兒童房間隔缺損手術基本操作規(guī)范目錄兒童房間隔缺損手術基本操作規(guī)范 1（一）適應證 1（二）禁忌證 1（三）術前準備 1（四）麻醉、體外循環(huán)方法 2（五）手術方法。 2（六）手術結果 4（七）并發(fā)癥 4（八）術后處理及注意事項 4（一）適應證房間隔缺損診斷明確，輔助檢查提示右心容量負荷增加，肺血增多，或心導管檢查Qp／Qs>1．5的患者需要手術治療。血流動力學沒有明顯改變者，是否手術尚有爭議。（二）禁忌證臨床表現(xiàn)為發(fā)紺的艾森曼格綜合征者。（三）術前準備1.完成術前常規(guī)化驗檢查。血、尿常規(guī)，生化全套，凝血功能，感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）。2.所有患者應測量四肢血壓，除外可能合并的主動脈畸形，如主動脈弓中斷和主動脈縮窄。3.重度肺動脈高壓患者，術前給予間斷吸氧治療和應用血管擴張藥，有利于降低全肺阻力，為手術治療創(chuàng)造條件。4.有充血性心力衰竭者，首先考慮強心利尿治療以改善心臟功能。5.病情嚴重的嬰幼兒應當注意術前的營養(yǎng)支持治療。（四）麻醉、體外循環(huán)方法靜脈吸入復合麻醉。升主動脈，上、下腔靜脈插管建立體外循環(huán)。激活全血凝固時間(ACT)保持在400秒以上，使用抑肽酶者保持在750秒以上。（五）手術方法。1.體位及皮膚切口：多為仰臥位胸前正中切口下完成。為了美容的效果，可以選擇左側臥位右側胸部切口。2.心內直視閉合術：切開心包后，注意從心表面觀察：①如并存部分肺靜脈畸形引流，多為右上肺靜脈位置異常，一般位于房間溝前方；②如合并肺動脈瓣狹窄，則肺動脈主干有狹窄后擴張及肺動脈主干上有噴射性收縮期震顫；③如合并室間隔缺損，則右心室流出道有收縮期震顫，并注意是否合并左上腔靜脈畸形以及左心發(fā)育不良等。（1）中央型房間隔缺損閉合術：用心房拉鉤顯露心房腔，直視下進一步驗證病變是否與術前診斷符合，如確為邊緣組織較厚的小缺損，可直接縫合。4-0無創(chuàng)針線從缺損的足側開始往返連續(xù)縫合兩道。缺損邊緣第l道縫線要縫在結實的房間隔組織上。鄰近冠狀靜脈竇的邊緣時，注意勿損傷房室結。第2道縫線最好不要超出第l道縫線的范圍，以免房間隔組織縫得太多，張力過大，易出現(xiàn)組織撕裂，發(fā)生缺損再通。縫完最后一針時，請麻醉師用氣囊加壓持續(xù)膨肺，將左心內的血和氣體驅出后，縫線打結，將缺損完全閉合。如為巨大的中央型房間隔缺損，直接縫合缺損容易發(fā)生撕裂，應當用滌綸片或自體心包片修補缺損。補片不宜過大，先用4-0無創(chuàng)雙頭針線帶小墊片，將補片固定在缺損足側緣，打結后先用左側的針線，連續(xù)縫合法將補片與邊緣縫合。鄰近冠狀靜脈竇部分，縫針要盡量靠前緣或稍偏左側，以免誤傷傳導組織。然后用另一根針線連續(xù)縫合補片與缺損右緣。兩側縫線在缺損的頭側會合。打結時，請麻醉師持續(xù)加壓氣囊并膨肺，使左心內殘余氣體隨積血從最后的縫隙處溢出，再將缺損完全閉合。缺損閉合后，開始復溫并松開主動脈鉗，心臟復跳后，在并行循環(huán)輔助下按常規(guī)閉合右心房切口。