病變適宜PCI且有心原性休克或血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定(I，B)；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<0.40、心力衰竭、嚴(yán)重室性心律失常，常規(guī)行PCI(IIa，c)；急性發(fā)作時(shí)有臨床心力衰竭證據(jù)，盡管發(fā)作后左心室功效尚可(LVEF>O．40)，也應(yīng)考慮行PCI治療(1Ia，C)；對(duì)無(wú)自發(fā)或誘發(fā)心肌缺血梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄于發(fā)病24h后行PCI(IIb,C)。對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈完全閉塞、無(wú)癥狀1—2支血管病變，無(wú)心肌缺血表現(xiàn)，血液動(dòng)力學(xué)和心電穩(wěn)定患者，不推薦發(fā)病24h后常規(guī)行PCI(Ⅲ，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第56頁(yè)5．與STEMI患者PCI相關(guān)問(wèn)題

1)藥品洗脫支架(DES)在直接PCI中應(yīng)用：即使在大多數(shù)情況下，單純球囊擴(kuò)張能夠使梗死相關(guān)動(dòng)脈恢復(fù)TIMI3級(jí)血流，但冠狀動(dòng)脈夾層和殘余狹窄常造成血管再閉塞，術(shù)后再狹窄也較高，而冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入可顯著降低血管急性閉塞和靶血管重建率，所以，常規(guī)支架置入已列為I類(lèi)適應(yīng)證。隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析顯示，DES可較裸金屬支架(BMS)深入降低靶血管再次血運(yùn)重建率，但死亡、再梗死和支架內(nèi)血栓發(fā)生與BMS無(wú)顯著差異。急性STEMI直接PCI時(shí)，DES作為BMS替換治療是合理(IIa，B)；但必須評(píng)價(jià)患者是否能耐受長(zhǎng)時(shí)間雙重抗血小板治療以及近期非心血管手術(shù)可能性。在療效／安全比合理臨床和解剖情況下考慮DES。其長(zhǎng)久療效和安全性還需要更多臨床試驗(yàn)來(lái)證實(shí)。推薦DES有選擇地在再狹窄危險(xiǎn)性高、血栓負(fù)荷低患者中應(yīng)用。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第57頁(yè)與STEMI患者PCI相關(guān)問(wèn)題2)無(wú)復(fù)流(no-reilow)防治：無(wú)復(fù)流是指急診PCI術(shù)后機(jī)械性阻塞已經(jīng)消除，冠狀動(dòng)脈造影顯示血管腔到達(dá)再通，無(wú)顯著殘余狹窄或夾層，依然存在前向血流障礙(TIMI血流≤2級(jí))。約有10％～30％STEMI患者在急診PCI術(shù)中發(fā)生慢復(fù)流(slow-rdlow)或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。其機(jī)制可能與血栓或斑塊碎片造成微循環(huán)栓塞、微血管痙攣、再灌注損傷、微血管破損、內(nèi)皮功效障礙、炎癥及心肌水腫等相關(guān)。無(wú)復(fù)流可延長(zhǎng)缺血時(shí)間，造成嚴(yán)重心律失常和嚴(yán)重血液動(dòng)力學(xué)障礙，從而顯著增加臨床并發(fā)癥。對(duì)于急診PCI中無(wú)復(fù)流現(xiàn)象，預(yù)防比治療更為主要。血小板糖蛋白(GP)IIb／IIIa受體拮抗劑：可經(jīng)過(guò)抑制血小板聚集，預(yù)防血栓形成，從而改進(jìn)血流(IIa，B)。血栓抽吸裝置在血栓負(fù)荷重病變可降低無(wú)復(fù)流發(fā)生(Ⅱa，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第58頁(yè)對(duì)慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象治療主要有：①血管擴(kuò)張劑：如鈣拮抗劑、硝酸酯類(lèi)、尼可地爾、硝普鈉冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射，可部分逆轉(zhuǎn)無(wú)復(fù)流。鈣拮抗劑慣用維拉帕米0.5一1.0mg冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射(IIb，C)。硝酸酯類(lèi)作為一氧化氮供體，主要擴(kuò)張內(nèi)徑大于300um微血管，在無(wú)復(fù)流時(shí)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注入硝酸酯類(lèi)藥品對(duì)微血管作用很小，但可預(yù)防、治療無(wú)復(fù)流伴隨冠狀動(dòng)脈痙攣。②腺苷：是一個(gè)嘌呤核苷，含有廣泛心血管效應(yīng)。經(jīng)過(guò)導(dǎo)管內(nèi)彈丸注射腺苷(30---60ug)可使部分患者血流恢復(fù)至TIMI3級(jí)(Ⅱb，c)。③主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)：在嚴(yán)重?zé)o復(fù)流患者可穩(wěn)定血液動(dòng)力學(xué)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第59頁(yè)與STEMI患者PCI相關(guān)問(wèn)題3)遠(yuǎn)端保護(hù)及血栓抽吸裝置：血栓可栓塞遠(yuǎn)端血管或直接造成慢復(fù)流或無(wú)復(fù)流現(xiàn)象。遠(yuǎn)端保護(hù)裝置應(yīng)用于靜脈橋血管病變急診PCI(1，B)，但在STEMI患者隨機(jī)對(duì)照研究未能證實(shí)其可改進(jìn)預(yù)后。TAPAS試驗(yàn)和EXPIRA研究以及薈萃分析表明，STEMI患者PCI中應(yīng)用血栓抽吸裝置能夠有效降低死亡和再梗死風(fēng)險(xiǎn)，且這種獲益可連續(xù)最少達(dá)1年。所以，急診PCI時(shí)，實(shí)施血栓抽吸術(shù)是合理(IIa，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第60頁(yè)與STEMI患者PCI相關(guān)問(wèn)題4)靜脈橋血管閉塞治療：靜脈橋血管閉塞STEMI患者比本身血管閉塞者死亡危險(xiǎn)性更高，而靜脈橋血管PCI術(shù)后即刻和長(zhǎng)久療效均較本身血管差。急性閉塞橋血管往往伴有大量血栓，從而使PCI術(shù)難度加大，遠(yuǎn)端栓塞和無(wú)復(fù)流發(fā)生率高，需應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。另外，有研究發(fā)覺(jué)，大隱靜脈橋血管病變PCI時(shí)，支架過(guò)分?jǐn)U張?jiān)黾幼≡浩诜荙波心肌梗死與1年全部心肌梗死，而且不降低1年靶血管再次血運(yùn)重建率。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第61頁(yè)六、抗栓和抗心肌缺血治療(一)抗栓治療

