重性精神疾病患者家庭隨訪治療第一頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日為順利推進(jìn)我市農(nóng)村基本公共衛(wèi)生防治項(xiàng)目，切實(shí)做好重性精神疾病患者管理服務(wù)工作，根據(jù)上級(jí)精神，特提出下列指導(dǎo)方案。第二頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日一、指導(dǎo)思想為深入推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，從我院實(shí)際情況出發(fā)，通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，對(duì)市民健康問題實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制主要慢性病，提高公共衛(wèi)生服務(wù)和突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置能力，使居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。第三頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日二、工作目標(biāo)對(duì)精神疾病患者進(jìn)行登記、家庭管理、隨訪和康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)明確診斷的精神疾病患者規(guī)范化管理。第四頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日三、服務(wù)對(duì)象轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的精神疾病患者。精神疾病是指以精神分裂癥為代表的，臨床表現(xiàn)有幻覺、妄想、嚴(yán)重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會(huì)生活能力嚴(yán)重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、雙相障礙、精神發(fā)育遲滯伴精神障礙、癲癇伴精神障礙等。第五頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日四、服務(wù)內(nèi)容（一）建立健康檔案在將精神疾病患者納入管理的時(shí)候，除需要由家屬提供來自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息外，還應(yīng)為患者進(jìn)行一次全面評(píng)估，為其建立居民健康檔案。除個(gè)人基本信息外，還包括患者監(jiān)護(hù)人姓名、監(jiān)護(hù)人電話、初次發(fā)病時(shí)間、既往主要癥狀、既往治療情況、最近診斷情況、最近一次治療效果、患病對(duì)家庭社會(huì)的影響、關(guān)鎖情況等。第六頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日（二）隨訪對(duì)于納入健康管理的患者，每年至少隨訪4次。隨訪的主要目的是提供精神衛(wèi)生、用藥和家庭護(hù)理等方面的信息，督導(dǎo)患者服藥，防止復(fù)發(fā)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)疾病復(fù)發(fā)或加重的征兆，給予相應(yīng)處置或轉(zhuǎn)診，并進(jìn)行緊急處理。具體內(nèi)容如下:第七頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日1.危重情況緊急處理：詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險(xiǎn)行為，以及急性藥物不良反應(yīng)和嚴(yán)重軀體疾病。若有，對(duì)癥處理后立即轉(zhuǎn)診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第八頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日2.分類干預(yù)：若無上述危重情況，則進(jìn)一步對(duì)患者原有的病情進(jìn)行評(píng)估。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會(huì)功能情況、服藥情況及各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等；并根據(jù)患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復(fù)，工作、社會(huì)功能是否恢復(fù)，以及患者是否存在藥物不良反應(yīng)或軀體疾病情況，對(duì)患者進(jìn)行以下分類干預(yù)：第九頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日（1）對(duì)病情穩(wěn)定（精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定）的患者：若無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級(jí)醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。第十頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日（2）對(duì)病情基本穩(wěn)定（精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，處于“病情不穩(wěn)定”和“病情穩(wěn)定”之間）的患者：若無其他異常，醫(yī)生可在現(xiàn)用藥物基礎(chǔ)上在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整劑量，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系。調(diào)整過一次劑量后，可連續(xù)觀察4～6周，若患者癥狀穩(wěn)定或雖然明顯但比上次已有好轉(zhuǎn)，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪;若仍無效果，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。若同時(shí)伴有軀體癥狀惡化或藥物不良反應(yīng)，要查找原因?qū)ΠY治療，2周時(shí)隨訪，觀察治療效果。若有必要，轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。第十一頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日（3）對(duì)病情不穩(wěn)定（精神癥狀明顯，自知力缺乏，社會(huì)功能較差，有影響社會(huì)或家庭的行為，有嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或軀體疾?。┑幕颊撸航ㄗh轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。

第十二頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日3.每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行有針對(duì)性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對(duì)家屬提供心理支持和幫助。第十三頁(yè)，共十四頁(yè)，2022年，8月28日五、服務(wù)要求（一）配備精神疾病管理的專兼職人員，開展相關(guān)健康管理工作。（二）及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的精神疾病患者建立健康檔案并按時(shí)更新。（三）