預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)企業(yè)試驗室

備案登記表機(jī)構(gòu)名稱:填報日期:廣西壯族自治區(qū)建設(shè)廳制

填表須知一、本表適用于預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)企業(yè)內(nèi)設(shè)試驗室備案登記。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計算機(jī)打印，要求字跡工整，不得涂改。三、本表第一至第六部分由申請備案人如實逐項填寫，如遇沒有的項目請?zhí)顚憽o〃。四、本表一律使用中文和阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。五、辦理備案手續(xù)時需要提供的材料：（一）所屬企業(yè)工商營業(yè)執(zhí)照原件及復(fù)印件；（二）檢測儀器、設(shè)備清單。屬于強(qiáng)制檢定的計量器具，提供計量檢定合格證原件和復(fù)印件；（三）技術(shù)人員的職稱證、身份證、社會保險合同的原件及復(fù)印件；（四）質(zhì)量管理手冊和附件。六、本表可在廣西建設(shè)網(wǎng)（）或廣西工程質(zhì)量安全監(jiān)督信息網(wǎng)（）下載，如需加頁，應(yīng)用A4型紙。七、本表一式四份，自治區(qū)建設(shè)廳、自治區(qū)建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督總站、當(dāng)?shù)亟ㄔO(shè)行政主管部門、申請備案人各存一份。一、企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號碼）鄭重聲明，本企業(yè)試驗室填報的《預(yù)拌商品混凝土生產(chǎn)企業(yè)試驗室備案登記表》及附件材料的全部內(nèi)容真實，無隱瞞、無虛假內(nèi)容，否則，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)行政主管部門及有關(guān)部門依法給予的處罰。

二、企業(yè)及試驗室基本情況企業(yè)名稱設(shè)立時間企業(yè)地址企聯(lián)系電話郵政編碼傳真電子郵箱工商營業(yè)執(zhí)照注冊號發(fā)證機(jī)關(guān)業(yè)注冊資金經(jīng)濟(jì)性質(zhì)法定代表人職務(wù)職稱企業(yè)技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱試驗室負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱試試驗室技術(shù)負(fù)責(zé)人職務(wù)職稱在編人員總數(shù)專業(yè)技術(shù)人員數(shù)驗中級職稱人數(shù)高級職稱人數(shù)儀器設(shè)備儀器設(shè)備固定室總臺（套）數(shù)資產(chǎn)原值（萬兀）工作面積（m2）房屋建筑面積（m2:備案登砂常規(guī)檢驗 □記業(yè)務(wù)內(nèi)容石常規(guī)檢驗 □混凝土強(qiáng)度檢驗、配合比試驗 □砂漿強(qiáng)度檢驗、配合比試驗 □水泥物理力學(xué)性能檢驗□混凝土摻加劑檢驗 □注：在所申請備案的檢測業(yè)務(wù)內(nèi)容的七”內(nèi)打“““。三、試驗室負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月像片職務(wù)職稱學(xué)歷何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)檢測工作年限辦公電話移動電話:簡歷由何年何月至何年何月在何單位、從事何工作、任何職、受過何種獎勵或處分6

本人簽字： 年月日四、試驗室技術(shù)負(fù)責(zé)人基本情況姓名性別出生年月職務(wù)職稱學(xué)歷像何時/何校/何專業(yè)畢業(yè)片檢測工作管理年限辦