1．抗血小板治療：冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成，是造成STEMI主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分主要作用，抗血小板治療已成為急性STEMI常規(guī)治療，溶栓前即應(yīng)使用(I，A)。

1)阿司匹林：經(jīng)過(guò)抑制血小板環(huán)氧化酶使血栓素A2合成降低，到達(dá)抑制血小板聚集作用。心肌梗死急性期，全部患者只要無(wú)禁忌證，均應(yīng)馬上口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶阿司匹林300mg(I，B)。繼以100mg／d長(zhǎng)久維持(I，A)。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第62頁(yè)2)噻吩并吡啶類(lèi)：氯吡格雷主要抑制ADP誘導(dǎo)血小板聚集，口服后起效快。在首次或再次PCI之前或當(dāng)初應(yīng)盡快服用氯吡格雷初始負(fù)荷量300mg(擬直接PCI者最好600mg)(I，C)。不論患者是否溶栓治療，若未服用過(guò)噻吩并吡啶類(lèi)藥品，應(yīng)給予氯吡格雷負(fù)荷量300mg(I，B)。住院期間，全部患者繼續(xù)服用氯吡格雷75mg／d(I，A)。新型抗血小板藥如普拉格雷和替格瑞洛等也有應(yīng)用前景。出院后，未置入支架患者，應(yīng)使用氯吡格雷75mg／d最少‘28d，條件允許者也可用至1年(1Ia，C)。因急性冠狀動(dòng)脈綜合征接收支架置入(BMS或DES)患者，術(shù)后使用氯毗格雷75mg／d(I，B)最少12個(gè)月。置入DES患者可考慮氯吡格雷75mg／d(I，B)15個(gè)月以上(IIb，C)。若服用噻吩并吡啶類(lèi)藥品治療時(shí)，出血風(fēng)險(xiǎn)大于預(yù)期療效造成病死率增高時(shí)，則應(yīng)提前停藥(I，C)。對(duì)阿司匹林禁忌者，可長(zhǎng)久服用氯吡格雷(I，B)。正在服用氯吡格雷而準(zhǔn)備擇期行CABG患者，應(yīng)最少在術(shù)前5—7d停藥(I，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第63頁(yè)3)GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑：靜脈溶栓聯(lián)合GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑可提升療效，但出血并發(fā)癥增加。在前壁心肌梗死、年紀(jì)<75歲而無(wú)出血危險(xiǎn)原因患者，阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶聯(lián)合使用，可能預(yù)防再梗死以及STEMI其它并發(fā)癥。對(duì)>75歲患者，因?yàn)轱B內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，不提議使用。在經(jīng)選擇STEMI患者于直接PCI時(shí)(行或不行支架術(shù))，靜脈應(yīng)用阿昔單抗(IIa，A)、依替非巴肽(Ⅱa，B)和替羅非班(IIa，B)是合理。阿昔單抗使用方法：靜脈推注0．25ms／kg，再以0．125ug/kg/min(最大10ug／min)維持靜脈滴注12h。依替非巴肽(epiifibatide)使用方法：先靜脈推注180ug，10min后再推注180ug，再以2.0ug/kg/min靜脈滴注12—24h。替羅非班(tirofiban)使用方法：靜脈推注負(fù)荷量25ug／kg，再以0.15ug/kg/min維持靜脈滴注24h。在當(dāng)前雙重抗血小板治療及有效抗凝治療情況下，GPⅡb／Ⅲa受體拮抗劑不推薦常規(guī)應(yīng)用，可選擇性用于血栓負(fù)荷重患者和噻吩并吡啶類(lèi)藥品未給予適當(dāng)負(fù)荷量患者，可能獲益更多。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第64頁(yè)2．抗凝治療：凝血酶是使纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白最終形成血栓關(guān)鍵步驟，所以抑制凝血酶至關(guān)主要。主張全部STEMI患者急性期均進(jìn)行抗凝治療(I，A)。

1)普通肝素：已成為STEMI溶栓治療最慣用輔助用藥，隨溶栓制劑不一樣，肝素使用方法亦不一樣。rt-PA為選擇性溶栓劑，故必須與充分抗凝治療相結(jié)合。溶栓前先靜脈注射肝素60U／kg(最大量4000U)，繼以12u/kg/h(最大1000U／h)，使APTT值維持在對(duì)照值1．5～2．0倍(約50---70s)，最少應(yīng)用48h。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第65頁(yè)尿激酶和鏈激酶均為非選擇性溶栓劑，對(duì)全身凝血系統(tǒng)影響很大，所以溶栓期間不需要充分抗凝治療，溶栓后6h開(kāi)始測(cè)定APTT或活化凝血時(shí)間(ACT)，待其恢復(fù)到對(duì)照時(shí)間2倍以內(nèi)時(shí)開(kāi)始給予皮下肝素治療。對(duì)于因就診晚、已失去溶栓治療機(jī)會(huì)、臨床未顯示有自發(fā)再通情況，或雖經(jīng)溶栓治療但臨床判斷梗死相關(guān)血管未能再通患者，靜脈滴注肝素治療是否有利并無(wú)充分證據(jù)。使用肝素期間應(yīng)監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)，及時(shí)發(fā)覺(jué)肝素誘導(dǎo)血小板降低癥。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第66頁(yè)

