呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的非抗生素策略第1頁/共35頁VAP定義氣管插管或氣管切開并行機(jī)械通氣48h后，停用機(jī)械通氣拔除氣管導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的新的感染性肺實質(zhì)炎癥。VAT:呼吸機(jī)相關(guān)氣管支氣管炎第2頁/共35頁早發(fā)性VAP晚發(fā)性VAP早發(fā)性VAP：<5d，插管時即定植于呼吸道內(nèi)的病原體如肺炎鏈球菌、甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等晚發(fā)性VAP：>5d，腸道革蘭陰性細(xì)菌如腸桿菌科、不動桿菌屬和假單胞菌屬第3頁/共35頁發(fā)病機(jī)制呼吸道防御機(jī)制受損口咽部含微生物分泌物誤吸胃十二指腸定植菌易位吸入含有細(xì)菌的微粒第4頁/共35頁醫(yī)務(wù)人員相關(guān)策略洗手公共器械的消毒患者及病原體攜帶者的隔離保護(hù)性隔離第5頁/共35頁人工氣道相關(guān)策略制定拔管計劃評估停機(jī)拔管的可能性適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，盡可能避免肌松，每日評估，每日喚醒（鎮(zhèn)靜假期）第6頁/共35頁人工氣道相關(guān)策略避免經(jīng)鼻氣管插管維持合適的氣囊壓力聲門下吸引第7頁/共35頁氣管插管方式經(jīng)口氣管插管VS經(jīng)鼻氣管插管避免意外拔管早期氣管切開VS晚期氣管切開第8頁/共35頁合適的氣囊壓力25—30cmH2O測壓表：最小漏氣技術(shù)、最小閉合技術(shù)第9頁/共35頁聲門下吸引口咽部分泌物積聚在氣管導(dǎo)管的氣囊上方形成“黏液湖”Valles等報道，引起VAP的病原菌有85.7％聲門下分泌物培養(yǎng)一致第10頁/共35頁聲門下吸引減低VAP發(fā)生率，延遲VAP的發(fā)生持續(xù)、間斷壓力小于150mmHg氣囊放氣或拔管前應(yīng)吸引和確認(rèn)氣囊上方分泌物已被清除第11頁/共35頁細(xì)菌生物被膜BF生物被膜指細(xì)菌粘附于固體或有機(jī)腔道表面，形成微細(xì)菌菌落，分泌多糖蛋白復(fù)合物將自身包裹其中形成的膜狀物。銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、大腸埃希菌吸痰、體位變動導(dǎo)致生物被膜移動、脫落，細(xì)菌釋放，第12頁/共35頁細(xì)菌生物被膜BF盡早拔管、換管抗定植材料導(dǎo)管：鍍銀、氯己定等大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類、乙酰半胱氨酸有抑制BF形成第13頁/共35頁熱濕交換器VS加溫濕化器封閉式吸痰VS開放式吸痰第14頁/共35頁患者體位相關(guān)策略----半臥位無禁忌癥，保持30°--45°半臥位半臥位的禁忌癥血流動力學(xué)不穩(wěn)定IABP腦灌注壓低頸椎或骨盆不穩(wěn)定使用動力翻身床第15頁/共35頁體位與誤吸的關(guān)系即使在正常人,平臥位時發(fā)生誤吸也是很常見的老年人平臥位的誤吸比例更高誤吸的內(nèi)容物口咽部分泌物胃食管返流物機(jī)械通氣患者保持半臥位,可以減少誤吸,減少胃食管返流AmJRespirCritCareMed,1995,152:1387TorresAT.AnnInterMed,1992,116:540第16頁/共35頁機(jī)械通氣病人在不同體位下的誤吸從機(jī)械通氣病人的胃,咽喉,下呼吸道檢出同一種細(xì)菌的比例半臥位病人32%平臥位病人68%>30°TorresA,Serra-BatllesJ,RosE,etal.Pulmonaryaspirationofgastriccontentsinpatientsreceivingmechanicalventilation:Theeffectofbodyposition.AnnInternMed1992;116:540-543第17頁/共35頁消化道相關(guān)策略合適的應(yīng)激性潰瘍的防治留置胃管避免胃腸脹氣選擇性消化道脫污染第18頁/共35頁合適的應(yīng)激性潰瘍的防治正常胃腔內(nèi)PH值小于2，PH值大于4時，胃內(nèi)細(xì)菌（主要是革蘭陰性桿菌）大量繁殖，PH值達(dá)到6時，胃液菌落增至107cfu/ml，第19頁/共35頁合適的應(yīng)激性潰瘍的防治硫糖鋁、PPI、H2受體阻滯劑應(yīng)激性潰瘍VS呼吸機(jī)相關(guān)肺炎----權(quán)衡利弊第20頁/共35頁留置胃管避免留置鼻胃管----縮小管徑----盡早拔除----PEG或PEJ第21頁/共35頁避免胃腸脹氣胃腸脹氣------反流誤吸

1檢查胃潴留

2限制抗膽堿藥物

3胃腸動力藥、微生態(tài)制劑第22頁/共35頁選擇性消化道脫污染SDDSDD是通過局部使用抗生素殺滅口咽部和胃腸道的條件致病性需氧微生物，避免其移行和易位妥布霉素、多粘菌素、二性霉素B耐藥？不建議常規(guī)實施第23頁/共35頁洗必泰口腔護(hù)理控制牙菌斑細(xì)菌生長降低VAP發(fā)生率、抗生素使用率、死亡率KoemanM，vanderVenAJ，HakE，etat．Oraldecontaminationwithehlorhexidinereducestheineidenoeofventilator-associatedpneumonia．AmJBespirCritCareMed。2006．173：1348—1355．第24頁/共35頁全身情況相關(guān)策略加強(qiáng)機(jī)體的免疫防御機(jī)能：免疫球蛋白、胸腺肽、干擾素等加強(qiáng)營養(yǎng)支持合理使用皮質(zhì)激素第25頁/共35頁強(qiáng)化血糖控制？Recommendation3:ACPrecommendsatargetbloodglucoselevelof7.8to11.1mmol/L(140to200mg/dL)ifinsulintherapyisusedinSICU/MICUpatients(Grade:weakrecommendation,moderate-qualityevidence).4.3--6.1mmol/L？6.3--8.3mmol/L？7.8--11.1mmol/L？第26頁/共35頁俯臥位通氣？PEEP？第27頁/共35頁總結(jié)洗手公共器械的消毒患者及病原體攜帶者的隔離保護(hù)性隔離第28頁/共35頁總結(jié)縮短機(jī)械通氣時間避免經(jīng)鼻氣管插管維持合適的氣囊壓力聲門下吸引半臥位第29頁/共35頁總結(jié)減少BF恰當(dāng)?shù)牧糁梦腹鼙苊馕改c脹氣洗必泰口腔護(hù)理第30頁/共35頁總結(jié)加強(qiáng)機(jī)體的免疫防御機(jī)能加強(qiáng)營養(yǎng)支持適當(dāng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛合理使用皮質(zhì)激素第31