.z.附件1登革熱病例個案調(diào)查表一、基本情況1.患者：聯(lián)系：如患者年齡<14歲，則家長：聯(lián)系：2.性別：（1）男（2）女3.年齡：歲4.民族：1漢族，2壯族，3傣族，4其他少數(shù)民族5.職業(yè)：（1）幼托兒童（2）散居兒童（3）學(xué)生（4）教師（5）保育保姆（6）飲食從業(yè)人員（7）商業(yè)服務(wù)（8）醫(yī)務(wù)人員（9）工人（10）民工（11）農(nóng)民（12）牧民（13）漁（船）民（14）干部職員（15）離退人員（16）家務(wù)待業(yè)（17）其他6．工作單位：7．家庭住址：省（自治區(qū)/直轄市）市縣（市/區(qū)）____________________鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道）村（居委會）二、發(fā)病就診情況1.發(fā)病日期：年月日2.是否為重癥病例：（1）是（2）否3.就診情況就診日期就診醫(yī)院有無住院住院日期出院日期出院診斷備注4.轉(zhuǎn)歸：（1）痊愈（2）死亡（死亡日期：年月日）三、臨床表現(xiàn)及一般實驗室檢查1、起病急：（1）是，（2）否2、乏力：（1）有，（2）無3、發(fā)熱：（1）有，（2）無如有，則熱型為：（1）雙峰熱，（2）稽留熱，（3）馳熱，（4）其他最高溫度為：℃4、頭痛：（1）有，（2）無5、顏面潮紅：（1）有，（2）無6、眶后痛：（1）有，（2）無7、肌痛：（1）有，（2）無8、關(guān)節(jié)痛：（1）有，（2）無9、胸紅：（1）有，（2）無10、結(jié)膜出血：（1）有，（2）無11、鼻衄：（1）有，（2）無12、牙齦出血：（1）有，（2）無13、嘔血：（1）有，（2）無14、便血：（1）有，（2）無15、血尿：（1）有，（2）無16、嘔吐：（1）有，（2）無17、結(jié)膜充血：（1）有，（2）無18、眼瞼浮腫：（1）有，（2）無19、黃疸：（1）有，（2）無20、皮膚出血點(diǎn)：（1）有，（2）無如有，則出血點(diǎn)為：（1）散在，（2）條/線狀，（3）簇狀，（4）其他21、皮疹：（1）有，（2）無如有，則皮疹為：（1）斑丘疹，（2）麻疹樣皮疹條/線狀，（3）猩紅熱樣皮疹簇狀，（4）紅斑疹，（5）其他皮疹位置：（1）全身，（2）四肢，（3）軀干，（4）面部22、煩躁：（1）有，（2）無23、昏迷：（1）有，（2）無24、休克：（1）有，（2）無25、肝大：（1）有，（2）無26、脾大：（1）有，（2）無27、淋巴結(jié)腫大：（1）有，（2）無28、束臂試驗：（1）陽性，（2）陰性，（3）未開展，（4）不詳29、白細(xì)胞計數(shù)：（1）正常，（2）增多，（3）減少，（4）未開展30、中性粒細(xì)胞（%）：31、淋巴細(xì)胞（%）：32、血小板減少：（1）有，（2）無，（3）未開展33、紅細(xì)胞壓積：34、出血時間：（1）正常，（2）延長，（3）縮短，（4）未開展，（5）不詳35、凝血時間：（1）正常，（2）延長，（3）縮短，（4）未開展，（5）不詳36、腦脊液：（1）正常，（2）異常，（3）未開展37、尿常規(guī)：（1）正常，（2）異常，（3）未開展38、肝功能：（1）正常，（2）異常，（3）未開展四、血清學(xué)及病原學(xué)檢測結(jié)果項目是否檢測（未做請注明否）標(biāo)本采集時間檢測方法檢測結(jié)果（陰性/陽性）登革抗體IgGIgM登革病毒分離登革病毒核酸登革病毒抗原NS1病毒分型檢測：（1）DENV-1（2）DENV-2（3）DENV-3（4）DENV-4（5）未檢測五、發(fā)病前后活動情況（一）發(fā)病前外出史：1.發(fā)病前14天是否有外出（離開本市縣及出境旅游）史：（1）是（2）否如果否，跳至"（二）發(fā)病前后外出活動情況”如是，地點(diǎn)1：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境），日期：年月日至年月日地點(diǎn)2：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境），日期：年月日至年月日地點(diǎn)3：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境），日期：年月日至年月日返回時間(或入境時間)：____年____月____日2.外出期間是否明確有蚊蟲叮咬史：（1）是（2）否如是，則叮咬地點(diǎn)為：地點(diǎn)1：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境）地點(diǎn)2：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境）地點(diǎn)3：國/地區(qū)（適用境外）或省市（州）縣（區(qū)）（適用境）3.