對(duì)靜脈滴注肝素過(guò)程中行PCI患者，需給以一定附加劑量，以使APTT值到達(dá)要求，注意：若需用GPIIb／Ⅲa受體拮抗劑，肝素劑量需酌情減量(I，c)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第67頁(yè)2)低分子量肝素：因?yàn)槠鋺?yīng)用方便、不需監(jiān)測(cè)凝血時(shí)間、肝素誘導(dǎo)血小板降低癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)，提議可用低分子量肝素代替普通肝案。低分子量肝素因?yàn)橹谱鞴に嚥灰粯?，其抗凝療效亦有差異，所以?yīng)強(qiáng)調(diào)按各自說(shuō)明書(shū)使用，并防止交叉應(yīng)用。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第68頁(yè)EXTRACT-TIMI25為依諾肝素與各種溶栓藥品(鏈激酶、阿替普酶、瑞替普酶、替奈普酶)聯(lián)合應(yīng)用提供了證據(jù)。依諾肝素使用方法：年紀(jì)<75歲，血肌酐≤221ummol／L(男)或≤177umol/L(女)者，先靜脈推注30mg，15min后開(kāi)始1mg／kg皮下注射，1次／12h，直至出院，最長(zhǎng)使用8d；≥75歲者，不用靜脈負(fù)荷量，直接0．75mg／kg皮下注射，1次/12h，最長(zhǎng)使用8d。肌酐去除率<30ml／min者，給予1mg／kg皮下注射，1次／24h。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第69頁(yè)對(duì)已用適當(dāng)劑量依諾肝素治療而需PCI患者，若最終一次皮下注射在8h之內(nèi)，PCI前可不追加劑量，若最終一次注射在8—12h之間，應(yīng)靜脈注射依諾肝素0.5mg／kg(I，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第70頁(yè)3)磺達(dá)肝癸鈉：是間接X(jué)a因子抑制劑。接收溶栓或不行再灌注治療患者，磺達(dá)肝癸鈉有利于降低死亡和再梗死，而不增加出血并發(fā)癥(I，B)。無(wú)嚴(yán)重腎功效不全患者[血肌酐<265umol／L]，初始靜脈注射2．5mg，隨即天天皮下注射1次(2.5mg)，最長(zhǎng)8d。不主張磺達(dá)肝癸鈉單獨(dú)用于STEMI直接PCI時(shí)(Ⅲ，c)，需聯(lián)合普通肝素治療，以降低導(dǎo)管內(nèi)血栓形成發(fā)生。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第71頁(yè)4)比伐盧定，直接PCI時(shí)可考慮用比伐盧定，不論之前是否用肝素治療(I，B)。使用方法：先靜脈推注0.75mg／kg，再

靜脈滴注1.75mg/kg/h，不需監(jiān)測(cè)ACT，操作結(jié)束時(shí)停頓使用。若STEMI患者PCI術(shù)中出血風(fēng)險(xiǎn)高，推薦應(yīng)用比伐盧定(IIa，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第72頁(yè)5)口服抗凝劑治療：STEMI急性期后，以下情況需口服抗凝劑治療：超聲心動(dòng)圖提醒心腔內(nèi)有活動(dòng)性血栓，口服華法林3—6個(gè)月；合并心房顫動(dòng)者；不能耐受阿司匹林和氯吡格雷者，可長(zhǎng)久服用華法林，維持INR2—3(Ⅱa，B)。若需在阿司匹林和氯吡格雷基礎(chǔ)上加用華法林時(shí)。需注意出血風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)INR，縮短監(jiān)測(cè)間隔。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第73頁(yè)(二)抗心肌缺血和其它治療1．硝酸酯類(lèi)：STEMI最初24—48h靜脈滴注硝酸酯類(lèi)藥品用于緩解連續(xù)缺血性胸痛、控制高血壓或減輕肺水腫(I，B)；發(fā)病48h后，為控制心絞痛復(fù)發(fā)或心功效不全，如不妨礙B受體阻滯劑和血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑使用，仍可靜脈或口服應(yīng)用(1，B)；如不存在復(fù)發(fā)性心絞痛或心功效不全，繼續(xù)使用硝酸酯類(lèi)藥品可能對(duì)患者有幫助，但其價(jià)值尚需研究確定(Ⅱb，B)。如患者收縮壓低于90mmHg或較基礎(chǔ)血壓降低>30％、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩(心率<50次／min)或心動(dòng)過(guò)速(心率>100次／min)、擬診右心室梗死，則不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥品(Ⅲ，C)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第74頁(yè)即使硝酸酯類(lèi)藥品改進(jìn)STEMI患者病死率作用有限，不過(guò)其經(jīng)過(guò)擴(kuò)張周?chē)芙档托呐K前、后負(fù)荷，擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈改進(jìn)血流，增加側(cè)支血管開(kāi)放，提升心內(nèi)膜下與心外膜血流比率，從而實(shí)現(xiàn)控制血壓、減輕肺水腫和緩解缺血性胸痛作用。

慣用硝酸酯類(lèi)藥品包含硝酸甘油、硝酸異山梨酯和5-單硝山梨醇酯。靜脈滴注硝酸甘油應(yīng)從低劑量(5—10ug/min)開(kāi)始，酌情逐步增加劑量(每5—10min增加5～10ug)，直至癥狀控制、收縮壓降低10rnmHg(血壓正常者)或30mmHg(高血壓患者)有效治療劑量。在靜脈滴注硝酸甘油過(guò)程中應(yīng)親密監(jiān)測(cè)血壓(尤其大劑量應(yīng)用時(shí))，假如出現(xiàn)顯著心率加緊或收縮壓≤90mmHg，應(yīng)減慢滴速或暫停使用。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第75頁(yè)靜脈滴注硝酸甘油最高劑量以不超出100ug／min為宜，過(guò)高劑量可增加低血壓危險(xiǎn)。最初24h靜脈滴注硝酸甘油普通不會(huì)產(chǎn)生耐藥性，若24h后療效減弱或消失?？勺们樵黾拥巫┝?。靜脈滴注二硝基異山梨酯劑量范圍為2—7mg／h，開(kāi)始劑量30ug／min，觀察30min以上，如無(wú)不良反應(yīng)，可逐步加量。靜脈用藥后可使用口服制劑(比如硝酸異山梨酯或5一單硝山梨醇酯等)維持治療。硝酸異山梨酯慣用劑量為10--20mg，3--4次／d；5-單硝山梨醇酯為20--50mg，1—2次/d。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第76頁(yè)

