外科學教學資料門靜脈高壓癥第1頁/共50頁

門靜脈高壓癥

Portalhypertension門靜脈高壓癥第2頁/共50頁教學內(nèi)容★Anatomyofportalveinsystem★Etiology,Pathophysiology★Clinicalpresentation,diagnosisanddifferentialdiagnosis★Treatment門靜脈高壓癥第3頁/共50頁概

念

Portalhypertensionisapathologicstatethattheliverorassociatedstructuresobstructportalbloodflowandresultintheportalveinsystemhypertension門靜脈高壓癥第4頁/共50頁presentsassplenomegalyandhypersplenism,hematemesisandmelenafromesophagealandgastricvaricesrupture,andascites.第5頁/共50頁第6頁/共50頁概

念門脈壓正常值

1.27～2.35kPa(13～24cmH2O)

平均1.76kPa(18cmH2O)門脈高壓

＞25cmH2O30～50cmH2O門靜脈高壓癥第7頁/共50頁門靜脈解剖門靜脈高壓癥第8頁/共50頁門靜脈解剖Theportalveinsystemisbetweentwocapillarynetworks

Novalvesinportalveinsystemandthebloodflowcanbe

reversedFourramuscommunicansbetweenportalandsystemiccirculations

門靜脈高壓癥第9頁/共50頁門靜脈解剖門靜脈高壓癥esophagealandgastricveinsretroperitonealvenousplexusanteriorabdominalwallveinsinferiorrectal-analveins第10頁/共50頁門靜脈高壓癥產(chǎn)生原因血流阻力增加動靜脈交通支開放,門靜脈血流量增多門靜脈高壓癥靜脈血栓形成血吸蟲病肝炎后肝硬化布-加綜合征第11頁/共50頁門靜脈高壓癥產(chǎn)生原因門靜脈高壓癥第12頁/共50頁門靜脈高壓癥分型pre-hepaticintra-hepaticpre-sinusoidalSinusoidalpost-sinusoidalpost-hepatic門靜脈高壓癥第13頁/共50頁門靜脈高壓癥病理生理門靜脈高壓癥

congestive

splenomegaly

充血性脾腫大

ramuscommunicansdilatation

交通支擴張

ascites

腹水第14頁/共50頁門靜脈高壓癥病理改變臨床表現(xiàn)脾腫大門靜脈血流受阻---充血性脾腫大，脾內(nèi)纖維組織增生程度不一，大者達盆腔脾功能亢進脾竇擴張，脾內(nèi)纖維組織增生，單核-吞噬細胞增生和吞噬紅細胞現(xiàn)象外周血細胞減少。白細胞計數(shù)＜3×109／L，血小板計數(shù)減少至70～80×109／L門靜脈高壓癥第15頁/共50頁門靜脈高壓癥脾腫大門靜脈高壓癥第16頁/共50頁門靜脈高壓癥

病理改變臨床表現(xiàn)交通支擴張食管下段、胃底形成曲張靜脈，破裂。立刻發(fā)生急性大出血，嘔吐鮮紅色血液，一次出血量常達500～1000ml，不易自止，柏油樣便，黑便直腸上、下靜脈叢擴張繼發(fā)性痔臍旁靜脈與腹上、下深靜脈交通支擴張前腹壁靜脈曲張腹膜后小靜脈擴張、充血門靜脈高壓癥第17頁/共50頁門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥前腹壁交通支第18頁/共50頁門靜脈高壓癥門靜脈高壓癥前腹壁交通支胃底、食管下段交通支第19頁/共50頁門靜脈高壓癥食管下段、胃底形成曲張靜脈，破裂門靜脈高壓癥第20頁/共50頁門靜脈高壓癥前腹壁靜脈曲張門靜脈高壓癥第21頁/共50頁門靜脈高壓癥病理改變臨床表現(xiàn)