（2）上腔型房間隔缺損閉合術：上腔型房缺位于房間隔高處靠近上腔靜脈入口處，常有異常連接的右上肺靜脈引流入右心房，少數(shù)還合并左上腔靜脈異位引流。因此，右心房切口常需延伸到心房與上腔靜脈交界處，才能充分顯露房內的畸形。為避免損傷竇房結，所以向上腔靜脈延長的切口應當盡量朝后方。暴露異位的肺靜脈是修復上腔型房間隔缺損的關鍵。用拉鉤顯露右心房切口，確認房間隔缺損與畸形肺靜脈的位置關系以及缺損的大小。用滌綸片或自體心包補片修復缺損。如缺損太小，必須將其擴大，以便為右肺靜脈入左心房建立一個足夠大的通道。根據(jù)異常肺靜脈距缺損的遠近，用適當大小的補片，將房間隔缺損及異常肺靜脈開口與右心房隔開。用4-0無創(chuàng)傷雙頭針線先從異常肺靜脈開口最高點向靜脈口上緣連續(xù)縫合，再用另一頭針線向靜脈開口的下緣縫合，將兩根縫線拉緊，補片被送入術野，再縫補片其余部分。如手術野比較寬敞，繼續(xù)連續(xù)縫合，即可完成心房內的修復手術。按常規(guī)排出左心內的殘存氣體后松開升主動脈阻斷鉗，即可復溫，在并行循環(huán)輔助下縫合右心房切口。但必須注意，如上腔靜脈入口變窄，則應用4-0或5-0無創(chuàng)傷縫針線將一塊等腰三角形補片的底邊縫在房腔靜脈交界處，以加寬上腔靜脈的入口，補片的兩邊與對應的心房切口相縫合，然后繼續(xù)縫合右心房切口的剩余部分。（3）下腔型房間隔缺損閉合術：房間隔深入下腔靜脈口內，必須將下腔靜脈插管盡力向足側牽拉才能顯露缺損的全貌。一般下腔型房間隔缺損都較大，且靠下腔靜脈口為左心房后壁而無確切的邊緣。在顯露好下腔型房間隔缺損的同時，要分辨是否存在特殊發(fā)育的下腔靜脈瓣，如誤將此瓣當作缺損的前緣予以縫合，將導致下腔靜脈血流入左心房，導致術后大量的右向左分流，使患者出現(xiàn)明顯的發(fā)紺。如做連續(xù)縫合法閉合下腔型房缺，則用4-0無創(chuàng)傷雙頭針線，在缺損下緣縫一半荷包線，包括缺損鄰近的右心房壁以及左心房后壁，抽緊縫線打結后，構成房缺的真正的下緣，再用保留的一根針線，按連續(xù)縫合方法，直接縫合缺損。下腔型房間隔缺損常用補片修復。補片不宜過大。準備2根帶小墊片的4-0的無創(chuàng)雙頭針線，在缺損下緣做兩個褥式縫線，并將針線穿過缺損足端邊緣的右心房壁以及附近的左心房后壁，于兩對縫線打結后，再從兩側將補片連續(xù)補在缺損上。按常規(guī)請麻醉師加壓膨肺，將左心房內氣體排出后，縫線打結，將缺損完全閉合。按常規(guī)閉合房間隔缺損后，開放升主動脈鉗，在并行循環(huán)輔助下縫合右心房切口。心房切口的縫針從足側開始向頭側縫第l道連續(xù)褥式縫合，同時將下腔靜脈插管移向頭側，第1道褥式縫線縫至下腔靜脈插管旁，然后用另一縫針，由切口足側向頭側單純連續(xù)縫合第2道縫線。（六）手術結果房間隔缺損修補術的手術效果非常滿意，在技術成熟的心臟中心，手術死亡率接近零。（七）并發(fā)癥1.殘余分流。2.室上性心律失常。3.遲發(fā)性心包積液。（八）術后處理及注意事項1.術后早期應用強心、利尿治療，并適當補鉀。