硝酸酯類(lèi)藥品不良反應(yīng)有頭痛、反射性心動(dòng)過(guò)速和低血壓等。該藥禁忌證為急性心肌梗死合并低血壓(收縮壓≤90mmHg)或心動(dòng)過(guò)速(心率>100次／min)；下壁伴右心室梗死時(shí)，即使無(wú)低血壓也應(yīng)禁用。應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑(治療勃起功效障礙)24h以內(nèi)，不能應(yīng)用硝酸酯類(lèi)制劑，以免產(chǎn)生低血壓。當(dāng)該類(lèi)藥品造成血壓下降而限制B受體阻滯劑應(yīng)用時(shí)，則不應(yīng)使用硝酸酯類(lèi)藥品。另外，硝酸酯類(lèi)藥品會(huì)引發(fā)青光眼患者眼壓升高。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第77頁(yè)2．B受體阻滯劑：經(jīng)過(guò)降低交感神經(jīng)張力、減慢心率，降低體循環(huán)血壓和減弱心肌收縮力，以降低心肌耗氧量和改進(jìn)缺血區(qū)氧供需失衡，縮小心肌梗死面積，降低復(fù)發(fā)性心肌缺血、再梗死、室顫及其它惡性心律失常，對(duì)降低急性期病死率有必定療效。無(wú)該藥禁忌證時(shí)，應(yīng)于發(fā)病后24h內(nèi)常規(guī)口服應(yīng)用(I，B)。提議口服美托洛爾25--50mg／次，1次／6～8h，若患者耐受良好，可轉(zhuǎn)換為對(duì)應(yīng)劑量長(zhǎng)期有效控釋制劑。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第78頁(yè)以下情況需暫緩使用B受體阻滯劑：(1)心力衰竭體征；(2)低心排血量依據(jù)；(3)心原性休克高危原因(年紀(jì)>70歲、收縮壓<120mmHg、心率<60次／min或竇性心率>110次／min及STEMI發(fā)作較久者)；(4)其它B受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(PR間期>0．24B、二或三度AVB、活動(dòng)性哮喘或反應(yīng)性氣道疾病)。對(duì)于最初24h內(nèi)有B受體阻滯劑使用禁忌證STEMI患者，應(yīng)在重新評(píng)價(jià)后盡可能使用(I，C)；伴有中、重度左心衰竭患者應(yīng)該使用B受體阻滯劑進(jìn)行二級(jí)預(yù)防治療，應(yīng)該從小劑量開(kāi)始并慎重地進(jìn)行劑量調(diào)整(I，B)；STEMI合并連續(xù)性房顫、心房撲動(dòng)并出現(xiàn)心絞痛，但血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定時(shí)，可使用B受體阻滯劑(I，C)；STEMI合并頑固性多形性室性心動(dòng)過(guò)速(室速)，同時(shí)伴交感興奮電風(fēng)暴表現(xiàn)，可選擇靜脈使用B受體阻滯劑治療(I，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第79頁(yè)在較緊急情況下[比如前壁心肌梗死伴猛烈胸痛和(或)高血壓者]，若無(wú)心力衰竭體征、無(wú)低心排血量依據(jù)、無(wú)心原性休克高危原因(如前述)，亦無(wú)其它B受體阻滯劑相對(duì)禁忌證(如前述)，可靜脈注射B受體阻滯劑(IIa，B)，美托洛爾靜脈注射劑量為5mg/次，必要時(shí)可再給予l--2次，繼以口服維持。

因?yàn)锽受體阻滯劑能給心肌梗死患者帶來(lái)生存率改進(jìn)益處，所以，應(yīng)在出院前再次進(jìn)行二級(jí)預(yù)防評(píng)定。STEMI時(shí)，B受體阻滯劑使用應(yīng)在上述推薦提議標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)下，結(jié)合患者臨床情況采取個(gè)體化方案。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第80頁(yè)3．血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管擔(dān)心素受體阻滯劑(ARB)：ACEI主要經(jīng)過(guò)影響心肌重構(gòu)、減輕心室過(guò)分?jǐn)U張而降低充盈性心力衰竭發(fā)生，降低病死率。對(duì)于合并LVEF≤0．40或肺淤血，以及高血壓、糖尿病和慢性腎病STEMI患者，只要無(wú)使用此藥禁忌證，應(yīng)該盡早應(yīng)用(I，A)。發(fā)病24h后，如無(wú)禁忌證，全部STEMI患者均應(yīng)給予ACEI長(zhǎng)久治療(I，A)。假如患者不能耐受ACEI，但存在心力衰竭表現(xiàn)，或者LVEF≤0．40，可考慮給予ARB(I，A)。假如患者不能耐受ACEI，但存在高血壓可考慮給予ARB(I，B)。在STEMI最初24h內(nèi)，對(duì)前壁心肌梗死，如無(wú)低血壓(收縮壓<100mmHg)或明確使用這類(lèi)藥品禁忌證，應(yīng)盡早口服ACEI，對(duì)非前壁心肌梗死、低?；颊?LVEF正常，心血管危險(xiǎn)原因控制良好，已經(jīng)接收血運(yùn)重建治療)、無(wú)低血壓(收縮壓<100mmHg)和使用此藥禁忌證者，應(yīng)用ACEI也可能獲益(IIa，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第81頁(yè)幾項(xiàng)大規(guī)模臨床隨機(jī)試驗(yàn)已明確，STEMI早期使用ACEI能降低病死率(尤其是前6周病死率降低最顯著)，高危患者應(yīng)用ACEI臨床獲益顯著，前壁心肌梗死伴有左心室功效不全患者獲益最大。在無(wú)禁忌證情況下，溶栓治療后血壓穩(wěn)定即可開(kāi)始使用ACEI，但劑量和時(shí)限應(yīng)視病情而定。普通說(shuō)，心肌梗死早期ACEI應(yīng)從低劑量開(kāi)始，逐步加量。若心肌梗死(尤其是前壁心肌梗死)合并左心功效不全時(shí)，則ACEI治療期應(yīng)延長(zhǎng)。臨床試驗(yàn)證據(jù)表明，ACEI應(yīng)是STEMI患者抑制腎素-血管擔(dān)心素-醛固酮系統(tǒng)活性首選取藥。對(duì)不能耐受ACEI、同時(shí)存在心功效不全患者，用ARB替換。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第82頁(yè)STEMI患者不推薦常規(guī)聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB；對(duì)能耐受ACEI患者，不推薦常規(guī)用ARB替換ACEI。

ACEI禁忌證：STEMI急性期動(dòng)脈收縮壓<90mmHg、臨床表現(xiàn)嚴(yán)重腎功效衰竭(血肌酐>265umol／L)、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、移植腎或孤立腎伴腎功效不全、對(duì)ACEI制劑過(guò)敏或造成嚴(yán)重咳嗽者及妊娠、哺乳婦女等。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第83頁(yè)4．醛固酮受體拮抗劑：通常在ACEI治療基礎(chǔ)上使用。對(duì)STEM后LVEF<0．40、有心功效不全或糖尿病，無(wú)顯著腎功效不全[血肌酐男性≤221umoL／L)，女性≤177umoL／L)、血鉀≤5．0mmol／L]患者，應(yīng)給予醛固酮受體拮抗劑(I，A)。ACEI和螺內(nèi)酯聯(lián)合應(yīng)用較ACEI和ARB聯(lián)合應(yīng)用有更加好價(jià)效比，普通不提議三者聯(lián)合應(yīng)用。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第84頁(yè)