腹水

壓力高；肝功能減退，白蛋白合成障礙；膠體滲透壓下降及淋巴液生成增加；醛固酮的作用，鈉水潴留蛙腹，移動性濁音門靜脈高壓癥第22頁/共50頁門靜脈高壓癥腹水門靜脈高壓癥第23頁/共50頁門靜脈高壓癥病理改變臨床表現(xiàn)門靜脈高壓性胃病胃壁淤血、水腫；胃黏膜下層動-靜脈交通支廣泛開放，胃黏膜微循環(huán)發(fā)生障礙，黏膜防御屏障破壞黏膜和黏膜下層細血管、毛細血管擴張、扭曲；黏膜紅斑征；上消化道出血肝性腦病門體血流短路或手術分流或肝實質(zhì)細胞功能嚴重受損---有毒物質(zhì)直接進入體循環(huán)精神神經(jīng)綜合征：昏迷門靜脈高壓癥第24頁/共50頁門靜脈高壓性胃病門靜脈高壓癥第25頁/共50頁門脈高壓癥診斷病史肝炎和血吸蟲等臨床表現(xiàn)

脾大、脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水等輔助檢驗血象、肝功能檢查、術中直接測壓、影像學檢查（腹部超聲、食管吞鋇x線、腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影、計算機體層成像）、內(nèi)鏡門靜脈高壓癥第26頁/共50頁門脈高壓癥診斷腹部超聲門靜脈高壓癥第27頁/共50頁門脈高壓癥診斷食管吞鋇x線門靜脈高壓癥第28頁/共50頁門脈高壓癥診斷腹腔動脈造影的靜脈相或直接肝靜脈造影門靜脈高壓癥第29頁/共50頁門脈高壓癥診斷計算機體層成像門靜脈高壓癥第30頁/共50頁內(nèi)鏡門脈高壓癥診斷門靜脈高壓癥第31頁/共50頁肝功能儲備評價Child-Pugh分級項目異常程度得分123血清膽紅素(mmol／L)＜34.234.2～51.3＞51.3血漿清蛋白(g／L)＞3528～35＜28凝血酶原延長時間(s)1～34～6＞6(凝血酶原比率%)(30)(30～50)(＜30)腹水無少量，易控制中等量，難控制肝性腦病無輕度中度以上總分5～6分者肝功能良好(A級)，7～9分者中等(B級)，10分以上肝功能差(C級)。門靜脈高壓癥第32頁/共50頁鑒別上消化道大出血

胃十二腸潰瘍出血應激性潰瘍出血

胃癌出血膽道出血門靜脈高壓癥第33頁/共50頁門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血嚴重脾腫大，合并明顯的脾功能亢進肝硬化引起的頑固性腹水門靜脈高壓癥第34頁/共50頁

門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術治療

適應癥①黃疸、大量腹水、嚴重肝功能損害（Child-PughC級）②手術治療前準備門靜脈高壓癥第35頁/共50頁門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血非手術治療

方法與步驟建立有效靜脈通道，擴容，監(jiān)測生命征藥物治療內(nèi)鏡治療三腔管壓迫止血經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）門靜脈高壓癥第36頁/共50頁門脈高壓癥治療內(nèi)鏡治療門靜脈高壓癥第37頁/共50頁門脈高壓癥治療三腔二囊管壓迫止血門靜脈高壓癥第38頁/共50頁門脈高壓癥治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術（TIPS）門靜脈高壓癥第39頁/共50頁門脈高壓癥治療經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術門靜脈高壓癥第40頁/共50頁門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血手術治療

適應癥①沒有黃疸、沒有明顯腹水、肝功能Child-PughA、B級②預防性手術③急診手術門靜脈高壓癥第41頁/共50頁門脈高壓癥治療食管胃底曲張靜脈破裂出血手術治療

手術術式門體分流術與斷流手術門靜脈高壓癥第42頁/共50頁門脈高壓癥治療門體分流術非選擇性分流與選擇性分流術優(yōu)點(1)降壓效果明顯

(2)利于控制腹水缺點(1)肝性腦病

(2)血管吻合口并發(fā)癥

(3)手術難度較大門靜脈高壓癥第43頁/共50頁門脈高壓癥治療門靜脈高壓癥第44頁/共50頁限制性門腔靜脈分流術門脈高壓癥治療門靜脈高壓癥第45頁/共50頁門脈高壓癥治療門靜脈高壓癥第46頁/共50頁門脈高壓癥治療斷流手術

優(yōu)點①即刻止血效果好②保證了肝門靜脈血流量③手術創(chuàng)傷較?、苁中g操作簡單

缺點①門脈降壓效果不確切②復發(fā)出血率高門靜脈高壓癥第47頁/共50頁門脈高壓癥治療門靜脈高壓癥第48頁/共50頁門脈高壓癥治療嚴重脾腫大，合并明顯的脾