是否隨旅行團(tuán)出行？（1）是，同行團(tuán)隊名稱（或旅行社名稱）：，團(tuán)隊人數(shù)：人。（2）否（二）發(fā)病前后外出活動情況1.發(fā)病前1天至發(fā)病后5天是否在國（1）是（2）否如是，地點(diǎn)1：省市（州）縣日期：年月日至年月日地點(diǎn)2：省市（州）縣日期：年月日至年月日地點(diǎn)3：省市（州）縣日期：年月日至年月日備注：六、病例分類1.是否為暴發(fā)疫情指示病例：（1）是（2）否2.病例類別：（1）境外輸入病例輸入國家或地區(qū)：（2）境輸入病例輸入地區(qū)：省市（地區(qū)）縣（區(qū)）（3）本地病例3.病例診斷分類：（1）疑似病例（2）臨床診斷病例（3）實驗室診斷病例七、共同暴露者/接觸者健康狀況若有病例有共同暴露者或者病毒血癥期有密切接觸者，請對其開展健康狀況調(diào)查。（一）有無外出同行者出現(xiàn)過發(fā)熱等類似癥狀：（1）有，人出現(xiàn)發(fā)熱等類似癥狀，外出同行者一共人（2）無（3）不詳（二）有無家庭其他成員/接觸者出現(xiàn)過發(fā)熱等類似癥狀：（1）有，人出現(xiàn)發(fā)熱等類似癥狀，家中一共人（2）無（3）不詳（三）有無同事出現(xiàn)過發(fā)熱等類似癥狀：（1）有，人出現(xiàn)發(fā)熱等類似癥狀，所在部門同事一共人（2）無（3）不詳八、住所（病家）環(huán)境相關(guān)因素：（一）使用的防蚊設(shè)備（可多選）：（1）蚊帳（2）蚊香（3）紗門（4）滅蚊劑（5）其他：（二）積水容器類型（可多選）：（1）水生植物花瓶（2）花盆托（3）瓦盆（4）鐵罐（5）碗碟缸（6）樹洞（7）竹樁（8）假山（9）盆景（10）其他九、病例報告情況1、是否通過網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)進(jìn)行報告？（1）是（2）否如報告，該病例的傳染病報告卡ID為調(diào)查日期：______年___月___日調(diào)查者：-.z.附件2登革熱入戶調(diào)查登記表調(diào)查點(diǎn)名稱：調(diào)查人：聯(lián)系：調(diào)查日期：門牌號戶主戶居住人口數(shù)家庭成員姓名性別年齡職業(yè)是否出現(xiàn)以下癥狀發(fā)病日期最近14天外出情況是否接受采樣檢測采樣檢測結(jié)果是否納入病例管理備注發(fā)熱℃關(guān)節(jié)痛肌肉痛皮疹/出血點(diǎn)其他社區(qū)、村外縣外省國外填寫說明：1、癥狀：如有相應(yīng)癥狀，則填寫出現(xiàn)日期；2、外出史：如有外出，則填地址；3、如有聯(lián)系方式請?zhí)钤趥渥?。附?共同暴露者健康狀況一覽表指示病例傳染病報告卡ID調(diào)查日期調(diào)查人聯(lián)系與病例關(guān)系（共同出行者/家人/同事）最近是否出現(xiàn)以下癥狀發(fā)病日期*就診情況是否采樣最終診斷（是否為登革熱）備注發(fā)熱℃關(guān)節(jié)痛肌肉痛皮疹/出血點(diǎn)是否就診診斷結(jié)果*：若無明確診斷則填癥狀出現(xiàn)日期附表4伊蚊幼蟲監(jiān)測調(diào)查表調(diào)查時間：年月日調(diào)查地點(diǎn)：?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）市區(qū)（縣）鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）村（居委會）天氣情況：晴□陰□雨□氣溫：℃，最高℃，最低℃相對濕度：％街道或村的地理位置：經(jīng)度緯度編號地址、門牌調(diào)查地(室外/室)盆景、水生植物貯水池、缸、盆閑置容器（碗、瓶、缸、罐）明渠、假山水池竹頭、樹洞、石穴廢舊輪胎綠化帶垃圾、小積水其它水體積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)調(diào)查單位：調(diào)查者：審核人：.z.附件5伊蚊幼蟲監(jiān)測統(tǒng)計報表調(diào)查日期調(diào)查地點(diǎn)調(diào)查戶數(shù)白紋伊蚊陽性容器數(shù)埃及伊蚊陽性容器數(shù)合計陽性容器數(shù)盆景、水生植物貯水池、缸、盆閑置容器（碗、瓶、缸、罐）明渠、假山、水池竹頭、樹洞、石穴廢舊輪胎綠化帶小積水其它水體積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)積水?dāng)?shù)陽性數(shù)白紋伊蚊BI埃及伊蚊BI合計BI填