5．鈣拮抗劑：STEMI患者不推薦使用短效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑；對(duì)無(wú)左心室收縮功效不全或AVBSTEMI患者，為了緩解心肌缺血、控制房顫或心房撲動(dòng)快速心室率，假如B受體阻滯劑無(wú)效或禁忌使用(如支氣管哮喘)，則可應(yīng)用非二氫吡啶類(lèi)鈣拈抗劑(IIa，C)。STEMI后合并難以控制心絞痛時(shí)，在使用B受體阻滯劑基礎(chǔ)上可應(yīng)用地爾硫卓(Ⅱa，C)。STEMI合并難以控制高血壓時(shí)，在使用ACEI和B受體阻滯劑基礎(chǔ)上，應(yīng)用長(zhǎng)期有效二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑(IIb，C)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第85頁(yè)6．他汀類(lèi)藥品：除調(diào)脂作用外，他汀類(lèi)藥品還含有抗炎、改進(jìn)內(nèi)皮功效、抑制血小板聚集多效性，所以，全部沒(méi)有禁忌證STEMI患者入院后應(yīng)盡早開(kāi)始他汀類(lèi)藥品治療，且無(wú)需考慮膽固醇水平(I，A)。他汀類(lèi)治療益處不但見(jiàn)于膽固醇升高患者，也見(jiàn)于膽固醇正常冠心病患者。全部心肌梗死后患者都應(yīng)該使用他汀類(lèi)藥品將低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平控制在2．60mmol／L以下?，F(xiàn)有資料證實(shí)，心肌梗死后及早開(kāi)始強(qiáng)化他汀類(lèi)藥品治療能夠改進(jìn)臨床預(yù)后。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第86頁(yè)七、CABG

對(duì)少數(shù)STEMI合并心原性休克不宜PCI者，急診CABG可降低病死率。機(jī)械性并發(fā)癥(如心室游離壁破裂、乳頭肌斷裂、室間隔穿孔)引發(fā)心原性休克時(shí)，在急性期需行CABG和對(duì)應(yīng)心臟手術(shù)治療。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第87頁(yè)八、干細(xì)胞治療

當(dāng)前干細(xì)胞移植治療STEMI尚處于臨床試驗(yàn)階段，大多采取骨髓細(xì)胞或骨骼肌成肌細(xì)胞。薈萃分析表明可輕度提升LVEF。但因?yàn)闃颖玖枯^小，不一樣臨床試驗(yàn)結(jié)果存在較大差異，大部分臨床終點(diǎn)(比如死亡、靶血管血運(yùn)重建、因心力衰竭再次住院率等)均無(wú)顯著改進(jìn)，所以，安全性和有效性尚需多中心、大樣本隨機(jī)雙盲對(duì)照研究證實(shí)，當(dāng)前不宜作為常規(guī)治療選擇。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第88頁(yè)九、特殊類(lèi)型STEMI

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第89頁(yè)(一)右心室梗死

右心室梗死可造成低血壓、休克，其處理標(biāo)準(zhǔn)不一樣于嚴(yán)重左心室功效障礙引發(fā)心原性休克，所以對(duì)其及時(shí)識(shí)別頗為主要。下壁STEMI患者出現(xiàn)低血壓、肺野清楚、頸靜脈壓升高臨床三聯(lián)征時(shí)，應(yīng)懷疑右心室梗死。此三聯(lián)癥特異性高，但敏感性低。臨床上，通常因血容量減低，而缺乏頸靜脈充盈體征，主要表現(xiàn)為低血壓。右胸前導(dǎo)聯(lián)(尤為V4r)ST段抬高≥0．1mV高度提醒右心室梗死，所以，全部下壁STEMI和休克患者均應(yīng)統(tǒng)計(jì)右胸前導(dǎo)聯(lián)。超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)可能有利于其診療。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第90頁(yè)

一旦右心室梗死合并低血壓或休克，主要處理標(biāo)準(zhǔn)是維持右心室前負(fù)荷。應(yīng)防止使用利尿劑和血管擴(kuò)張劑(比如阿片類(lèi)、硝酸酯類(lèi)和ACEI／ARB)。主動(dòng)經(jīng)靜脈擴(kuò)容治療對(duì)多數(shù)患者有效，此時(shí)，最好進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。若補(bǔ)液1000～ml血壓仍不回升，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(比如多巴胺)。合并房顫時(shí)，應(yīng)快速?gòu)?fù)律，以確保心房收縮，加強(qiáng)右心室充盈。合并高度AVB時(shí)，應(yīng)給予起搏。盡早施行直接PCI，快速改進(jìn)血液動(dòng)力學(xué)狀態(tài)。如無(wú)條件行PCI，可行溶栓治療。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第91頁(yè)(二)合并糖尿病或腎功效不全

20％以上STEMI患者合并糖尿病。這些患者癥狀可不經(jīng)典，常合并心力衰竭，病死率是非糖尿病患者2倍。溶栓(即使有視網(wǎng)膜病變)、他汀類(lèi)、B受體阻滯劑和ACEI等藥品治療最少與非糖尿病患者一樣安全有效。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第92頁(yè)

STEMI急性期，血糖常應(yīng)激性增高。不論有沒(méi)有并發(fā)癥，均提議應(yīng)用胰島素為基礎(chǔ)治療方案，使血糖到達(dá)并維持在10．0mmol／L以下，同時(shí)防止低血糖(IIa，B)。低血糖可誘發(fā)心肌缺血，影響急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者預(yù)后，所以血糖不應(yīng)低于4.4—5.0mmol/L。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第93頁(yè)STEMI合并腎功效不全時(shí)因?yàn)轭櫦沙鲅L(fēng)險(xiǎn)和對(duì)比劑加重腎功效衰竭，再灌注治療率較低，加上這類(lèi)患者常合并更多心血管危險(xiǎn)原因，所以總體預(yù)后較差。合并終末期腎病(肌酐去除率<30ml／min)STEMI患者，2年病死率顯著高于普通人群。合并腎功效不全STEMI治療標(biāo)準(zhǔn)和腎功效正常者相同，但必須考慮到對(duì)比劑、ACEI、ARB和利尿劑等深入惡化腎功效風(fēng)險(xiǎn)。提議對(duì)未接收透析治療慢性腎病患者，在血管造影時(shí)推薦等滲對(duì)比劑(I，A)，或低滲對(duì)比劑碘普羅胺(I，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第94頁(yè)十、并發(fā)癥及處理

(一)心力衰竭和心原性休克1．臨床估價(jià)：STEMI急性期心力衰竭通常由心肌損害、心律失?；驒C(jī)械性并發(fā)癥引發(fā)，并使這些患者近期和遠(yuǎn)期預(yù)后不佳。因?yàn)镾TEMI病理生理改變程度不一樣，臨床表現(xiàn)差異較大?？杀憩F(xiàn)為輕度肺淤血，左心衰竭或肺水腫(每搏心輸量和心排血量下降、左心室充盈壓升高)，心原性休克(血壓下降、嚴(yán)重組織灌注不足)。合并左心衰竭時(shí)，患者臨床上出現(xiàn)程度不等呼吸困難(嚴(yán)重時(shí)可端坐呼吸，咯粉紅色泡沫痰)、竇性心動(dòng)過(guò)速、第三心音、肺底部或全肺野濕羅音及末梢灌注不良表現(xiàn)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第95頁(yè)對(duì)STEMI合并心力衰竭和心原性休克患者必要時(shí)需行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，以評(píng)價(jià)左心功效改變、指導(dǎo)治療及監(jiān)測(cè)療效。血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)指標(biāo)包含：肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、心排血量和動(dòng)脈血壓(慣用無(wú)創(chuàng)性血壓測(cè)定，危重患者監(jiān)測(cè)動(dòng)脈內(nèi)血壓)。漂浮導(dǎo)管血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)適應(yīng)證：嚴(yán)重或進(jìn)行性心力衰竭或肺水腫、心原性休克或進(jìn)行性低血壓，可疑機(jī)械并發(fā)癥(比如室間隔穿孔、乳頭肌斷裂或心包填塞)，以及低血壓而無(wú)肺淤血、擴(kuò)容治療無(wú)效患者。當(dāng)PCWP>18mmHg、心臟指數(shù)(CI)<2．5L/min/m2“(>1．8L/min/m2)時(shí)表現(xiàn)為左心功效不全。PCWP>18—20mmHg、CI<1．8L/min/m2、收縮壓<90mmHg時(shí)，為心原性休克。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第96頁(yè)2．心力衰竭處理：普通處理辦法包含：吸氧、連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度及定時(shí)血?dú)鉁y(cè)定、心電圖監(jiān)護(hù)。x線胸片可估價(jià)肺淤血情況。超聲心動(dòng)圖除有利于診療外，還可了解心肌損害范圍和可能存在并發(fā)癥(比如二尖瓣反流或室間隔穿孔)。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第97頁(yè)輕度心力衰竭(KillipII級(jí))時(shí)，利尿劑治療(比如遲緩靜脈注射呋塞米20--40mg，必要時(shí)1—4h重復(fù)1次)有快速反應(yīng)(I，C)。合并腎功效衰竭或長(zhǎng)久應(yīng)用利尿劑者，可能需較大劑量。如無(wú)低血壓，可靜脈應(yīng)用硝酸酯(I，c)，但需防止低血壓產(chǎn)生。如無(wú)低血壓、低血容量或顯著腎功效衰竭，則應(yīng)在24h內(nèi)開(kāi)始應(yīng)用ACEI(I，A)，如不能耐受ACEI，則改為ARB(I，B)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第98頁(yè)嚴(yán)重心力衰竭(KillipⅢ級(jí))或急性肺水腫患者，盡早使用機(jī)械輔助通氣治療(I，C)。除非合并低血壓，均應(yīng)給予靜脈滴注硝酸酯類(lèi)，比如硝酸甘油初始劑量為0.25ug/kg/min，每5min增加1次劑量，并依據(jù)收縮壓調(diào)整劑量(I，c)。肺水腫合并高血壓是靜脈滴注硝普鈉最正確適應(yīng)證，常從小劑量(10ug／min)開(kāi)始，并依據(jù)血壓逐步增加至適當(dāng)劑量。利尿劑需適量(I，C)；當(dāng)血壓顯著降低時(shí)，可靜脈滴注多巴胺(5～15ug/kg/min)(IIb，C)和(或)多巴酚丁胺(IIa，B)。如存在腎灌注不良時(shí)，可使用小劑量多巴胺(<3ug/kg/min。)?？紤]早期血運(yùn)重建治療(I，C)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第99頁(yè)

在STEMI發(fā)病24h內(nèi)使用洋地黃制劑有增加室性心律失常危險(xiǎn)，不主張使用。在合并快速房顫時(shí)，可選取胺碘酮治療(參見(jiàn)心律失常并發(fā)癥及處理)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第100頁(yè)3．心原性休克診療和治療。

1)診療：心原性休克臨床表現(xiàn)為四肢濕冷、尿量降低和(或)精神狀態(tài)改變。其血液動(dòng)力學(xué)特征為嚴(yán)重連續(xù)低血壓(收縮壓<90mmHg或平均動(dòng)脈壓較基礎(chǔ)值下降≥30mmHg)伴心室充盈壓增高(PCWP>18—20mmHg，右心室舒張末期壓>10mmHg)，CI顯著降低(無(wú)循環(huán)支持時(shí)<1．8L/min/m2，輔助循環(huán)支持時(shí)<2．0—2．2L/min/m2)。血液動(dòng)力學(xué)異常可在臨床上表現(xiàn)為輕度低灌注狀態(tài)至嚴(yán)重休克，其嚴(yán)重程度與短期預(yù)后有直接關(guān)系。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第101頁(yè)STEMI合并心原性休克通常因?yàn)榇竺娣e心肌壞死(占左心室心肌≥35％-40％)、合并右心室梗死或嚴(yán)重機(jī)械性并發(fā)癥(比如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂致嚴(yán)重急性二尖瓣關(guān)閉不全等)所致。應(yīng)在排除其它原因引發(fā)低血壓(比如低血容量、血管迷走反應(yīng)、電介質(zhì)紊亂、藥品不良反應(yīng)、心臟壓塞、心律失常等)和升主動(dòng)脈夾層伴主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全后，方可診療心原性休克。心原性休克可突然發(fā)生，作為STEMI發(fā)病時(shí)主要表現(xiàn)，但也可在入院后逐步發(fā)生。遲發(fā)性心原性休克時(shí)，血壓下降前可有心排血量降低和外周阻力增高臨床證據(jù)，比如竇性心動(dòng)過(guò)速、尿量降低和一過(guò)性血壓升高、脈壓減小等。臨床上當(dāng)肺淤血和低血壓同時(shí)存在時(shí)，可診療心原性休克。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第102頁(yè)即使肺動(dòng)脈插管有利于診療，但用多普勒超聲心動(dòng)圖也能測(cè)定左心室充盈壓增高。近期預(yù)后與血液動(dòng)力學(xué)異常程度直接相關(guān)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第103頁(yè)2)治療：心原性休克處理標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)表2。下壁心肌梗死合并右心室梗死時(shí)，常出現(xiàn)低血壓，擴(kuò)容治療是關(guān)鍵。若補(bǔ)液1000—ml后心排血量仍不增加，應(yīng)靜脈滴注正性肌力藥(比如多巴酚丁胺3—5ug/kg/min)。并進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，指導(dǎo)治療。對(duì)大面積心肌梗死或高齡患者應(yīng)防止過(guò)分?jǐn)U容誘發(fā)左心衰竭。靜脈滴注正性肌力藥品可穩(wěn)定患者血液動(dòng)力學(xué)。多巴胺<3ug/kg/min可增加腎血流量。嚴(yán)重低血壓時(shí)，應(yīng)靜脈滴注多巴胺5--15ug/kg/min，必要時(shí)可同時(shí)靜脈滴注多巴酚丁胺(3～10ug/kg/min)。大劑量多巴胺無(wú)效時(shí)，也可靜脈滴注去甲腎上腺素2—8ug／min。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第104頁(yè)STEMI合并心原性休克時(shí)，IABP能有效逆轉(zhuǎn)組織低灌注，但需聯(lián)合冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建治療，快速開(kāi)通梗死相關(guān)動(dòng)脈，恢復(fù)心肌再灌注，以降低病死率。STEMI合并心原性休克時(shí)，溶栓治療血管開(kāi)通率顯著降低，住院期病死率增高，所以提倡行機(jī)械性再灌注治療。非隨機(jī)和回顧性研究表明，PCI或CABG再灌注治療可提升STEMI合并心原性休克生存率。若PCI失敗或不適用者(比如多支病變或左主干病變)，應(yīng)急診CABG。無(wú)條件行血管重建術(shù)醫(yī)院應(yīng)在主動(dòng)升壓后，快速將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有條件醫(yī)院作深入治療。在升壓藥和IABP治療基礎(chǔ)上，慎重、少許應(yīng)用血管擴(kuò)張劑(如硝普鈉)對(duì)減輕心臟前后負(fù)荷可能有益。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第105頁(yè)3)輔助循環(huán)裝置：包含IABP和左心室輔助裝置。IABP是當(dāng)前STEMI并發(fā)心原性休克治療時(shí)最慣用輔助循環(huán)裝置。IABP使左心室收縮期后負(fù)荷降低，降低心肌需氧量；同時(shí)，心臟舒張壓增高，增加冠狀動(dòng)脈血流灌注和微循環(huán)功效，減輕心肌缺血。IABP阻斷和延緩血液動(dòng)力學(xué)深入惡化，為STEMI合并心原性休克患者接收冠狀動(dòng)脈造影和機(jī)械性再灌注治療(PCI或CABG)提供主要時(shí)間過(guò)渡和機(jī)會(huì)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第106頁(yè)IABP是STEMI合并低血壓、低心排血量及對(duì)藥品治療無(wú)效心原性休克患者I類(lèi)推薦指征。對(duì)大面積STEMI或高?；颊邞?yīng)考慮預(yù)防性應(yīng)用IABP。年紀(jì)>75歲、以往有心力衰竭史、左主干或三支血管病變、連續(xù)低血壓、KillipⅢ一Ⅳ級(jí)、收縮壓<120mmHg且連續(xù)性心動(dòng)過(guò)速等STEMI患者，應(yīng)用IABP對(duì)改進(jìn)預(yù)后有主要臨床意義。對(duì)入院時(shí)已處于心原性休克狀態(tài)STEMI患者，應(yīng)用IABP越早越好，聯(lián)合快速血運(yùn)重建治療有望改進(jìn)其預(yù)后。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第107頁(yè)STEMI并發(fā)機(jī)械性并發(fā)癥(比如乳頭肌斷裂或室間隔穿孔)時(shí)，IABP已成為冠狀動(dòng)脈造影和修補(bǔ)手術(shù)及血管重建術(shù)前一項(xiàng)穩(wěn)定性治療伎倆。IABP也是頑固性室速伴血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、梗死后難治性心絞痛患者冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建前一個(gè)治療辦法。不過(guò)，IABP對(duì)血壓及冠狀動(dòng)脈血流影響依賴于左心室功效狀態(tài)，對(duì)完全血液動(dòng)力學(xué)“瓦解”患者，僅能提供很小循環(huán)支持。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第108頁(yè)經(jīng)皮左心室輔助裝置經(jīng)過(guò)輔助泵將左心房或左心室氧合血液引流至泵內(nèi)，然后再注入主動(dòng)脈系統(tǒng)，部分或完全替換心臟泵血功效，從而減輕左心室負(fù)擔(dān)，確保全身組織、器官血液供給?？捎糜贗ABP無(wú)效嚴(yán)重患者。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第109頁(yè)(二)機(jī)械性并發(fā)癥

1．左心室游離壁破裂：表現(xiàn)循環(huán)“瓦解”伴電機(jī)械分離(即連續(xù)電活動(dòng)但無(wú)心排血量和脈搏)，患者對(duì)常規(guī)心肺復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)，且常在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。外科手術(shù)治療機(jī)會(huì)極少。約25％患者表現(xiàn)為亞急性左心室游離壁破裂(即血栓或黏連封閉破裂口)，臨床表現(xiàn)為心絞痛復(fù)發(fā)、ST段再次抬高(與再梗死相同)，但經(jīng)常發(fā)生突然血液動(dòng)力學(xué)惡化伴一過(guò)性或連續(xù)性低血壓，同時(shí)存在經(jīng)典心臟壓塞體征，超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)發(fā)覺(jué)心包積液和心包腔血栓性超聲致密陰影(心包出血)。亞急性左心室游離壁破裂宜馬上手術(shù)治療。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第110頁(yè)2．室間隔穿孔：表現(xiàn)為臨床情況突然惡化，并出現(xiàn)胸前區(qū)粗糙收縮期雜音。多普勒超聲心動(dòng)圖檢驗(yàn)可定位室間隔缺損和估價(jià)左向右分流嚴(yán)重性。右心導(dǎo)管血?dú)鉁y(cè)定發(fā)覺(jué)右心室血氧飽和度增高。如無(wú)心原性休克，血管擴(kuò)張劑(比如靜脈滴注硝酸甘油)可產(chǎn)生一定改進(jìn)作用，但I(xiàn)ABP輔助循環(huán)最有效。緊急外科手術(shù)對(duì)STEMI合并室間隔穿孔伴心原性休克患者提供生存機(jī)會(huì)。因?yàn)槿睋p口可能深入增大，所以即使血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，也有早期手術(shù)指征。但因壞死組織脆軟，使早期手術(shù)難度增大，所以最正確手術(shù)時(shí)機(jī)還未達(dá)成共識(shí)。最近匯報(bào)用經(jīng)皮導(dǎo)管技術(shù)成功封堵室間隔缺損，其療效尚需更多研究證實(shí)。

急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第111頁(yè)3．急性二尖瓣反流：通常發(fā)生于急性STEMI后2—7d，主要原因是心肌梗死或缺血所致乳頭肌功效不全或斷裂。大多數(shù)情況下，急性二尖瓣反流繼發(fā)于乳頭肌功效異常而非斷裂。乳頭肌斷裂經(jīng)典表現(xiàn)為血液動(dòng)力學(xué)突然惡化，二尖瓣區(qū)新出現(xiàn)收縮期雜音或原有雜音加重，但左心房壓急劇增高可使雜音較輕，x線胸片示肺淤血或肺水腫。彩色多普勒超聲心動(dòng)圖能診療和定量二尖瓣反流。肺動(dòng)脈導(dǎo)管表現(xiàn)PCWP壓力曲線巨大V波。乳頭肌斷裂致急性二尖瓣反流，需盡早手術(shù)治療；合并心原性休克和肺水腫時(shí)，應(yīng)急診手術(shù)。冠狀動(dòng)脈造影和CABG前，需插置IABP。乳頭肌斷裂需行瓣膜置換術(shù)，僅少數(shù)選擇性患者可作修補(bǔ)手術(shù)治療。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第112頁(yè)(三)心律失常

STEMI急性期，危及生命室速和室顫發(fā)生率高達(dá)20％。室速、室顫和完全性AVB可能為急性STEMI首發(fā)表現(xiàn)，猝死率較高，需要快速處理。STEMI急性期心律失常通常為基礎(chǔ)病變嚴(yán)重表現(xiàn)，如連續(xù)心肌缺血、泵衰竭或電解質(zhì)紊亂(如血鉀水平異常)、自主神經(jīng)功效紊亂、低氧血癥或酸堿平衡失調(diào)。對(duì)于這類(lèi)心律失常處理緊急程度，取決于血液動(dòng)力學(xué)情況。即使預(yù)防性使用利多卡因可降低室顫發(fā)生，但也可能引發(fā)心動(dòng)過(guò)緩解心臟停搏而使病死率增加。所以，使用再灌注治療時(shí)，應(yīng)防止預(yù)防性使用利多卡因。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第113頁(yè)

1．室性心律失常：(1)室性早搏：對(duì)無(wú)癥狀室性早搏，無(wú)需抗心律失常藥品治療。(2)室性逸搏心律：急性STEMI早期常見(jiàn)。除非心率過(guò)于遲緩普通不需要特殊處理。(3)室速和室顫：非連續(xù)性室速(連續(xù)時(shí)間<30s)和加速性室性自主心律，通常不需要預(yù)防性使用抗心律失常藥品。連續(xù)性和(或)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定室速(發(fā)生率<3％)需要抗心律失常藥品處理，必要時(shí)予電除顫治療。STEMI急性期發(fā)生室顫與院內(nèi)病死率增加相關(guān)，但與遠(yuǎn)期病死率無(wú)關(guān)。再灌注治療和B受體阻滯劑使用使發(fā)病48h內(nèi)室顫發(fā)生率降低。電解質(zhì)紊亂可觸發(fā)室顫，所以，糾正低血鉀和低血鎂很主要。STEMI早期出現(xiàn)與QT問(wèn)期延長(zhǎng)相關(guān)尖端扭轉(zhuǎn)性室速時(shí)，應(yīng)靜脈推注1—2g鎂劑(連續(xù)>5min)，尤其是發(fā)病前使用利尿劑、低鎂、低鉀患者(Ⅱa，C)。但鎂劑治療并不能降低病死率。所以不支持在STEMI患者中常規(guī)補(bǔ)充鎂劑。？？對(duì)于無(wú)心搏出量室速和室顫需要依據(jù)心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行處理。成功復(fù)蘇后，需要靜脈胺碘酮聯(lián)合B受體阻滯劑治療。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第114頁(yè)2．室上性心律失常：急性STEMI時(shí)，房顫發(fā)生率為10％--20％，老年人、嚴(yán)重左心室功效損害和心力衰竭時(shí)更常見(jiàn)。與無(wú)房顫者相比，房顫患者腦卒中和住院期病死率顯著增加。STEMI時(shí)房顫處理包含控制心室率和轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。多數(shù)患者對(duì)房顫耐受很好，無(wú)需特殊處理。部分患者房顫心室率快會(huì)加重心力衰竭，需要即刻處理。Ic類(lèi)抗心律失常藥品應(yīng)禁止使用。對(duì)于沒(méi)有抗凝治療患者，應(yīng)考慮開(kāi)始抗凝治療。

其它類(lèi)型室上性心動(dòng)過(guò)速少見(jiàn)，且通常自行終止。如無(wú)禁忌證，則可使用B受體阻滯劑。血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者可試用腺苷，但使用期間應(yīng)進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)。急性ST段抬高型心肌梗死診療和治療指南醫(yī)學(xué)知識(shí)專(zhuān)家講座第115頁(yè)3．竇性心動(dòng)過(guò)緩解AVB：(1)竇性心動(dòng)過(guò)緩：急性STEMI(尤其是下壁心肌梗死)發(fā)病1h內(nèi)常見(jiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩(9％--25％)，部分患者使用阿托品有效。(